妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2015年

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病

良性葡萄胎

妊娠滋養(yǎng)侵蝕性葡萄胎細(xì)胞疾病(GTD)妊娠滋養(yǎng)絨癌

細(xì)胞腫瘤

(GTN)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤第一頁，共84頁。第二頁，共84頁。各種妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的發(fā)生分別與胎盤或配子形成的不同階段的病理改變有關(guān)，相互之間存在一定聯(lián)系。葡萄胎屬于異常形成的胎盤，并伴有特異性遺傳學(xué)異常，與絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞有關(guān)，屬于良性絨毛病變。侵蝕性葡萄胎系葡萄胎發(fā)展而來。絨癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可發(fā)生在葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)或異位妊娠以后。極少數(shù)絨癌來源于卵巢或睪丸生殖細(xì)胞，稱為非妊娠性絨癌。第三頁，共84頁。臨床特點(diǎn)：具有較強(qiáng)的親血管性生物特性，早期

可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。病程清楚：均繼發(fā)于妊娠后。組織來源：源于受精卵分化形成的滋養(yǎng)層。產(chǎn)生激素：特異而敏感的標(biāo)記物—hCG?；熋舾校簽閶D科腫瘤中對化療最敏感者。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤別于其他腫瘤的特點(diǎn)第四頁，共84頁。

定義

是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而名之，亦稱水泡狀胎塊(hydatidiformmole)葡萄胎

第五頁，共84頁。

完全性宮腔內(nèi)充滿水泡樣組織，無胎兒及其附屬物分類

部分性胎盤部分絨毛發(fā)生水泡狀改變，有存活或已死的胚胎

CompletehydatidiformmolePartialhydatidiformmole第六頁，共84頁。（一）相關(guān)因素1．發(fā)病情況

l

地域差異：亞洲和拉丁美洲發(fā)生率較高，日本約1.0/500次妊娠,北美和歐洲發(fā)生率較低,0.6-1.1/1000次妊娠。

l

國內(nèi)統(tǒng)計(jì)約0.78/1000次妊娠,浙江1.39,山西0.29。l

完全性葡萄胎發(fā)生率明顯高于部分性葡萄胎

l

葡萄胎可第二次發(fā)生，且發(fā)病幾率比第一次高40倍

第七頁，共84頁。2.高危因素

①年齡：是最顯著的有關(guān)因素大于35歲和40歲的婦女妊娠時(shí)葡萄胎的發(fā)生率分別是年輕婦女的2倍和7.5倍。大于50歲的婦女妊娠時(shí)葡萄胎的發(fā)生率約1/3。相反小于20歲的發(fā)生率顯著升高。②營養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素：山區(qū)多于城市。

飲食中缺乏維生素A及其前體胡蘿卜素和動(dòng)物脂肪者發(fā)生葡萄胎的幾率顯著升高第八頁，共84頁。3、遺傳學(xué)異常

完全性葡萄胎：染色體均來自父親，多為46XX（90%）

空卵受精及雙精子受精。部分性葡萄胎：三倍體（<90%）。多為69XXY

第九頁，共84頁。完全性葡萄胎二倍體第十頁，共84頁。部分性葡萄胎90%以上為三倍體第十一頁，共84頁。染色體父系來源是滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生的主要原因，并與基因組印跡紊亂有關(guān)。父源印跡基因只在母源染色體上表達(dá)，母源印跡基因只在父源染色體上表達(dá)，雙親染色體的共同參與是確保印跡基因正常表達(dá)的前體，也是胚胎正常發(fā)育所必需。但完全性葡萄胎缺乏母源染色體，必然導(dǎo)致基因組印跡紊亂第十二頁，共84頁。（二）病理：完全性葡萄胎肉眼觀：

水泡狀物占滿整個(gè)宮腔，胎兒及

其附屬物缺如。葡萄樣水泡大小不一，壁薄、透亮、內(nèi)含粘性液體，水泡間隙充滿血液及凝血塊。第十三頁，共84頁。完全性葡萄胎組織學(xué)特征：

①可確認(rèn)的胚胎或胎兒組織缺失

②絨毛間質(zhì)水腫

③彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生：

④種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈彌漫和顯著的異型性第十四頁，共84頁。部分性葡萄胎病理肉眼觀：

