劉志華醫(yī)生病例分享：加速康復(fù)外科應(yīng)用-一例結(jié)直腸多發(fā)息肉分析

■患者：XXX，女，27歲■主訴：體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉3年■現(xiàn)病史：●3年前于當?shù)蒯t(yī)院行“混合痔”術(shù)時發(fā)現(xiàn)直腸息肉，

后腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸多發(fā)息肉●2012年5月，在我院消化內(nèi)科就診行息肉鉗除術(shù)，

病理：絨毛-管狀腺瘤，伴灶性高級別上皮內(nèi)瘤變●2012年8月，再次行腸鏡息肉鉗除，病理示管狀腺瘤●為進一步治療到我院就診，患者無腹痛、腹脹，無惡心及嘔吐，

無里急后重感，大便正常，無血便，無發(fā)熱●門診擬“結(jié)直腸多發(fā)息肉”收治入院病例介紹1第一頁，共54頁?！黾韧罚?年前混合痔手術(shù)史，1年前剖腹產(chǎn)，余（-）■個人史、婚育史、月經(jīng)史：無特殊■家庭史：外婆——胃癌，姨母——甲狀腺癌病例介紹2第二頁，共54頁?！鰧？茩z查：全身皮膚粘膜無明顯色素沉著腹壁平坦，呼吸運動正常，無皮疹、條紋、疤痕、包塊

無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波

腹軟，無壓痛、無反跳痛、腹部腫塊未觸及

肝脾肋下未觸及，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動性濁音陰性

腸鳴音正常，4次/分?！龈貦z：左側(cè)臥位：肛門指檢可及直腸多個小腫物，大小約0.2-0.5cm

表面光滑，指套無血染病例介紹3第三頁，共54頁。■血液指標：血常規(guī)、生化、腫瘤相關(guān)標志物、凝血等指標未見明顯異常。輔助檢查4第四頁，共54頁?！瞿c鏡：全結(jié)直腸多發(fā)息肉（數(shù)目大于100枚）；痔。輔助檢查1.回腸末段2.結(jié)腸肝曲3.結(jié)腸脾曲4.降結(jié)腸5.乙狀結(jié)腸6.直腸腸鏡5第五頁，共54頁。■胃鏡：胃多發(fā)息肉。輔助檢查2.胃體3.胃底1食管4.球部胃鏡6第六頁，共54頁。■胸腹盆增強CT：胃內(nèi)、所示左半橫結(jié)腸-直腸彌漫多發(fā)息肉，

建議全消化道造影進一步檢查。輔助檢查7第七頁，共54頁。家族性腺瘤性息肉病痔術(shù)后剖宮產(chǎn)術(shù)后8診斷疾病特點常見于年輕患者結(jié)腸及直腸滿布腺瘤癌變傾向大5號染色體長臂APC基因突變第八頁，共54頁。特點·換位多·牽拉少全大腸切除手術(shù)方式——由內(nèi)而外環(huán)形切除9第九頁，共54頁。全大腸切除手術(shù)方式——順時針切除特點·換位少·牽拉多10第十頁，共54頁。全大腸切除手術(shù)方式——先左后右切除特點·換位多·牽拉多11第十一頁，共54頁。■腹腔鏡全結(jié)直腸切除+回腸儲袋肛管吻合+回腸造瘺術(shù)手術(shù)視頻第十二頁，共54頁。進水：術(shù)后第一天進水進食：術(shù)后第二天進食流質(zhì)術(shù)后第三天恢復(fù)正常飲食拔管：術(shù)后第一天拔除胃管術(shù)后第二天拔除肛管術(shù)后第三天拔除尿管術(shù)后第三天拔除腹腔引流管術(shù)后情況活動：術(shù)后第一天床邊活動術(shù)后第二天病房活動出院：術(shù)后第七天出院益生菌：圍手術(shù)期應(yīng)用

術(shù)前3天+術(shù)后7天止痛：鎮(zhèn)痛泵+NSAID類生長抑素：術(shù)后維持3天13第十三頁，共54頁。手術(shù)標本14DC第十四頁，共54頁。1.（腸系膜淋巴結(jié)）淋巴結(jié)18枚，

