病歷書寫考核結(jié)果反饋單

醫(yī)務科病歷考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份綜合內(nèi)科該科本季度存在以下問題：病案首頁存在漏項、填寫不詳細，如家庭住址藥物過敏欄填寫錯誤大病歷中現(xiàn)病史描述不詳細病程記錄過于簡單，無化驗單分析報告單陽性結(jié)果未標識以上問題需各級醫(yī)師加強對病歷書寫規(guī)范的學習，避免此類問題再次出現(xiàn)，本季度入院記錄完成時間較好，無遲記現(xiàn)象。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月21日反饋時間:2021年3月22日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份普外科該科本季度存在以下問題：病案首頁填寫不全面，有忘填、漏填現(xiàn)象大病歷主訴字數(shù)超過20個字，有3本病歷現(xiàn)病史描述病史過于簡單病程記錄、查房記錄不詳細、化驗未分析字跡潦草手術(shù)記錄術(shù)者未簽名化驗結(jié)果、陽性未標識以上問題需科室組織安排對病歷書寫規(guī)范方面進行學習，認真書寫，字跡清晰，加強病歷質(zhì)量、質(zhì)控醫(yī)師嚴格審閱科室病歷?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月21日反饋時間:2021年3月22日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份骨外科本季度該科存在以下問題：個別病歷住院病案首頁、藥物過敏欄空白個別病歷入院記錄描述不夠詳細首次病程記錄中鑒別診斷病程記錄過于簡單，三級醫(yī)師查房不完全詳細手術(shù)記錄中偶爾存在錯別字現(xiàn)象病歷質(zhì)量詳定扣分有誤，缺乏認真以上問題需要質(zhì)控醫(yī)師嚴格、認真、細心審閱病歷，對及時發(fā)現(xiàn)問題，及時改正，在業(yè)余時間盡量組織安排學習，病歷書寫有關規(guī)范及要求，提高病歷書寫質(zhì)量。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月21日反饋時間:2021年3月22日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份：腦外科該科本季度存在以下問題：住院病案首頁、各級病歷未填寫過敏藥物名稱（紅筆）主治醫(yī)師（病案首頁）存在漏簽現(xiàn)象，有5份病歷入院記錄、一般項目填寫不詳細，如家庭住址病程記錄中存在錯別字現(xiàn)象死亡討論記錄書寫不夠詳細，有3份病歷化驗結(jié)果陽性結(jié)果未標識病歷質(zhì)量評定、質(zhì)控醫(yī)師未評分以上問題需各級醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師對“黑龍江省病歷書寫規(guī)范”加強學習，病程記錄要詳細，認真書寫，更正錯別字現(xiàn)象，化驗單結(jié)果中陽性結(jié)果要做標記，在病程記錄中加以分析?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月24日反饋時間:2021年3月25日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份婦科該科本季度病歷出現(xiàn)以下問題：病個別病歷門診初步診斷未填寫個別病歷現(xiàn)病史描述不詳細個別病歷主訴超過20個字程記錄中無化驗結(jié)果分析新生兒記錄不詳細出院小結(jié)住院天數(shù)與首頁天數(shù)不一致個別病歷階段小結(jié)記錄不詳細，不能反映出住院期間的病情變化與治療計劃。以上問題需要該科室加強病歷書寫規(guī)范，認真書寫，做到及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，提高病歷書寫質(zhì)量?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月24日反饋時間:2021年3月25日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份兒科該科本季度病歷存在以下問題：病案首頁填寫不全，個別病歷如：身份證號碼未填寫、號、填寫不詳個別病歷、入院記錄、主訴描述不能導出第一診斷現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清小兒出生地史、接種史描述不詳細個別病歷生命體征未描述患兒體重病案小結(jié)中個別無化驗記錄個別病歷病程記錄描述病情過于簡單，字跡潦草以上問題，希望該科室注意，病歷書寫常出現(xiàn)問題之處，加強病歷書寫規(guī)范，避免下季度出現(xiàn)本季度同類錯誤?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月24日反饋時間:2021年3月25日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份心內(nèi)科該科室本季度病歷書寫存在以下問題：病案首頁、病人信息登記不詳細，如：身份證號、家庭住址、聯(lián)系方式個別病歷主訴超過20個字病歷書寫字跡潦草，需加強改正個別病歷、死亡討論不詳細病歷記錄（個別）無化驗結(jié)果分析出院小結(jié)天數(shù)與病歷首頁不符合出院時病情描述不詳細病歷質(zhì)量評定未評（個別）以上問題希望該科室質(zhì)控醫(yī)師加強對病歷質(zhì)量管理，認真分析本次出現(xiàn)問題的原因，杜絕下季度再出現(xiàn)本季度出現(xiàn)的問題。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月31日反饋時間:2021年4月1日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份神經(jīng)內(nèi)科該科室本季度病歷書寫存在以下問題：個別病歷住院首頁、藥物過敏欄、過敏具體藥物未填寫現(xiàn)病史描述不詳細，不能放映出病情發(fā)展變化及治療經(jīng)過個別病歷?？茩z查、缺少重點檢查病程記錄三級醫(yī)師查房記錄不詳細，個別無病情分析輔助檢查粘貼處化驗結(jié)果陽性未標識出院記錄、出院時情況描述不詳細（個別病歷）以上存在的問題希望該科各級醫(yī)師規(guī)范化病歷書寫，改正以上錯誤，避免此類問題再次出現(xiàn)?