僅部分絨毛呈水泡狀，合并胚胎或胎兒組織。胚胎多已死亡，且常伴發(fā)育遲緩或多發(fā)性畸形。第十五頁，共84頁。部分性葡萄胎病理組織學(xué)特征：①有胚胎或胎兒組織存在②局限性滋養(yǎng)細(xì)胞增生

③絨毛大小及其水腫程度明顯不一④絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓、間質(zhì)內(nèi)可見滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體⑤種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈局限和輕度的異型性第十六頁，共84頁。完全性和部分性葡萄胎病理和核型比較完全性葡萄胎部分性葡萄胎

胎兒組織缺乏存在胎膜及胎兒紅細(xì)胞缺乏存在絨毛水腫彌漫局限，大小和程度不一滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體缺乏存在扇貝樣輪廓絨毛缺乏存在滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫，輕-重度局限，輕-中度滋養(yǎng)細(xì)胞異型性彌漫，明顯局限，輕度

核型雙倍體常為三倍體46，XX（90%）69,XXX和46XY和69，XXY第十七頁，共84頁。卵巢黃素化囊腫（thecaluteinovariancyst）由于滋養(yǎng)細(xì)胞增生產(chǎn)生大量的HCG，刺激卵巢卵泡膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫，多為雙側(cè)，大小不等，最大直徑可在20cm以上。囊腫表面光滑、色黃、壁薄，切面多房、囊液清澈完全性葡萄胎時(shí)發(fā)生率為30%~50%，部分性葡萄胎一般不伴有黃素化囊腫。病理第十八頁，共84頁。（三）典型臨床表現(xiàn)

1、停經(jīng)后陰道流血：最常見癥狀患者常于停經(jīng)后8—12周出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，開始量少，漸增多，反復(fù)大量流血，有時(shí)甚至排出水泡樣組織物，此時(shí)往往出血洶涌，處理不及時(shí)可致休克、貧血及繼發(fā)感染。第十九頁，共84頁。

2、子宮異常增大、變軟

約半數(shù)以上患者子宮大于停經(jīng)相應(yīng)月份,是由于葡萄胎的迅速增長以及宮腔內(nèi)出血所致.約1/3患者與停經(jīng)月份相符，少數(shù)患者可能子宮小于停經(jīng)月份,因水泡退行性變停止發(fā)育的結(jié)果。第二十頁，共84頁。3、妊娠嘔吐由于增生的滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生大量的HCG,因此嘔吐比正常妊娠出現(xiàn)早,持續(xù)時(shí)間長,且癥狀重，甚至出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂4、子癇前期征象

在妊娠24周前出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿，但子癇少見。第二十一頁，共84頁。5、甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象

約7%葡萄胎患者出現(xiàn)輕度甲亢。6、腹痛葡萄胎增長迅速，子宮急速膨脹可引起下腹痛，或子宮收縮以排出宮內(nèi)組織物出現(xiàn)腹痛。第二十二頁，共84頁。7、卵巢黃素囊腫

一般無癥狀，偶有急性扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)腹痛，囊腫出現(xiàn)并不意味惡變，當(dāng)HCG水平下降后，囊腫可自行消退。第二十三頁，共84頁。滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛發(fā)育深入母體血竇中吸收營養(yǎng)、氧氣分泌HCG分泌HCG供胎兒生長發(fā)育異常增生水腫，狀如葡萄間質(zhì)血管消失胎兒死亡消失1.侵蝕,破壞血管2.子宮異常增大3.HCG異常升高停經(jīng)后陰道流血張力性腹痛、妊高癥妊娠劇吐、卵巢黃素囊腫、甲亢第二十四頁，共84頁。

診斷

根據(jù)病史及癥狀體征，典型的葡萄胎診斷并不困難：停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，子宮異常增大、軟，子宮增大超過5個(gè)月妊娠時(shí)仍聽不到胎心音或無胎動(dòng)、觸不到胎兒。如再伴有子癇前期征象，可作出診斷。若陰道排出物中見水泡狀組織，診斷基本可以確定。