均呈反應(yīng)性增生2.（結(jié)腸中動脈根部淋巴結(jié)）淋巴結(jié)

6枚，均呈反應(yīng)性增生3.（近端）腸壁組織，未見明顯病變4.（遠端）肛管壁組織，未見明顯病變5.（結(jié)直腸）管狀腺瘤，絨毛狀-管狀

腺瘤，兩切緣均未見腺瘤，闌尾粘

膜下層纖維脂肪組織增生術(shù)后病理15第十五頁，共54頁。KehletH.BrJAnaesth.1997;78:606-617加速康復(fù)外科的應(yīng)用·哥本哈根大學HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(加速康復(fù)外科)概念，其本人被譽為“加速康復(fù)外科”之父FastTrackSurgery

FASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而到快速康復(fù)的目的。

16第十六頁，共54頁。李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(09):1-3現(xiàn)今2001年20世紀90年代20世紀70年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施快通道外科由“Fasttrack”衍生而來，“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通過特別設(shè)置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國內(nèi)描述為“綠色通道”更多稱之為“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”或者“Fasttrackrehabilitationinsurgery”由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類手術(shù)，并將其命名為“FastTrackSurgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù)加速康復(fù)外科的發(fā)展史17第十七頁，共54頁。手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476加速康復(fù)外科加速康復(fù)加速康復(fù)外科的產(chǎn)生的原因18第十八頁，共54頁。要點1234減少并發(fā)癥縮短住院時間減少住院費用患者在治療過程中更加“舒服”促進器官功能早日恢復(fù)江志偉;黎介壽.中華胃腸外科雜志.2012.15(01):12-13加速康復(fù)外科的要點19第十九頁，共54頁。KehletH,etal.Lancet.

2003;362(9399):1921-8■加速康復(fù)外科理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功，

結(jié)直腸，骨科，乳腺，泌尿，婦科“加速康復(fù)外科”的應(yīng)用現(xiàn)狀20第二十頁，共54頁。■加速康復(fù)外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風險達47%之多VaradhanKK,etal.ClinNutr.

2010;29(4):434-40注：該薈萃分析共納入6項結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實施的ERAS項目數(shù)量范圍為4-12項，平均9項加速康復(fù)外科：降低患者并發(fā)癥風險21第二十一頁，共54頁?！黾铀倏祻?fù)外科可縮短住院時間2.5天VaradhanKK,etal.ClinNutr.

2010;29(4):434-40注：該薈萃分析共納入6項結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實施的ERAS項目數(shù)量范圍為4-12項，平均9項加速康復(fù)外科：縮短患者住院時間22第二十二頁，共54頁。2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量

平均住院時間■根據(jù)對丹麥NationalPatientRegistry項目所有醫(yī)院報告分析：2009年較2000年，行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時間減少到4天

Husted,H,etal.ArchOrthopTraumaSurg.

2012;132(1):101-4借鑒加速康復(fù)外科經(jīng)驗，丹麥已獲得成功THA：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)23第二十三頁，共54頁。ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009術(shù)后術(shù)前咨詢和培訓禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)中STEP1STEP2STEP3體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動防治惡心嘔吐24第二十四頁，共54頁。術(shù)前咨詢和培訓術(shù)前優(yōu)化：增加術(shù)前鍛煉、術(shù)前4周停止吸煙、嗜酒者術(shù)前4周停止飲酒。術(shù)前腸道準備：不常規(guī)做機械性腸道準備（MBP）術(shù)前禁食和碳水化合物服用：麻醉誘導(dǎo)前2h進水，麻醉誘導(dǎo)前6h攝入固體食物；常規(guī)術(shù)前口服碳水化合物，糖尿病患者口服碳水化合物同時合用降糖藥。腸道手術(shù)ERAS指南術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS麻醉前給藥：術(shù)前不應(yīng)給予長效或短效鎮(zhèn)靜劑（起延緩術(shù)后的立即恢復(fù)蘇醒），可給予短效靜脈藥物來安全管理硬膜外或脊髓鎮(zhèn)痛（不明顯影響復(fù)蘇）血栓預(yù)防抗生素和皮膚準備：結(jié)腸癌術(shù)前30-60min常規(guī)預(yù)防使用用靜脈用抗生素，根據(jù)藥物半衰期再補充。25第二十五頁，共54頁。標準的麻醉管理預(yù)防惡心嘔吐：多方式聯(lián)合運用預(yù)防PONV，包括非藥物技術(shù)如致吐性