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月31日反饋時間:2021年4月1日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份傳染科該科室本季度病歷書寫常見以下問題：住院病案首頁信息填寫不全個別大病歷主訴描述不清，不能導出第一診斷住院病案首程鑒別診斷不詳細，要有與初步診斷相關的疾病鑒別個別病歷病程記錄過于簡單，科主任查房要有病情分析、治療計劃不應寫“繼續(xù)目前治療”、“同意目前治療”字樣化驗單粘貼處不整齊，具體特殊陽性體征未特殊標識以上常見問題希望該科室及時更正，杜絕此類錯誤再次發(fā)生，科室應組織各級醫(yī)師進行規(guī)范化培訓，對病歷書寫的要求熟練掌握?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月31日反饋時間:2021年4月4日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份急診科該科本季度病歷書寫常見以下問題：個別病歷住院病案首頁存在漏填、地址不詳、聯(lián)系方式號碼錯誤出院小結(jié)、住院天數(shù)與實際天數(shù)不符，出院記錄、出院病情與治療經(jīng)過過于簡單大病歷主訴個別病簡潔，不詳細，抓不住重點，不宜導出第一診斷個別首次病程有無必要的鑒別診斷，輔助檢查記錄不全個別病歷不按要求書寫穿刺記錄化驗結(jié)果陽性無特殊標識（個別病歷）病歷質(zhì)量評定、評分個別有誤對于本季度科室考核，建議該科室質(zhì)控醫(yī)師嚴格督察病歷，對及時發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，杜絕此類錯誤再次出現(xiàn)?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月31日反饋時間:2021年4月4日醫(yī)務科病歷考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份綜合內(nèi)科該科本季度存在一下問題:病案首頁存在漏項、填寫不詳細，如家庭住址藥物過敏欄填寫錯誤3、大病歷中現(xiàn)病史描述不詳細4、病程記錄過于簡單，無化驗單分析5、報告單陽性結(jié)果未標識6、個別病歷質(zhì)量評定科室質(zhì)控醫(yī)師未評定綜合評價后，該科室本季度病歷書寫較上季度有改進，但仍需繼續(xù)加強病歷書寫規(guī)范化培訓.科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年6月27日反饋時間:2021年6月28日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份普外科該科本季度存在一下問題：1、病案首頁填寫不全面，有忘填、漏填現(xiàn)象2、大病歷主訴字數(shù)超過21個字，有3本病歷3、現(xiàn)病史描述病史過于簡單4、病程記錄、查房記錄不詳細、化驗未分析5、手術(shù)記錄術(shù)者未簽名6、化驗結(jié)果、陽性未標識7、病歷質(zhì)控醫(yī)師未評分、簽字該科室本季度病歷書寫較上季度有改進，但新問題既然出現(xiàn)，請該科質(zhì)控醫(yī)師要嚴格要求住院醫(yī)師書寫病歷，定期舉行關于書寫病歷方面的學習講座?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年6月28日反饋時間:2021年6月29日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份：腦外科該科本季度存在以下問題：1、住院病案首頁、各級病歷未填寫過敏藥物名稱（紅筆）2、主治醫(yī)師（病案首頁）存在漏簽現(xiàn)象，有5份病歷3、入院記錄、一般項目填寫不詳細，如家庭住址4、病程記錄中存在錯別字現(xiàn)象5、死亡討論記錄書寫不夠詳細，有3份病歷6、化驗結(jié)果陽性結(jié)果未標識7、病歷質(zhì)量評定、質(zhì)控醫(yī)師未評分該科室本季度病歷書寫較上季度有改進，但新問題既然出現(xiàn)，認真書寫，更正錯別字現(xiàn)象，化驗單結(jié)果中陽性結(jié)果要做標記，在病程記錄中加以分析?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年6月28日反饋時間:2021年6月29日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份骨外科本季度該科存在以下問題：個別病歷住院病案首頁、身份證號碼空白，科主任無簽字。入院記錄患者婚姻狀況與病案首頁不符。首頁病程記錄書寫時間早于患者入院時間。病程記錄生命體征描述不詳細，四大生命體征個別病歷卻只描述了體溫和血壓，缺了脈搏和呼吸。輸血前檢查不合，個別病歷缺少檢查。6、個別病歷入院記錄描述不夠詳細該科本季度病歷書寫情況有待進一步完善，需改正以往發(fā)生的問題，但新問題仍存在，希望該科業(yè)余時間組織學習黑龍江省病歷書寫規(guī)范，質(zhì)控醫(yī)師抓好病歷質(zhì)量?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年6月29日反饋時間:2021年6月30日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份兒科該科本季度病歷存在以下問題：1、病案首頁填寫不全，個別病歷如：身份證號碼未填寫、號、填寫不詳2、個別病歷、入院記錄、主訴描述不能導出第一診斷3、現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清4、小兒出生地史、接種史描述不詳細5、個別病歷生命體征未描述患兒體重6、病案小結(jié)中個別無化驗記錄7、病歷質(zhì)量評定未評分該科本季度病歷書寫情況有待進一步完善，需改正以往發(fā)生的問題，但新問題仍存在，希望該科業(yè)余時間組織學習黑龍江省病歷書寫規(guī)范，質(zhì)控醫(yī)師抓好病歷質(zhì)量?