第二十五頁，共84頁。

輔助檢查：1）HCG測定：葡萄胎分泌大量HCG，故HCG測定對診斷葡萄胎、隨訪病情、早期發(fā)現(xiàn)惡性具有很大參考價(jià)值。第二十六頁，共84頁。2).B超檢查：正常孕4~5周時(shí)可顯示胎囊，6~7周見胎心搏動(dòng)。葡萄胎時(shí)見子宮內(nèi)充滿長形光片，如雪花紛飛，故稱落雪狀圖像?；虺霈F(xiàn)蜂窩狀圖像3).DNA倍體分析。4）母體表達(dá)印跡基因分析5)其他檢查第二十七頁，共84頁。

鑒別診斷：①流產(chǎn)②雙胎妊娠③羊水過多

④妊娠合并子宮肌瘤第二十八頁，共84頁。

處理

葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應(yīng)立即予以清除。清除葡萄胎時(shí)要注意預(yù)防出血過多、子宮穿孔及感染，并盡可能減少以后惡變的機(jī)會(huì)。第二十九頁，共84頁。

1、清除宮腔內(nèi)容物

一般采用吸宮術(shù)較為安全。必須在輸液、備血的情況下進(jìn)行。術(shù)中防止出血或子宮穿孔可使用縮宮素，但須在宮口擴(kuò)大后給藥。盡量一次吸凈，子宮過大者可在一周后第二次清宮。每次刮出物均應(yīng)送病檢。第三十頁，共84頁。第三十一頁，共84頁。

2、子宮切除術(shù)

單純子宮切除只能去除葡萄胎侵入子宮肌層局部的危險(xiǎn)，而不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

對于年齡大于40歲、有高危因素、無生育要求者可考慮切除子宮，保留卵巢第三十二頁，共84頁。

3、預(yù)防性化療

對有惡變傾向的患者應(yīng)采取有效的預(yù)防性化療。

適應(yīng)癥:1).年齡<40歲。2).HCG值異常升高。3).滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生伴不典型增生。4).吸宮后HCG下降慢，或始終處于高值。5).出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移病灶者。6).無條件隨訪者。一般選用5-FU、MTX或更生霉素單藥化療1~2療程。第三十三頁，共84頁。4、黃素囊腫的處理:

一般不須處理，如發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)間長，有壞死可手術(shù)探查，切除患側(cè)，無壞死可穿刺放液第三十四頁，共84頁。自然轉(zhuǎn)歸HCG：清宮后，平均9周恢復(fù)正常（＜14周）完全性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯15%完全性葡萄胎發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4%部分性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯4%部分性葡萄胎幾乎不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第三十五頁，共84頁。高危葡萄胎HCG＞100000U/L子宮明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm年齡＞40歲重復(fù)葡萄胎第三十六頁，共84頁。隨訪：由于葡萄胎患者有發(fā)展為惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，而目前國內(nèi)對侵蝕性葡萄胎治愈率可達(dá)98%~100%。

因此，系統(tǒng)隨訪葡萄胎患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期惡變傾向，采用化療，以防發(fā)展為絨癌是極為重要的。

第三十七頁，共84頁。A、隨訪時(shí)間：

清宮后每周1次血HCG測量至正常水平，開始3個(gè)月內(nèi)每周1次，以后3個(gè)月內(nèi)2周1次，然后每月1次持續(xù)半年，第2年起改為每半年1次。第三十八頁，共84頁。

B、隨訪內(nèi)容：

1)、血HCG。2)、再發(fā)癥狀：異常陰道流血、咳嗽，咯血，其他轉(zhuǎn)移灶。3)、婦科檢查：注意子宮復(fù)舊情況及黃素囊腫大小變化。4)、盆腔B超。5)、胸部X線檢查，必要時(shí)腦部CT檢查。第三十九頁，共84頁。

