國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《女性生殖系統(tǒng)》：第九單元 妊娠合并癥

妊娠合并癥一、妊娠合并心臟病二、妊娠合并急性病毒性肝炎三、妊娠合并糖尿病妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病在我國孕產(chǎn)婦死因順位中高居第2位，為非直接產(chǎn)科死因的第1位?！痉N類】妊娠合并先天性心臟病妊娠合并風(fēng)濕性心臟病妊娠合并高血壓性心臟病圍生期心肌病妊娠合并貧血性心臟病妊娠合并心肌炎等——最常見【妊娠分娩對心臟的影響】妊娠期：※妊娠加重心臟負(fù)擔(dān)分娩期：產(chǎn)褥期：易發(fā)生心衰以32～34周最重；以第二產(chǎn)程最重；產(chǎn)后3日內(nèi)最重?！九R床表現(xiàn)與診斷】心臟病對妊娠的影響——母親→心衰、剖宮產(chǎn)機(jī)會多胎兒→流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、FGR、胎兒窘迫、新生兒窒息。（1）心功能差心輸出量少（2）某些治療心臟病的藥物對胎兒存在潛在的毒性反應(yīng)。（3）胎兒患先心病及其他畸形的機(jī)會增加。

如：室間隔缺損、肥厚型心肌病、馬方綜合征等，均有較高的遺傳性。心臟病類型與妊娠的關(guān)系——

可以妊娠

不能妊娠左向右房間隔缺損：缺損面積＜1cm2右向左艾森曼格綜合癥室間隔缺損：缺損面積1.25cm2法洛四聯(lián)癥動脈導(dǎo)管未閉：無并發(fā)癥馬方綜合征

嚴(yán)重瓣膜病肺動脈高壓圍產(chǎn)期心肌病風(fēng)濕熱活動期嚴(yán)重心律失常感染性心內(nèi)膜炎符合心功能Ⅰ～Ⅱ級！

【診斷】內(nèi)科診斷——有沒有心臟病；心臟病的類型；病變的程度；心功能的分級。產(chǎn)科診斷——能不能承擔(dān)妊娠？？？

孕前病史采集

臨床表現(xiàn)

輔助檢查

可以妊娠：心功能Ⅰ～Ⅱ級

不宜妊娠：心功能Ⅲ～Ⅳ級動脈系統(tǒng)缺血靜脈系統(tǒng)淤血【心功能分級】——同內(nèi)科Ⅰ級：一般體力活動不受限制。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無癥狀。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限制，休息時(shí)無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ級：一般體力活動嚴(yán)重受限制，不能進(jìn)行任何體力活動，休息時(shí)有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)?！阿癫虎蜉pⅢ明顯，Ⅳ級不動也困難”【常見并發(fā)癥】1.心力衰竭2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎3.靜脈栓塞和肺栓塞4.缺氧與發(fā)紺☆早期心力衰竭癥狀與體征為：①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；②休息時(shí)心率＞110次/min，呼吸＞20次/min；③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失?！咎幚怼啃呐K病育齡婦女