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年6月29日反饋時間:2021年6月30日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份婦科本季度該科存在以下問題：1、首頁出現(xiàn)漏項、忘填現(xiàn)象，身份證號碼空項，主治醫(yī)師未簽字2、現(xiàn)病史描述不詳細，如病人患病以來是否就診，用過哪些藥物，做過哪些檢查、效果如何3、病程記錄中，三級醫(yī)師查房過于簡單，主任醫(yī)師查房無初步診斷及診斷依據(jù)4、出院小結(jié)住院天數(shù)與首頁天數(shù)不一致5、個別病歷階段小結(jié)記錄不詳細，不能反映出住院期間的病情變化與治療計劃該科室本季度病歷書寫仍有問題存在，上季度問題基本改正，希望該科室質(zhì)控醫(yī)師抓好病歷書寫質(zhì)量，各級醫(yī)師加強對病歷書寫的規(guī)范.科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年6月30日反饋時間:2021年6月31日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份神經(jīng)內(nèi)科該科室本季度病歷書寫存在以下問題：1、個別病歷住院首頁、藥物過敏欄、過敏具體藥物未填寫2、現(xiàn)病史描述不詳細，不能放映出病情發(fā)展變化及治療經(jīng)過3、個別病歷?？茩z查、缺少重點檢查4、病程記錄三級醫(yī)師查房記錄不詳細，個別無病情分析5、輔助檢查粘貼處化驗結(jié)果陽性未標識6、出院記錄、出院時情況描述不詳細（個別病歷）就本季度病歷書寫常見問題而言，請該科住院醫(yī)師認真填寫病案首頁各項內(nèi)容，按照黑龍江省病歷書寫規(guī)范，質(zhì)控醫(yī)師抓好病歷質(zhì)量。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年6月30日反饋時間:2021年6月31日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份傳染科該科室本季度病歷書寫常見以下問題：1、住院病案首頁信息填寫不全2、個別病歷現(xiàn)病史描述不詳細，如患者發(fā)病以來是否就診、是否經(jīng)過治療、治療效果如何3、住院病案首程鑒別診斷不詳細，要有與初步診斷相關的疾病鑒別4、個別病歷病程記錄過于簡單，科主任查房要有病情分析、治療計劃不應寫“繼續(xù)目前治療”、“同意目前治療”字樣5、化驗單粘貼處不整齊，具體特殊陽性體征未特殊標識該科室本季度病歷總體好于上個季度，就本季度病歷常見小問題仍存在，請該科住院醫(yī)師認真嚴格要求自己，規(guī)范化書寫病歷，質(zhì)控醫(yī)師定期組織學習“黑龍江省病歷書寫規(guī)范”，抓好病歷書寫質(zhì)量?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年7月1日反饋時間:2021年7月4日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份心內(nèi)科該科室本季度病歷書寫存在以下問題：1、病案首頁、病人信息登記不詳細，如：身份證號、家庭住址、聯(lián)系方式2、個別病歷主訴超過21個字3、病歷書寫字跡潦草，需加強改正4、個別病歷、死亡討論不詳細5、病歷記錄（個別）無化驗結(jié)果分析6、化驗單有丟失現(xiàn)象，與臨時醫(yī)囑對不上本季度病歷書寫完成情況好于上季度，舊問題及時改正，新問題出現(xiàn)，請該科住院醫(yī)師認真嚴格要求自己，規(guī)范化書寫病歷，質(zhì)控醫(yī)師定期組織學習“黑龍江省病歷書寫規(guī)范”，抓好病歷書寫質(zhì)量?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年7月1日反饋時間:2021年7月4日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份急診科該科本季度病歷書寫常見以下問題：1、個別病歷住院病案首頁存在漏填、地址不詳、聯(lián)系方式號碼錯誤2、出院小結(jié)、住院天數(shù)與實際天數(shù)不符，出院記錄、出院病情與治療經(jīng)過過于簡單3、大病歷主訴個別病簡潔，不詳細，抓不住重點，不宜導出第一診斷4、個別首次病程有無必要的鑒別診斷，輔助檢查記錄不全5、溝通記錄無委托人簽字，只有受委托人簽字本季度病歷書寫完成較好，及時查出，及時修改，無丙、乙級病歷，希望該科下季度對病歷書寫常見問題之處，加強認知，杜絕此類問題再次出現(xiàn)。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年7月4日反饋時間:2021年7月5日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年7-9月份普外科該科本季度存在一下問題：1、病案首頁填寫不全面，有忘填、漏填現(xiàn)象（基本是身份證號）2、現(xiàn)病史中有錯別字，生命體征前后不一致3、手術(shù)記錄個別無手術(shù)具體時間4、住院超過30天，無階段小結(jié)5、出院記錄天數(shù)與患者實際住院天數(shù)不一致6、病程記錄中主治醫(yī)師查房無確定診斷、無病情分析，住院醫(yī)師查房記錄內(nèi)容過于簡單7、化驗單陽性結(jié)果病程中無分析通過醫(yī)務科考核，本季度遲報病歷較多，終末病歷完成較好，但個別病歷仍有小問題出現(xiàn)，該科室住院醫(yī)師認真書寫，杜絕此類小問題繼續(xù)出現(xiàn)?？剖邑撠熑耍赫貣|市第一醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年10月4日反饋時間:2021年10月5日醫(yī)務科病歷考核結(jié)果反饋單2021年7-9月份綜合內(nèi)科該科本季度存在一下問題：1、病案首頁存在漏項、填寫不詳細，如家庭住址2、主訴字數(shù)超過20個字，現(xiàn)病史描述不清，個別有錯別字3、病程記錄過于簡單，無化驗單分析4、個別危重患者搶救記錄不詳細5、報告單陽性結(jié)果未標識，病程記錄中無分析綜合以上幾點問題，病歷總體完成好于上月，遲報病歷較少，返還病歷及時完成，無乙、丙級病歷。