葡萄胎后惡變大多發(fā)生于一年以內(nèi)，但亦有潛伏期長達(dá)十余年者，有條件者隨訪年限應(yīng)堅(jiān)持10~15年以上。葡萄胎后應(yīng)絕對避孕２年，至少一年，以免再次妊娠與惡變監(jiān)測困難。避孕工具以男性工具為宜，可用避孕藥。不宜用IUD。第四十頁，共84頁。葡萄胎再次懷孕機(jī)會(huì)不受影響，早產(chǎn)率、先天性畸形及新生兒病率一般不增加。但再次葡萄胎之機(jī)會(huì)比一般孕婦高。采取計(jì)劃生育措施，即有可能大大減少葡萄胎的發(fā)生率。第四十一頁，共84頁。侵蝕性葡萄胎

（Invasivemole）指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成宮旁腫物，轉(zhuǎn)移至肺、陰道，甚至腦部可導(dǎo)致病人死亡。第四十二頁，共84頁。病理特征子宮肌壁內(nèi)有大小不等的水泡狀組織，子宮表面可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)

鏡下有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞增生和異型性。水泡狀組織侵入子宮肌層

第四十三頁，共84頁。臨床表現(xiàn)（一）、原發(fā)灶表現(xiàn)：

陰道流血為侵蝕性葡萄胎的最常見癥狀，清宮后持續(xù)流血或月經(jīng)恢復(fù)正常數(shù)月后又反復(fù)流血。查子宮復(fù)舊延遲。（一般排空后4~6周子宮恢復(fù)正常大小。）若腫瘤已穿破子宮，則表現(xiàn)為腹痛、內(nèi)出血癥狀。

黃素囊腫可持續(xù)存在，如扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致腹痛。第四十四頁，共84頁。（二）、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：

主要視轉(zhuǎn)移部位而定。滋養(yǎng)細(xì)胞的生長特點(diǎn)之一是破壞血管，轉(zhuǎn)移部位的共同特點(diǎn)是局部出血。轉(zhuǎn)移最常見部位是肺、陰道、宮旁。若臨床咯血或痰中帶血要警惕肺轉(zhuǎn)移，以攝胸片為可靠，典型X-線顯示肺野外帶單個(gè)或多個(gè)半透明小圓形陰影為特點(diǎn)。轉(zhuǎn)移至陰道壁可見紫色結(jié)節(jié)，破潰可大出血。腦轉(zhuǎn)移典型病例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀及占位癥狀，一旦發(fā)生，死亡率高。第四十五頁，共84頁。

診斷要點(diǎn)1、繼發(fā)于葡萄胎清除后半年內(nèi)出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)移灶癥狀。2、HCG連續(xù)測定，葡萄胎清除后8周以上（β-）HCG持續(xù)高水平，或曾降至正常后又升高3、B超有子宮肌層侵潤4、組織學(xué)切片可見絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛退變痕跡

第四十六頁，共84頁。

葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)1．HCG測定4次高水平呈平臺(tái)狀態(tài)（±10%），并持續(xù)3周或更長時(shí)間，即1，7，14，21日。2．HCG測定3次上升（＞10%），并至少持續(xù)2周或更長時(shí)間，即1，7，14日排除妊娠物殘留或再次妊娠

第四十七頁，共84頁。處理處理：同絨癌，后述。隨訪：嚴(yán)密觀察有無復(fù)發(fā)。A、隨訪時(shí)間：第1年內(nèi)每月1次，第2年3個(gè)月1次，堅(jiān)持至3年，第4年，5年每年1次，以后每2年1次。B、隨訪內(nèi)容：同葡萄胎。第四十八頁，共84頁。

絨毛膜癌(choriocarcinoma)

第四十九頁，共84頁。

絨毛膜上皮癌（絨癌）是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。其特點(diǎn)是滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結(jié)構(gòu),而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴(yán)重破壞,可轉(zhuǎn)移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡?；颊叨酁樯挲g婦女,偶爾可見絕經(jīng)期婦女。絨癌可繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩后,發(fā)生比率約6:3:1,少數(shù)發(fā)生于宮外孕（2.5%）之后。第五十頁，共84頁。

病理特點(diǎn)

1、大體觀：腫瘤侵入子宮肌層內(nèi)，可突向?qū)m腔或穿透漿膜，形成單個(gè)或多個(gè)、大小不等、無固定形態(tài)的腫瘤結(jié)節(jié)，與周圍組織分界清，質(zhì)地軟而脆，海綿樣，暗紅色，伴明顯出血壞死。