刺激物的避免、最小程度的術(shù)前禁食、碳水化合物攝入、

使用區(qū)域麻醉技術(shù)減少阿片類藥物的使用；

藥物方面如使用NSAIDS藥物替代阿片類藥物鎮(zhèn)痛、止吐劑使用腹腔鏡、手術(shù)徑路優(yōu)化鼻胃插管：不常規(guī)留置鼻胃管防止術(shù)中體溫過低：用加溫裝置維持術(shù)中體溫，靜脈輸液保持溫暖。圍術(shù)期液體管理：控制性輸液術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS26第二十六頁，共54頁。結(jié)腸吻合術(shù)后腹腔引流：術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管排尿：術(shù)后不放置或早期拔除導(dǎo)尿管預(yù)防術(shù)后腸梗阻（包括術(shù)后瀉藥的使用）術(shù)后鎮(zhèn)痛（大手術(shù)最佳的鎮(zhèn)痛方案應(yīng)達到：很好緩解疼痛、使患者能早期活動、

腸道功能早期恢復(fù)和早期進食、不引起并發(fā)癥）術(shù)后營養(yǎng)支持：患者營養(yǎng)狀況篩查，營養(yǎng)不足的以及給予營養(yǎng)支持；

術(shù)前最小程度禁食、術(shù)后盡快進食術(shù)后血糖控制：避免高血糖危險因素早期活動檢測不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS27第二十七頁，共54頁。ERAS●●●●●●●●●●●●●Aconsensusreviewofclinicalcareforpatientsundergoingcolonicresection.Fasttracksurgery更加全面地重視了微創(chuàng)的理念術(shù)前教育器官功能準備術(shù)監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)后早期口服進食縮短抗生素時間早期下床活動口服非阿片類

止痛劑／NSAIDs保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度不常規(guī)放置引流管控制性輸液中胸段硬膜外

止痛／麻醉不放鼻胃管不禁飲食術(shù)前2h進水及碳水化合物不需腸道準備28第二十八頁，共54頁。微創(chuàng)治療的開展——胃腸外科內(nèi)鏡手術(shù)（胃鏡、腸鏡腫物切除）經(jīng)肛局部切除手術(shù)TEM手術(shù)腹腔鏡手術(shù)機器人手術(shù)NOTES手術(shù)ERAS29第二十九頁，共54頁。微創(chuàng)治療的開展——胃腸外科我院開展NOTES手術(shù)ERAS30第三十頁，共54頁。腸黏膜屏障功能包含：

黏膜屏障、

免疫屏障、

生物屏障（蠕動、消化液、

酸堿度以及黏液等）

黏膜屏障是主要的機械屏障，

它的損害易導(dǎo)致細菌易位——

敗血癥。胃腸外科——圍手術(shù)期腸屏障保護ERAS31腸道屏障功能：抵御腸腔內(nèi)細菌進入體內(nèi)。

第三十一頁，共54頁。腸道菌群ERAS32有益菌有害菌腸道菌群平衡構(gòu)筑腸道生物屏障功能競爭性黏附營養(yǎng)爭奪產(chǎn)生抑菌物質(zhì)

促進消化吸收合成營養(yǎng)物質(zhì)調(diào)節(jié)腸上皮細胞的合成與分泌，

維持粘膜屏障第三十二頁，共54頁。胃腸外科術(shù)后——臨床問題你是否發(fā)現(xiàn)——術(shù)后出現(xiàn)腹瀉，保守治療效果欠佳？你是否注意——術(shù)后高熱，WBC居高不下？你是否遇到——術(shù)后不能正常飲食，延長住院時間，

增加住院費用，床位周轉(zhuǎn)不開？ERAS33第三十三頁，共54頁。機制原發(fā)疾病本身——腸癌合并感染手術(shù)創(chuàng)傷缺血-再灌注損傷禁食濫用抗生素