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年10月4日反饋時間:2021年10月5日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年7-9月份：腦外科該科本季度存在以下問題：1、住院病案首頁、各級病歷未填寫過敏藥物名稱（紅筆）2、主訴中字數(shù)超過21個字，現(xiàn)病史中存在錯別字3、病程記錄中，上級醫(yī)師查房缺項，個別無確定診斷、診斷依據(jù)及病情分析，住院醫(yī)師日常查房記錄過于簡單4、入院記錄中生命體征前后不一致5、重癥患者缺少溝通記錄6、住院超過30天，無階段小結(jié)7、輸血病歷、輸血檢查不齊全，輸血后無復查血常規(guī)該科本季度病歷書寫問題較多，分析以上常見問題，考慮住院醫(yī)生對病歷書寫缺乏認真、細心的工作態(tài)度，質(zhì)控醫(yī)師沒有做好監(jiān)管、審查工作而致，希望該科下季度對以上問題及時改正。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年10月4日反饋時間:2021年10月5日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年7-9月份骨外科本季度該科存在以下問題：1、病歷首頁過敏藥物與入院記錄中不相符，個別病歷中患者有藥物過敏史，但首頁中空項、過敏藥物未填寫2、個別病歷主訴字數(shù)超過21個字3、現(xiàn)病史描述過于簡單，不能反應出患病以來發(fā)展經(jīng)過4、鑒別診斷與患者所診斷疾病不相關5、病歷質(zhì)量未評定該科本季度病歷書寫好于上季度，但有些問題并未引起各級醫(yī)師注意，請科室質(zhì)控醫(yī)師加強對病歷書寫的管理。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年10月5日反饋時間:2021年10月6日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年7-9月份婦科本季度該科存在以下問題：1、病歷首頁過敏藥物與入院記錄中不相符，個別病歷中患者有藥物過敏史，但首頁中空項、過敏藥物未填寫2、個別病歷主訴字數(shù)超過20個字3、化驗單陽性結(jié)果，病程記錄中無具體分析4、病程記錄中日常查房過于簡單5、病歷質(zhì)量未評定，質(zhì)控醫(yī)師未簽字該科室本季度病歷書寫完成相對較好，遲報病歷較少，返還病歷及時完成，無乙、丙及病歷，好于上季度，但有些問題仍存在，請住院醫(yī)師認真書寫，杜絕此類問題再次出現(xiàn)。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年10月6日反饋時間:2021年10月7日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年7-9月份心內(nèi)科本季度該科存在以下問題：出院小結(jié)，住院天數(shù)與首頁住院天數(shù)不符現(xiàn)病史描述過于簡單，不能反應出病情發(fā)展過程首頁病程記錄鑒別診斷不明確與患者診斷不相關個別病歷會診記錄無具體會診時間化驗單陽性結(jié)果病程記錄無分析評：該科室本季度終末病歷書寫完成情況較好，無遲報病歷。返還病歷完成及時，望下季度繼續(xù)努力。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年10月6日反饋時間:2021年10月7日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年7-9月份兒科本季度該科存在以下問題：病案首頁病人信息登錄不詳細，如身份證號，家庭住址，聯(lián)系方式個別病歷主訴超過20個字病歷書寫字跡潦草病程記錄個別無化驗結(jié)果分析出院小結(jié)住院天珠與實際住院天數(shù)不符出院時病情描述不詳細評：該科室本季度病歷書寫較好于上季度，但新問題仍出現(xiàn)，請該科各級醫(yī)師認真、字跡清晰書寫病歷，質(zhì)控醫(yī)師規(guī)范化病歷書寫，抓好病歷書寫質(zhì)量。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年10月6日反饋時間:2021年10月7日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年7-9月份急診科本季度該科存在以下問題：個別病歷首頁身份證號未填寫，婚姻史有填寫未知的主訴字數(shù)個別病歷超過20個字入院記錄中生命體征前后不一致個別危重患者搶救記錄不詳細化驗單陽性結(jié)果，病程記錄中無分析評：以上問題，望該科室加強病歷書寫規(guī)范，做到及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，提高病歷書寫質(zhì)量。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年10月6日反饋時間:2021年10月10日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年7-9月份傳染科本季度該科存在以下問題：病案首頁空項，（基本是身份證號）現(xiàn)病史中有錯別字，入院病歷中生命體征記錄前后不一致住院天數(shù)超過30天，無階段小結(jié)出院記錄住院天數(shù)與實際住院天數(shù)不符病歷質(zhì)量無評分評：該科室本季度病歷書寫完成較好，無遲報病歷，返還病歷完成及時，無乙、丙級病歷，望下季度繼續(xù)努力。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年10月6日反饋時間:2021年10月10日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年7-9月份神經(jīng)內(nèi)科本季度該科存在以下問題：首頁出現(xiàn)漏項，患者身份記錄未填寫現(xiàn)病史描述不詳細，不能反應該病的發(fā)展經(jīng)過首次病程鑒別診斷過于簡單化驗單陽性結(jié)果，病程記錄無分析個別危重患者搶救記錄不詳細評：該科室本季度病歷書寫完成較好，遲報病歷較少，返還病歷及時完成，無乙、丙級病歷?