要求做到孕前咨詢，以明確心臟病的類型、程度、心功能狀態(tài)，并確定能否妊娠。一、妊娠期？二、分娩期？三、產(chǎn)褥期？一、妊娠期：1.處理原則：

不宜妊娠的處理——12周前做人流、避孕！

＞12周、繼續(xù)妊娠的處理原則——防心衰！治心衰！增加產(chǎn)檢次數(shù)：在妊娠20周前，應(yīng)每2周行產(chǎn)前檢查1次；在妊娠20周后產(chǎn)前檢查應(yīng)每周1次；妊娠32周以后，應(yīng)住院防治。2.防心衰、治心衰：?一般醫(yī)囑：?防治誘因：?心衰處理：?產(chǎn)科處理：情緒、睡眠（≥10h）、體重（不超過12kg）、飲食（高蛋白、高維生素、低鹽、低脂）。呼吸道感染、貧血（20周后預(yù)防性使用鐵劑）。地高辛（不預(yù)防性應(yīng)用、不主張用飽和量、病情好轉(zhuǎn)即停藥）。妊娠晚期發(fā)生心力衰竭，原則是待心力衰竭控制后再行產(chǎn)科處理，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。二、分娩期：應(yīng)提前選擇好適宜的分娩方式。1.經(jīng)陰道分娩指征——心功能Ⅰ～Ⅱ級、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。2.剖宮產(chǎn)指征——對有產(chǎn)科指征、心功能Ⅲ～Ⅳ級者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。＊主張對心臟病產(chǎn)婦放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征；＊麻醉劑中不應(yīng)加用腎上腺素，麻醉平面不宜過高；＊術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格限制輸液量；＊不宜再妊娠者，可同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。經(jīng)陰道分娩各產(chǎn)程的處理——1）第一產(chǎn)程：適當(dāng)應(yīng)用地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜劑。有心力衰竭征象者，取半臥位，高濃度面罩吸氧?！ヒ阴Ｃㄜ?.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)給藥一次?！a(chǎn)程開始即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，至產(chǎn)后7天。2）第二產(chǎn)程：要避免用力屏氣加腹壓；行會陰側(cè)切術(shù)、胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，盡可能縮短第二產(chǎn)程。3）第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，以防腹壓驟降而誘發(fā)心力衰竭。靜脈注射或肌內(nèi)注射縮宮素10～20U，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高。產(chǎn)后出血過多時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸血、輸液，注意輸液速度不可過快。三、產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日仍為危險(xiǎn)期，產(chǎn)婦應(yīng)充分休息并密切監(jiān)護(hù)。1.應(yīng)繼續(xù)臥床并密切觀察心率、呼吸、血壓等變化。2.心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳。3.不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周左右行絕育術(shù)。妊娠合并心臟病的處理孕前發(fā)現(xiàn)心臟病妊娠后發(fā)現(xiàn)心臟病根據(jù)心臟病變情況及心功能評估是否適宜妊娠適宜妊娠不適宜妊娠密切監(jiān)測下妊娠嚴(yán)格避孕意外妊娠的處理適宜妊娠不宜妊娠密切監(jiān)護(hù)下妊娠＜12周＞12周終止妊娠估計(jì)復(fù)雜手術(shù)與繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn),與內(nèi)科會診,必要時(shí)剖宮取胎【例題】26歲風(fēng)濕性心臟病患者，現(xiàn)妊娠45天出現(xiàn)心力衰竭，其處理原則應(yīng)是A.立即行負(fù)壓吸宮術(shù)終止妊娠

B.控制心力衰竭后繼續(xù)妊娠

C.邊控制心力衰竭邊終止妊娠

D.控制心力衰竭后行負(fù)壓吸宮術(shù)