第五十一頁，共84頁。

2、鏡下見：

無絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞成片狀高度增生，明顯異型，不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，并廣泛侵入子宮肌壁造成出血壞死。腫瘤不含間質(zhì)和自身血管，瘤細(xì)胞靠侵蝕母體血管而獲取營養(yǎng)物質(zhì)。

第五十二頁，共84頁。

臨床表現(xiàn)1、陰道出血：在葡萄胎排出、流產(chǎn)或足月妊娠后，有持續(xù)的不規(guī)則陰道流血，量多少不定；或一段時(shí)間的正常月經(jīng)后再停經(jīng)，然后再出現(xiàn)陰道流血。可繼發(fā)貧血。2、腹痛：侵蝕子宮穿孔或壞死感染時(shí)出現(xiàn)急性腹痛。3、盆腔包塊增大子宮、黃素化囊腫等4、假孕癥狀：乳房增大、乳暈著色、初乳分泌；陰道宮頸著色、生殖道質(zhì)軟等

第五十三頁，共84頁。

臨床表現(xiàn)

5、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：多繼發(fā)于非葡萄胎妊娠以后。

共同特點(diǎn)是局部出血。

主要經(jīng)血行播散發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，發(fā)生時(shí)間早而且廣泛。

最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺（80%），然后是陰道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）腦（10%）。

第五十四頁，共84頁。

臨床表現(xiàn)

肺轉(zhuǎn)移：胸痛、咳嗽、血痰、咯血及呼吸困難；肺動(dòng)脈高壓及急性肺功能衰竭。胸片有棉球狀陰影

陰道轉(zhuǎn)移：陰道穹窿、下段前壁呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。

盆腔轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移：下腹痛、肝區(qū)痛、腹腔內(nèi)出血

腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險(xiǎn)，是絨癌主要的致死原因。

瘤栓期——有一過性失明、失語，或猝然跌倒腦瘤期——頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱、昏迷腦疝期——壓迫生命中樞死亡

第五十五頁，共84頁。第五十六頁，共84頁。診斷

1、根據(jù)病史、體征、轉(zhuǎn)移癥狀和輔助檢查可以診斷

2、輔助檢查

①HCG測定：血（β-）HCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又升高，已排除妊娠物殘留，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷。

②超聲診斷：子宮增大、肌層內(nèi)異?；芈?/p>

③X線胸片：診斷肺轉(zhuǎn)移的重要檢查方法肺紋理增粗片狀或小結(jié)節(jié)陰影棉絮狀或團(tuán)塊狀陰影

④CT、MRI

⑤病理組織學(xué)診斷：有滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤而無絨毛結(jié)構(gòu)第五十七頁，共84頁。

非葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)

足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG多在4周左右轉(zhuǎn)為陰性，若超過4周血清HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升。

除外妊娠物殘留或再次妊娠組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷不是必需的第五十八頁，共84頁。

鑒別診斷

侵蝕性葡萄胎與絨癌的鑒別要點(diǎn)：

1、前次妊娠的性質(zhì)及時(shí)間

2、病理組織學(xué)診斷中有無絨毛結(jié)構(gòu)

足月產(chǎn)流產(chǎn)宮外孕葡萄胎

排出1年后排出半年內(nèi)

絨毛膜癌

侵蝕性葡萄胎

第五十九頁，共84頁。絨癌、侵蝕性葡萄胎與其他疾病的鑒別

葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤胎盤部位反應(yīng)胎盤殘留

先行妊娠無葡萄胎各種妊娠各種妊娠各種妊娠流產(chǎn)足月產(chǎn)潛伏期無多在6m以內(nèi)常<12m多在1y內(nèi)無無絨毛有有無無無有、退化滋養(yǎng)細(xì)胞增生輕重輕重、成團(tuán)重、成團(tuán)中間型滋養(yǎng)細(xì)胞散在、不增生無浸潤深度蛻膜層肌層肌層肌層淺肌層蛻膜層組織壞死無有有無無無轉(zhuǎn)移無有有少無無肝、腦轉(zhuǎn)移無少較易少—+或--HCG++++或--—+或--第六十頁，共84頁。臨床分期解剖學(xué)分期（FIGO2000年）Ⅰ期：病變局限于子宮Ⅱ期：病變轉(zhuǎn)移，但局限于生殖器官