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年10月6日反饋時間:2021年10月10日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年10-12月份綜合內(nèi)科本季度該科存在以下問題：1、病案首頁填寫不完全，有忘填、漏填現(xiàn)象2、主訴描述不規(guī)范，個別病歷無醫(yī)學術(shù)語3、病程記錄三級醫(yī)師查房記錄不詳細4、字跡潦草，但可以辨認5、死亡討論不詳細6、化驗單陽性結(jié)果，病程記錄無分析評：該科室本季度病歷書寫完成較好，遲報病歷較少，返還病歷完成及時，下季度各級醫(yī)師繼續(xù)加強病歷書寫質(zhì)量?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年12月28日反饋時間:2021年12月29日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年10-12月份心內(nèi)科本季度該科存在以下問題：主訴描述不準確，不能導出第一診斷個別病歷主訴與現(xiàn)病史不符首次病程中存在無必要的鑒別診斷個別病歷24小時病史無確認簽字三級醫(yī)師查房記錄不詳細化驗單陽性結(jié)果，病程記錄中無分析評：該科本季度病歷書寫較差，遲報病歷較多，但返還病歷完成及時，無乙、丙級病歷，請該科就以上問題加強整改，杜絕此類問題再次出現(xiàn)?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年12月28日反饋時間:2021年12月29日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年10-12月份神經(jīng)內(nèi)科本季度該科存在以下問題：病案首頁空項，身份證號未填寫藥物過敏史一欄過敏藥物未填寫入院病情不詳細個別病歷主訴超過20個字轉(zhuǎn)科病歷缺轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入換藥記錄不詳細死亡討論不詳細化驗結(jié)果陽性，在病程記錄中無分析評：該科室本季度病歷書寫完成一般，無遲報病歷，返還病歷及時完成歸檔，對以上問題希望該科各級醫(yī)師認真學習，嚴格按照黑龍江生病歷書寫規(guī)范要求書寫，杜絕此類問題再次出現(xiàn)?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年12月29日反饋時間:2021年12月30日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年10-12月份婦科本季度該科存在以下問題：病案首頁空項、漏項、大多數(shù)是身份證號入院記錄確定診斷無醫(yī)生簽字病程記錄存在無必要的鑒別入院記錄中生命體征前后不一致個別病歷無麻醉前會診個別病歷未按時限完成記錄檢查報告單陽性結(jié)果無特殊標識評：該科室本季度病歷書寫完成一般，存在遲報病歷，返還病歷完成歸檔，無乙、丙級病歷，請該科各級醫(yī)師加強病歷書寫規(guī)范，質(zhì)控醫(yī)師抓好病歷質(zhì)量，杜絕此類問題再次出現(xiàn)。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年12月29日反饋時間:2021年12月30日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年10-12月份兒科本季度該科存在以下問題：藥物過敏欄空白（個別病歷有藥物過敏史，但未填寫過敏藥物）主訴描述不準確（個別病歷有白話）現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不詳細有一本病歷無病案小結(jié)病程記錄過于簡單化驗單陽性結(jié)果，病程記錄無分析評：該科室本季度病歷書寫完成較好，無遲報病歷，返還病歷及時完成歸檔，無乙、丙級病歷，該科室各級院醫(yī)師及時更改，繼續(xù)努力?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年12月29日反饋時間:2021年12月30日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年10-12月份普外科本季度該科存在以下問題：1、個別病歷質(zhì)量未評定2、個別病歷首頁家庭住址不詳細，號碼不全3、個別病歷主訴超過21個字4、個別病歷書寫字跡不工整評：就以上存在的問題，希望該科室及時改正，杜絕再次發(fā)生，請該科質(zhì)控醫(yī)師嚴格要求住院醫(yī)師書寫病歷，住院醫(yī)師書寫應認真、嚴格?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年12月29日反饋時間:2021年12月30日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年10-12月份骨外科本季度該科存在以下問題：首頁出現(xiàn)空項，如：身份證號等個別危重患者，搶救記錄不詳細個別病歷會診記錄無具體會診時間個別病歷字跡過于潦草，不工整，發(fā)可以辨認病歷質(zhì)量評定不認真評：經(jīng)過本次考核，該科室大部分病歷表現(xiàn)良好，但部分病歷仍出現(xiàn)以上常見問題，希望該科室能積極改正，住院醫(yī)師能夠認真書寫每一份病歷，做到無空項，無錯誤。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年12月30日反饋時間:2021年12月30日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年10-12月份腦外科本季度該科存在以下問題：首頁較上次考核有所改進，但仍出現(xiàn)空項，例如身份證、號碼等主個別病歷主訴描述不清晰，不能體現(xiàn)第一診斷病程記錄中，存在錯別字，個別三級醫(yī)師查房缺少病情分析字跡潦草，但可以辨認個別病歷出院小結(jié)天數(shù)與病案首頁不符評：針對以上常出現(xiàn)的問題，希望該科室積極改正，質(zhì)控醫(yī)師要嚴格要求住院醫(yī)師書寫病歷，住院醫(yī)師要嚴格遵守病歷書寫規(guī)范，杜絕以上問題發(fā)生?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年12月30日反饋時間:2021年12月30日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年10-12月份急診科本季度該科存在以下問題：病歷書寫不工整首頁仍存在空項，家庭住址不詳細（個別）主訴描述不清晰，不能體現(xiàn)第一診斷4、病歷質(zhì)控未評分該科室本季度病歷書寫完成較好，無遲報病歷，但個別病歷中仍出現(xiàn)以上問題，希望該科室醫(yī)生積極改正，質(zhì)控醫(yī)師應嚴格抓緊病歷質(zhì)量，希望下一次考核杜絕此類問題發(fā)生?