E.控制心力衰竭后行鉗刮術(shù)【答案】D【例題】妊娠合并心臟病患者能否繼續(xù)妊娠主要取決于A.心臟病類型B.心臟病病程長短C.心功能分級D.發(fā)現(xiàn)心臟病的時(shí)間E.有無心衰【答案】C【例題】屬于心臟病產(chǎn)婦臨產(chǎn)后處理的項(xiàng)目，錯(cuò)誤的是A.密切觀察心率及呼吸變化B.抗生素于產(chǎn)后使用C.產(chǎn)程進(jìn)展慢，估計(jì)有頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)D.發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)盡量避免輸血E.不主張?jiān)型砥诔Ｒ?guī)服用洋地黃制劑【答案】B妊娠合并急性病毒性肝炎病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起，分為甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型及輸血傳播型肝炎7個(gè)類型，以乙型肝炎最常見。病毒性肝炎是孕婦肝病和黃疸的最常見原因。【妊娠時(shí)肝臟的生理變化】（1）孕晚期約半數(shù)孕婦血清總蛋白、白蛋白降低，球蛋白略增加，白/球蛋白比值下降。（2）少數(shù)孕婦血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶在妊娠晚期略升高，堿性磷酸酶升高。（3）凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，纖維蛋白原增加50%。（4）雌激素水平升高，部分孕婦出現(xiàn)“肝掌”、“蜘蛛痣”。【妊娠對病毒性肝炎的影響】（1）妊娠使肝臟抗病能力降低及負(fù)擔(dān)增加，加重病毒性肝炎病情。（2）重癥肝炎及肝昏迷發(fā)生率較非妊娠期高數(shù)十倍。（3）妊娠并發(fā)癥引起的肝損害極易與急性病毒性肝炎混淆?！静《拘愿窝讓θ焉锏挠绊憽浚?）妊娠早期：病毒性肝炎可使妊娠反應(yīng)加重，流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率約高2倍。（2）妊娠晚期：合并急性病毒性肝炎可使妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血的發(fā)生率增高。（3）早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率、新生兒患病率及死亡率均明顯增高。下列哪項(xiàng)不是病毒性肝炎對妊娠的影響A.早孕反應(yīng)嚴(yán)重B.易加重母體病情C.易發(fā)生產(chǎn)后出血D.易發(fā)生胎盤早剝E.新生兒易感染病毒性肝炎【正確答案】D【肝炎病毒的母嬰垂直傳播】甲型肝炎病毒不能通過胎盤傳給胎兒。乙型、丙型、丁型肝炎病毒母嬰傳播是傳播的主要途徑。其方式有：（1）宮內(nèi)傳播：可能由于胎盤屏障受損或通透性增強(qiáng)引起母血滲漏造成。（2）產(chǎn)時(shí)傳播：是母嬰傳播的主要途徑，占40%～60%。胎兒通過軟產(chǎn)道時(shí)傳播。（3）產(chǎn)后傳播：與接觸母乳及母親唾液有關(guān)?！九R床表現(xiàn)與診斷】病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查密切接觸史半年內(nèi)接受輸血、血制品史消化道癥狀肝區(qū)痛乏力、發(fā)熱黃疸肝功能檢查