手術(shù)創(chuàng)傷造成腸屏障功能障礙總結(jié)——“二次打擊”第一次打擊腸癌，梗阻等引起菌群紊亂——“火花”、“燃料”第二次打擊外科手術(shù)帶來“第二次打擊”——導(dǎo)致缺血－

再灌注損傷和全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

ERAS34胃腸外科術(shù)后——臨床問題原因——第三十四頁，共54頁。正常時與機體處于相對的平衡狀態(tài)手術(shù)創(chuàng)傷致腸屏障損傷，正常菌群會轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)源致病菌影響患者康復(fù)胃腸外科——術(shù)后腸屏障功能ERAS35第三十五頁，共54頁。經(jīng)典圍手術(shù)期處理——術(shù)前腸道準備術(shù)前腸道去污——抗生素、瀉藥等術(shù)后并無處理研究表明，腸道去污并不能縮短住院日，且對降低MODS的發(fā)生率和死亡率并無作用抗生素容易導(dǎo)致菌群紊亂瀉藥易引起益生菌粘附減少

ERAS36瀉藥第三十六頁，共54頁。Then,whatcanwedo?選擇無毒副作用或少毒副作用的藥物做圍手術(shù)期準備選擇補充益生菌而非殺滅或干擾細菌的腸道準備辦法將益生菌引入外科領(lǐng)域，突破其內(nèi)科用藥的限制

術(shù)后預(yù)防性補充益生菌，對抗手術(shù)創(chuàng)傷、抗生素、禁食等引起的胃腸功能障礙和腸屏障損傷ERAS37第三十七頁，共54頁。益生菌——正確的選擇直接補充機體的正常菌群提高腸道的定植抗力阻止致病菌黏附到上皮細胞ERAS38益生菌抑制致病菌的繁殖防止細菌易位美常安常溫保存，易于攜帶，

可作為圍手術(shù)期用藥首選第三十八頁，共54頁。益生菌——正確的選擇促進微生態(tài)平衡及保護宿主健康的作用ERAS39第三十九頁，共54頁。ERAS結(jié)構(gòu)域引物酶PHCa2+

疏水性益生菌上皮細胞MucusECMLTASLPEPS益生菌——競爭粘附，生物拮抗Liuetal,AmJClinNutr,2013Liuetal,AlimentPharmacolTher,201140第四十頁，共54頁。益生菌干預(yù)后細菌檢測結(jié)果15vs7ERAS41Liuetal,AmJClinNutr,2013Liuetal,AlimentPharmacolTher,2011第四十一頁，共54頁。益生菌干預(yù)后并發(fā)癥情況ERAS42Liuetal,AmJClinNutr,2013Liuetal,AlimentPharmacolTher,2011第四十二頁，共54頁。43對腸屏障的影響ERAS43降低致病菌易位提高電阻抗降低腸上皮通透性Liuetal,AmJClinNutr,2013Liuetal,AlimentPharmacolTher,2011第四十三頁，共54頁。LassenK,etal.ClinNutr.2012;31(6):817-30NygrenJ,etal.ClinNutr.2012;31(6):801-162012ERAS協(xié)會/ESPEN/IASMEN*《胰十二指腸切除圍術(shù)期處理指南》建議應(yīng)從術(shù)后第一天早晨開始下床活動，鼓勵每天積極完成預(yù)定的運動目標ERAS：加速康復(fù)外科ESPEN，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會IASMEN，國際外科代謝和營養(yǎng)協(xié)會2012ERAS協(xié)會/ESPEN/IASMEN*《直腸/盆腔手術(shù)圍手術(shù)期處理指南》建議患者在手術(shù)當天下床運動2h，

之后運動6h加速康復(fù)外科指南推薦ーー術(shù)后當天下床運動ERAS第四十四頁，共54頁。ERAS南京軍總經(jīng)驗45第四十五頁，共54頁。※※※※※ERAS南京軍總經(jīng)驗46第四十六頁，共54頁。ERAS南京軍總經(jīng)驗47第四十七頁，共54頁。BrJAnaesth1997;78:606-17術(shù)后疼痛的處理減少創(chuàng)傷及應(yīng)激

——ERAS理念的核心ERAS48第四十八頁，共54頁。急性術(shù)后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復(fù)延