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年12月30日反饋時間:2021年12月30日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年10-12月份傳染科本季度該科存在以下問題：1、個別病歷首頁出現(xiàn)空項，例如：號碼等2、住院病案首頁過敏藥物一欄空項，有藥物過敏史，但具體過敏藥物未用紅筆標記3、三級醫(yī)師查房記錄不認真，不詳細4、個別病歷書寫字跡不工整5、質(zhì)量評定不認真評：綜合評定后，該科室仍存在以上幾點問題，希望該科室醫(yī)生能認真書寫病歷，嚴格遵守病歷書寫規(guī)范，質(zhì)控醫(yī)師能夠認真嚴格審閱病歷，積極杜絕此類問題。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年12月30日反饋時間:2021年12月30日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份綜合內(nèi)科本季度該科存在以下問題：該科室仍存在首頁空項，如身份證，號碼等主訴字數(shù)超過個字入院記錄中生命體征前后不一致病程記錄過于簡單病歷質(zhì)量未評分，未簽字通本次考核，該科室依舊存在各種小問題，希望該科室能認真對待，積極改正錯誤，病歷質(zhì)控醫(yī)師應認真抓緊病歷書寫的規(guī)范性?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月21日反饋時間:2021年3月22日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份普外科本季度該科存在以下問題：住院病案首頁有空項，例如;身份證號，號碼個別病歷質(zhì)量未評定，科室質(zhì)控醫(yī)師未簽名個別病歷主訴超過20個字個別病歷書寫字跡不工整該科室本季度完成的書寫病歷一般，存在一些問題，望及時改正，希望該科室醫(yī)生積極改正，質(zhì)控醫(yī)師應嚴格抓緊病歷質(zhì)量，望該科住院醫(yī)師繼續(xù)努力?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月21日反饋時間:2021年3月22日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份骨外科本季度該科存在以下問題：住院病案首頁信息填寫不全個別大病歷主訴描述不清個別病歷病程記錄過于簡單化驗單黏貼不整齊住院病案首程鑒別診斷不詳細以上問題希望該科室及時改正，杜絕此類現(xiàn)象再次發(fā)生，科室應組織住院醫(yī)師進行規(guī)范的培訓，對病歷書寫的要寫熟練掌握，希望該科室住院醫(yī)師繼續(xù)努力?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月21日反饋時間:2021年3月22日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份腦外科本季度該科存在以下問題：住院病案首頁身份證號未填寫住院天數(shù)超過30天，無階段小結(jié)現(xiàn)病史中有錯別字，入院病歷中生命體征前后不一致出院記錄住院天數(shù)與實際住院天數(shù)不符病歷質(zhì)量未評分經(jīng)過本次考核，該科室大部分病歷表現(xiàn)良好，但部分病歷仍出現(xiàn)以上常見問題，希望該科室能積極可改正，各級醫(yī)師能夠認真書寫每一份病歷，做到無空項，無錯誤?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月22日反饋時間:2021年3月23日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份婦科本季度該科存在以下問題：首頁出現(xiàn)空項，如家庭住址等個別危重患者，搶救記錄不詳細個別病歷會診記錄，無具體時間個別病史字跡不工整病歷適量評定不認真經(jīng)過本次考核，該科室大部分病歷表現(xiàn)良好，但部分病歷仍出現(xiàn)以上常見問題，希望該科室能積極可改正，各級醫(yī)師能夠認真書寫每一份病歷，做到無空項，無錯誤?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月22日反饋時間:2021年3月23日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份兒科本季度該科存在以下問題：個別病歷質(zhì)量評定，科室質(zhì)控醫(yī)師未評定個別病歷病案首頁家庭住址不詳細，號碼不全個別病歷主訴超過20個字個別病歷書寫字跡不工整，但可以辨認就存在以上的問題，希望該科室及時改正，杜絕再次發(fā)生，請該科室質(zhì)控醫(yī)師嚴格要求住院醫(yī)師書寫病歷，住院醫(yī)師書寫病歷應認真嚴格?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月22日反饋時間:2021年3月23日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份心內(nèi)科本季度該科存在以下問題：個別危重患者搶救記錄不詳細個別病歷會診記錄無具體會診時間個別病歷字跡過于潦草，不工整病歷質(zhì)量評定不認真經(jīng)過本次考核，該科室大部分病歷表現(xiàn)良好，但部分病歷仍出現(xiàn)以上常見問題，希望該科室能積極改正各級醫(yī)師能夠書寫每一份病歷，做到無空項，無錯誤。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月23日反饋時間:2021年3月26日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份神經(jīng)內(nèi)科本季度該科存在以下問題：該病歷書寫不工整首頁仍然出現(xiàn)空項，家庭住址不詳細（個別）主訴描述不清晰住院超過30天，無階段小結(jié)該科室本季度病歷書寫完成較好，無遲報病歷，但個別病歷存在一些問題，望住院醫(yī)師能夠認真書寫，繼續(xù)努力?