膽紅素檢查血清病原學(xué)檢測（兩對半）【妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)】

（1）肝炎癥狀明顯加重，出現(xiàn)食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，腹水等。（2）黃疸迅速加深；出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小。（3）肝功能明顯異常：酶膽分離，白/球蛋白倒置，血清總膽紅素值＞171μmol/L（10mg/dl）。（4）DIC是妊娠期重癥肝炎的主要死因?！捐b別診斷】1.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）。2.妊娠期急性脂肪肝。3.妊高癥、HELLP綜合征。4.妊娠劇吐引起的肝損害。5.藥物性肝損害。妊娠合并病毒性肝炎的鑒別診斷下述哪項(xiàng)除外A．原發(fā)性妊娠急性脂肪肝B．妊娠期高血壓疾病C．妊娠嘔吐D．妊娠合并糖尿病E．妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥【正確答案】D【處理】1.妊娠前咨詢2.妊娠期與分娩期處理3.分娩方式及子宮切除4.產(chǎn)褥期處理1.妊娠前咨詢（1）乙型肝炎疫苗接種：適用于HBsAg（-）。（2）感染HBV者：在妊娠前應(yīng)行肝功能、血清HBVDNA檢測以及肝臟B型超聲檢査。（3）抗病毒治療：①孕前有抗病毒指征，首選干擾素，停藥半年后可以妊娠；②抗病毒藥物，用替比夫定、替諾福韋，可持續(xù)至妊娠期。（4）最佳的受孕時(shí)機(jī)：肝功能正常、血清HBVDNA低水平、肝臟B超無特殊改變。2.妊娠期與分娩期處理（1）非重型肝炎1）一般治療：保肝治療，略！2）產(chǎn)科處理：→患者經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)妊娠；→治療效果不好或繼續(xù)惡化，應(yīng)終止妊娠；→血清膽汁酸明顯升高可考慮剖宮產(chǎn)。（2）重型肝炎1）護(hù)肝治療2）支持治療3）對癥治療4）防治并發(fā)癥5）防治感染6）早期識別、及時(shí)轉(zhuǎn)送肝炎怎么治療，不是我婦產(chǎn)科的重點(diǎn)！略！7）產(chǎn)科處理：終止妊娠指征：①凝血功能、白蛋白、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等重要指標(biāo)改善并穩(wěn)定24小時(shí)左右；②出現(xiàn)胎兒窘迫、胎盤早剝或臨產(chǎn)時(shí)立刻終止妊娠。終止妊娠方法：剖宮產(chǎn)。3.分娩方式及子宮切除（1）剖宮產(chǎn)保留子宮：適于病情較輕、凝血功能較好、PTA近40%、子宮收縮良好、術(shù)中出血不多、探查肝臟縮小不明顯者?？刹捎茫孩僮訉m動脈結(jié)扎；②B-lynch縫合術(shù)；③術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用促子宮收縮藥物防治產(chǎn)后出血。（2）子宮次全切除：重型肝炎時(shí)，在子宮下段部位行子宮次全切除手術(shù)，可明顯改善預(yù)后。（3）切口與盆腹腔處理：①取下腹正中縱切口，有利于術(shù)中出血處理及探查肝臟；②關(guān)腹前用無醇型安爾碘液浸泡盆腹腔數(shù)分鐘，繼之大量溫生理鹽水沖洗，以殺滅腹腔內(nèi)細(xì)菌，清除腹腔內(nèi)毒素。（4）圍手術(shù)期處理：①腹部切口可用50%葡萄糖20ml加胰島素8U局部浸潤注射，以促進(jìn)切口愈合；②無醇型安爾碘液行陰道沖洗。4.產(chǎn)褥期處理注意休息和營養(yǎng)。選用對肝損害小的廣譜抗生素控制感染，防止肝炎病情惡化。HBsAg陽性母親分娩的新生兒經(jīng)主、被動聯(lián)合免疫后，可以接受母乳喂養(yǎng)。處理重癥肝炎，哪項(xiàng)是不恰當(dāng)?shù)腁.分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜B.準(zhǔn)備新鮮血漿C.一經(jīng)診斷立即終止妊娠D.預(yù)防感染E.限制蛋白質(zhì)入量【正確答案】C【預(yù)防】——HBV母嬰傳播阻斷（1）母親傳播阻斷1）適應(yīng)癥：血清HBVDNA超過106拷貝/ml時(shí)容易出現(xiàn)宮內(nèi)感染，導(dǎo)致產(chǎn)后免疫阻斷失敗。進(jìn)行規(guī)范的抗病毒是治療的關(guān)鍵，有利于病情穩(wěn)定和減少母嬰傳播。2）治療藥物：①以核苷類似物為主，如替比夫定、替諾福韋、拉米夫定等，對胎兒未見明顯近期影響；②HBV感染孕婦妊娠晚期注射乙型肝炎免疫球蛋白。（2）新生兒傳播阻斷：即：主動免疫+被動免疫=聯(lián)合免疫。產(chǎn)后新生兒聯(lián)合使用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，可以有效阻斷HBV母嬰傳播。1）適應(yīng)對象：母親HBsAg陽性的新生兒。2）方法：①在出生后24小時(shí)內(nèi)盡早（最好在出生后12小時(shí)內(nèi)）注射乙型肝炎免疫球蛋白100～200IU；②同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細(xì)胞乙型肝炎疫苗；③在生后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別再次接種第2針和第3針乙型肝炎疫苗（0、1、6方案）。3）免疫效果監(jiān)測：在疫苗接種完成后6個(gè)月檢測HBV標(biāo)志物，以判斷免疫接種是否成功。如果12月齡后HBsAg陽性，通常提示存在感染。妊娠合并急性病毒性肝炎產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期的注意事項(xiàng)應(yīng)除外哪一項(xiàng)A．產(chǎn)婦不宜哺乳B．密切觀察病情以及肝功能變化，以防演變?yōu)槁愿窝證．使用對肝臟損害小的廣譜抗生素控制感染D．新生兒應(yīng)在出生后隔離3周，避免接觸感染E．新生兒應(yīng)接種肝炎疫苗，防止發(fā)病【正確答案】D妊娠合并糖尿病【類型】妊娠期糖尿病——妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常，發(fā)生率為1%～5%。糖尿病合并妊娠——在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠或妊娠前為糖耐量受損，妊娠后發(fā)展為糖尿病?！咎悄虿』静±砩怼咯~胰島素缺乏﹡胰島素抵抗血糖升高，超過腎糖閾糖尿病妊娠期糖代謝特點(diǎn)：