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月23日反饋時間:2021年3月26日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份傳染科本季度該科存在以下問題：住院病案首頁出現(xiàn)空項，如身份證號，家庭住址等個別病歷主訴超過20個字病程記錄過于簡單病歷質(zhì)量未評分，未簽字通過本次考核，該科室依舊存在一些小問題，希望該科醫(yī)生能認真對待，積極改正錯誤，病歷質(zhì)控醫(yī)師應認真抓緊病歷書寫的質(zhì)量?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月23日反饋時間:2021年3月26日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年1-3月份急診科本季度該科存在以下問題：個別病歷質(zhì)量未評定，科室質(zhì)控未評定出院記錄住院天數(shù)與實際住院天數(shù)不符病歷書寫不工整，但可以辨認病歷質(zhì)量評定不認真經(jīng)過本次考核，該科室大部分病歷表現(xiàn)良好，但部分病歷仍出現(xiàn)以上常見問題，希望該科室能積極改正，住院醫(yī)師能夠認真書寫，做到無空項，無錯誤。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年3月23日反饋時間:2021年3月26日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份綜合內(nèi)科本季度該科存在以下問題：首頁出現(xiàn)空項，如身份證，號碼不詳細個別主訴超過20個字字跡不工整，但可以辨認鑒別診斷與患者所診斷疾病不相關化驗單陽性結(jié)果，病程記錄無分析針對以上問題，該科室住院醫(yī)師在書寫病歷時應嚴格遵守病歷書寫規(guī)范，質(zhì)控醫(yī)師應嚴格批審，希望該科室努力克服此類問題?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年6月28日反饋時間:2021年6月29日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份普外科本季度該科存在以下問題：首頁出現(xiàn)空項，身份證等，家庭住址及號碼不詳細出院小結(jié)與住院天數(shù)病案首頁不相符過敏藥物雖有填寫但沒有用紅筆個別病歷質(zhì)量評定，科室質(zhì)控醫(yī)師未評定評：該科室本季度病歷書寫完成較好，無遲報病歷，返還病歷完成及時。希望該科室醫(yī)生正確對待書寫病歷，嚴格遵守病歷書寫規(guī)范?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年6月28日反饋時間:2021年6月29日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份腦外科本季度該科存在以下問題：首頁出現(xiàn)空項，家庭住址不詳細，號碼不詳細現(xiàn)病史描述過于簡單，不能反映病情的發(fā)展過程首頁病程記錄鑒別診斷不明確，與該患者診斷不相關字跡過于潦草，不工整，但可以辨認個別會診記錄不清晰對以上出現(xiàn)的各種問題，希望該科室醫(yī)師及時改正，認真分析，杜絕此類問題出現(xiàn)?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年6月28日反饋時間:2021年6月29日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份骨外科本季度該科存在以下問題：仍出現(xiàn)首頁空項問題，如身份證號過敏藥物有標記，但未用紅筆標記出院小結(jié)與住院天數(shù)不相符病歷質(zhì)量評定不認真該科室本季度病歷書寫完成情況較好，針對以上出現(xiàn)的問題，希望科室各級醫(yī)師認真書寫，質(zhì)控醫(yī)師詳細審閱，做到書寫病歷準確無誤，杜絕此類錯誤出現(xiàn)。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年6月28日反饋時間:2021年6月29日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份兒科本季度該科存在以下問題：首頁任然出現(xiàn)空項，如身份證號，號碼不詳細等有過敏藥物史，但未標記主訴描述不清晰，不能導出第一診斷病歷標記中存在錯別字（個別病歷）評：該科室書寫病歷考核比上季度有所改進，但仍須努力，杜絕此類錯誤發(fā)生，質(zhì)控醫(yī)師也應嚴格審批病歷。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年6月28日反饋時間:2021年6月29日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份婦科本季度該科存在以下問題：主訴描述不準確，不能導出第一診斷病歷書寫不工整（個別病歷）病歷記錄中，三級醫(yī)師查房記錄過于簡單主治醫(yī)師查房無初級診斷及診斷依據(jù)該科室書寫病歷書寫考核一般，存在一些問題，希望各級醫(yī)師及時改正，嚴格按照黑龍江病歷書寫規(guī)范中書寫，望該科室各級醫(yī)師認真學習，杜絕此類問題再次出現(xiàn)?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年6月28日反饋時間:2021年6月29日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份神經(jīng)內(nèi)科本季度該科存在以下問題：首頁出現(xiàn)空項，如身份證號，號碼等，家庭住址不詳細病歷書寫不工整（個別病歷）鑒別診斷與患者所診斷疾病不相關

4、質(zhì)控醫(yī)師未簽字評：望該科醫(yī)師繼續(xù)努力，及時改正以上所犯錯誤，質(zhì)控醫(yī)師也應嚴格抓緊書寫病歷質(zhì)量?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年6月28日反饋時間:2021年6月29日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份傳染科本季度該科存在以下問題：首頁空項（身份證），家庭住址不詳細個別病歷主訴超過20個字書寫病歷不工整（個別病歷）化驗單陽性結(jié)果，病程未分析評：通過醫(yī)務科考核，本季度遲報病歷較多，終末病歷完成較好，但個別病歷仍有小問題出現(xiàn)，希望該科室醫(yī)師認真書寫病歷，杜絕以上問題再次發(fā)生?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年6月28日反饋時間:2021年6月29日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份心內(nèi)科本季度該科存在以下問題：首頁出現(xiàn)空項，如身份證號，號碼等有藥物過敏史，但未用紅筆標記主訴描述不清晰，不能導出第一診斷質(zhì)控醫(yī)師未評定，未簽字評：該科室書寫病歷完成一般，仍然出現(xiàn)以往常出現(xiàn)的問題，希望該科醫(yī)師繼續(xù)努力，嚴格遵守《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》書寫病歷?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年6月29日反饋時間:2021年7月2日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年4-6月份急診科本季度該科存在以下問題：首頁出現(xiàn)空項，如身份證，號碼等臨床初步診斷空項主訴與現(xiàn)病史不符病歷書寫不工整，但可以辨認質(zhì)控醫(yī)師未評定，未簽字評：該科室書寫病歷考核一般，仍出現(xiàn)各種小問題，希望該科室各級醫(yī)師參考黑龍江病歷書寫規(guī)范，認真書寫，質(zhì)控醫(yī)師必須嚴格評定，規(guī)范書寫病歷。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年7月4日反饋時間:2021年7月5日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年7-9月份普外科本季度該科存在以下問題：首頁出現(xiàn)空項，如身份證，號碼等現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清（個別）癥狀，體征描述不清（個別病歷）藥物過敏爛空白（個別病歷）評：該科室本季度書寫病歷考核良好，無遲報病歷及返還病歷及時，但仍出現(xiàn)以上問題，望科繼續(xù)努力?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年9月19日反饋時間:2021年9月20日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年7-9月份綜合內(nèi)科本季度該科存在以下問題：首頁空項，如身份證號，號碼等主訴與現(xiàn)病史不符癥狀體征描述不清有藥物過敏史，但未用紅筆標記質(zhì)控醫(yī)師未評定，未簽字評：就本季度考核出現(xiàn)的問題，希望該科室繼續(xù)努力，杜絕以上問題發(fā)生，質(zhì)控醫(yī)師嚴格抓緊病歷質(zhì)量?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年9月19日反饋時間:2021年9月20日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年7-9月份腦外科本季度該科存在以下問題：病案首頁填寫不完全，有忘填，漏填現(xiàn)象，基本是身份證號入院記錄患者婚姻狀況與病案首頁不符病歷書寫不工整，但可以辨認出院記錄天數(shù)與患者實際天數(shù)不相符評：希望該科室全體醫(yī)生認真抓緊書寫病歷規(guī)范，望該科醫(yī)師嚴格按照《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，杜絕此類問題發(fā)生?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年9月19日反饋時間:2021年9月20日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年7-9月份骨外科本季度該科存在以下問題：1、首頁空項，如身份證號，號碼等2、個別病歷主訴超過20個字3、首頁藥物過敏欄空白，未填寫4、化驗單黏貼不齊5、質(zhì)控醫(yī)師未評定，未簽名評：該科室病歷書寫完成較好，無遲報病歷，但仍出現(xiàn)以上問題，希望該科醫(yī)師及時改正，建議科室主任加強對各級醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓，杜絕以上錯誤再次發(fā)生?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年9月19日反饋時間:2021年9月20日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年7-9月份婦科本季度該科存在以下問題：首頁出現(xiàn)空項，如身份證號，號碼，家庭住址不詳細個別病歷主訴超過20個字字跡過于潦草，但可以辨認質(zhì)控醫(yī)師未評定評：本季度該科書寫病歷完成較好，希望該科室認真總結(jié)，嚴格按照黑龍江病歷書寫規(guī)范執(zhí)行，字跡要清晰，杜絕以上錯誤在次出現(xiàn)?？剖邑撠熑耍簩毲蹇h人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年9月20日反饋時間:2021年9月21日醫(yī)務科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2021年7-9月份心內(nèi)科本季度該科存在以下問題：首頁出現(xiàn)空項，如身份證號，號碼等現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清癥狀體征描述不全質(zhì)控醫(yī)師未簽字評:該科室病歷書寫考核一般，出現(xiàn)遲報病歷較多，希望該科室各級醫(yī)師嚴格遵守病歷書寫規(guī)范，杜絕以上問題。科室負責人：寶清縣人民醫(yī)院醫(yī)務科考核時間：2021年10月8日