胎兒從母體攝取葡萄糖（兩個(gè)人消耗?。?/p>

雌、孕激素增加母體對糖的利用（用得比平時(shí)多?。?/p>

孕期腎臟排糖量增加，易出現(xiàn)尿糖（浪費(fèi)的多?。┰袐D空腹血糖隨妊娠進(jìn)展降低孕婦更易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒【妊娠期糖代謝的特點(diǎn)】妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)制——胰島素相對缺乏！

孕婦體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)（胎盤生乳素、雌激素、孕激素一些細(xì)胞因子等）增多,胰島素抵抗；

血容量增加，血液稀釋，胰島素相對不足?！救焉飳μ悄虿〉挠绊憽考矗喊l(fā)病機(jī)制孕婦對胰島素需求量增加（需要的多?。┰刑悄虿〖又鼗虺霈F(xiàn)妊娠期糖尿病失代償（不給力！）【糖尿病對妊娠的影響】母親高血糖/胰島素抵抗胎兒高胰島素血癥自然流產(chǎn)率增加妊高癥發(fā)病率增加感染羊水過多巨大兒發(fā)生率增加酮癥酸中毒對孕婦的影響對新生兒的影響對胎兒的影響呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖巨大兒發(fā)生率增加胎兒成熟障礙早產(chǎn)/死胎/死產(chǎn)胎兒畸形率高7~10倍【診斷】高危因素（病史）+臨床表現(xiàn)（線索）+實(shí)驗(yàn)室檢查（確診）糖尿病家族史巨大兒分娩史死胎死產(chǎn)史肥胖體質(zhì)既往妊娠期糖尿病史家族史

妊娠期有三多癥狀；

外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作；

孕婦體重＞90kg；

本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大胎兒者。實(shí)驗(yàn)室檢查：◆空腹血糖測定◆OGTT【診斷】【糖尿病合并妊娠的診斷】【妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷】【糖尿病合并妊娠的診斷】（1）妊娠前已確診為糖尿病患者。（2）妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查，但肥胖、一級親屬患2型糖尿病、有GDM史或大于胎齡兒分娩史、患多囊卵巢綜合征及妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性，存在以下①～④任何一項(xiàng)，應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠。即：高危因素+①～④任何一項(xiàng)=糖尿病合并妊娠①～④：①空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。②糖化血紅蛋白（GHbAlc）≥6.5%。③伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L。④如果沒有明確的高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/L，次日復(fù)測①或②陽性。即：高危因素+①～④任何一項(xiàng)=糖尿病合并妊娠（3）不建議孕早期常規(guī)OGTT檢查?！救焉锲谔悄虿。℅DM）的診斷】（1）葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查：診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹、服糖后1小時(shí)、服糖后2小時(shí)的血糖正常值分別為：≤5.1mmol/L,≤10.0mmol/L、≤8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。（2）妊娠24～28周空腹血糖檢查：≥5.1mmol/L者，直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT；4.4mmol/L～5.1mmol/L者，做75gOGTT；≤4.4mmol/L者可暫不行75gOGTT。（3）具有GDM高危因素的孕婦，首次OGTT正常者，在妊娠晚期可重復(fù)OGTT。（4）妊娠28周后首次孕檢者，建議初診查空腹血糖或75gOGTT。妊娠合并糖尿病有確診意義的是A.服50g糖1小時(shí)抽靜脈血測血糖值≥7.8mmol/LB.妊娠期有"三多"癥狀，且本次妊娠伴有巨大兒，尿糖陽性C.有糖尿病家族史特別是不明原因的死胎、死產(chǎn)、巨大兒分娩史D.口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果有兩點(diǎn)超過正常值E.空腹血糖≥4.4mmol/L【正確答案】D38歲，初次妊娠，過度肥胖，24周查空腹血糖：血糖值為4.5mmol/L，病人需要進(jìn)行A.尿糖檢測B.空腹血糖C.OGTTD.尿酮體E.1個(gè)月后可重復(fù)進(jìn)行糖篩查【正確答案】C【妊娠合并糖尿病分期】A級：妊娠期診斷的糖尿病。A1級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜6.7mmol/L。A2級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/L。B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年。C級：發(fā)病年齡10～19歲，或病程達(dá)10～19年。D級：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級：糖尿病性腎病。R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血。H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。T級：有腎移植史。【處理】1.糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)：（1）糖尿病患者于妊娠前，應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。D、F、R級糖尿病不宜妊娠。已妊娠應(yīng)盡早終止。（2）器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，在確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍內(nèi)可妊娠。確保血糖在正常范圍內(nèi)?。?！2.妊娠期血糖監(jiān)控——飲食控制＋胰島素治療（1）血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：空腹和餐前30分鐘血糖在3.3～5.3mmol/L；餐后2小時(shí)以及夜間在4.4～6.7mmol/L；孕婦無明顯饑餓感。（2）營養(yǎng)控制血糖（飲食控制）：飲食控制要保證胎兒正常生長發(fā)育。糖尿病孕婦妊娠早期（前3個(gè)月）熱量需要同孕前，根據(jù)個(gè)人勞動強(qiáng)度、肥胖程度和血糖控制水平確定。妊娠中期及晚期每日增加熱量200kcal。（3）藥物控制血糖1）胰島素：飲食控制不能達(dá)標(biāo)的GDM患者。①妊娠前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，妊娠早期需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整胰島素用量；②妊娠中、晚期的胰島素需要量常有不同程度增加，妊娠32～36周達(dá)最高峰，妊娠36周后胰島素用量稍下降。2）二甲雙胍和格列苯脲口服降糖藥：這兩種口服降糖藥在我國均未獲得治療妊娠期GDM的許可。3.妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理：①應(yīng)用小劑量胰島素0.1U/（kg·h）加入生理鹽水中靜脈滴注。每1～2小時(shí)監(jiān)測血糖1次；②血糖≤13.9mmol/L后，將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜滴；③酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。4.孕期母兒監(jiān)護(hù)（了解）①孕前患糖尿病者：需每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每兩周檢查一次，每1～2個(gè)月測定腎功能及糖化血紅蛋白、檢查眼底。妊娠32周后應(yīng)每周產(chǎn)前檢查一次。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等監(jiān)測，必要時(shí)及早住院。②GDM患者需定期監(jiān)測其血糖、胎兒發(fā)育等。5.結(jié)束妊娠（1）分娩時(shí)機(jī)選擇1）孕期正常、非胰島素治療的GDM孕婦，到預(yù)產(chǎn)期立刻終止妊娠。2）妊娠前糖尿病及血糖控制良好的胰島素治療GDM者，妊娠38～39周終止妊娠；血糖控制不滿意者及時(shí)收入院。3）有母兒合并癥者，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，促胎兒肺成熟后適時(shí)終止妊娠。——“富二代，成熟晚！”（2）分娩方式1）剖宮產(chǎn)指征：病情重：糖尿病伴微血管病變；產(chǎn)科指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常等2）放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大或者既往有死胎、死產(chǎn)史者。3）陰道分娩：無上述指征者，應(yīng)陰道試產(chǎn)。下面哪項(xiàng)不是糖尿病孕婦行剖宮產(chǎn)的指征A.胎位不正B.巨大胎兒，有相對頭盆不稱C.有死胎、死產(chǎn)史D.病程大于10年，病情較嚴(yán)重E.需胰島素控制血糖者【正確答案】E（3）分娩過程中的胰島素控制1）陰道分娩：臨產(chǎn)后仍