第六十一頁，共84頁。Ⅲ期：病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期：病變轉(zhuǎn)移至腦及全身

第六十二頁，共84頁。FIGO/WHO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（2000年）評(píng)分0124

年齡（歲）<40

≥40----

前次妊娠葡萄胎

流產(chǎn)

足月產(chǎn)--

距前次妊娠時(shí)間（月）<44--<77--<12

≥12

治療前血HCG（U/L）<103103--<104104--<105

≥105

最大腫瘤直徑（cm）--3--5≥5--轉(zhuǎn)移部位

肺

脾、腎胃腸道肝、腦

轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目--1--45--8>8

先前失敗化療----單藥聯(lián)合化療第六十三頁，共84頁。預(yù)后評(píng)分意義：

預(yù)測腫瘤對化療耐藥的可能性幫助選擇合適的化療方案低度危險(xiǎn)：?6分?；颊甙l(fā)生耐藥的危險(xiǎn)性較小，預(yù)后較好，可用單一藥物化療

高度危險(xiǎn)：?7分：患者發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)性較大，預(yù)后較差，應(yīng)給予強(qiáng)烈的聯(lián)合化療目前多推薦綜合應(yīng)用分期及評(píng)分系統(tǒng)：Ⅰ期為低危病例；Ⅳ期為高危病例Ⅱ期及Ⅲ期根據(jù)評(píng)分確定第六十四頁，共84頁。治療治療原則以化療為主,手術(shù)和放療為輔。

絨癌死亡率已由過去無化療年代的90%左右降低為20%~30%。侵蝕性葡萄胎化療幾乎完全替代了手術(shù)治療。

但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位。第六十五頁，共84頁。

1、化療

（1）常用藥物：氟尿嘧啶(5-Fu)放線菌素(Act-D)

氨甲喋呤(MTX)環(huán)磷酰胺(CTX)

長春新鹼(VCR)依托泊苷(VP-16)

順鉑(CDDP)（2）用藥原則：

Ⅰ期單一用藥

Ⅱ-Ⅲ期宜聯(lián)合用藥

Ⅳ期或耐藥病例EMA-Co方案

第六十六頁，共84頁。

（3）化療方案

1）5-Fu+KSM

2）ACM：Act-D+CTX+MTX

3）EMA-Co方案：

VP-16+Act-D+MTX+VCR+CTX第六十七頁，共84頁。

（4）毒副反應(yīng)：造血功能障礙

消化道反應(yīng)

肝腎功能損害

脫發(fā)等

（5）療效判斷：在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血β-HCG下降至少1個(gè)對數(shù)稱為有效

（6）停藥指征：化療持續(xù)到癥狀、體征消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次正常，再鞏固2~3個(gè)療程，隨訪5年無復(fù)發(fā)者為治愈。

第六十八頁，共84頁。（7）化療注意的問題：

1）藥物選擇:根據(jù)病人具體情況,選擇最合適的藥物。KSM：療效好,副作用輕,常為首選藥物。KSM對肺轉(zhuǎn)移較好。MTX：療效雖好,副作用重,只有在特殊情況下用。MTX可供口服、肌注，動(dòng)脈、靜脈及鞘內(nèi)注射，適用于胃、肝、腦轉(zhuǎn)移者。5-Fu：對肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好,可靜滴和局部用。第六十九頁，共84頁。2）用藥的劑量：為要獲得滿意的療效，對藥物的用量必須達(dá)到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關(guān)鍵。3）給藥途徑：同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經(jīng)大循環(huán)分散，受藥量偏小。因此肺轉(zhuǎn)移者最好靜脈給藥。口服藥物適用于消化道及肝轉(zhuǎn)移，頸內(nèi)動(dòng)脈給藥適用于腦轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)注藥用于腦及脊髓轉(zhuǎn)移病人。第七十頁，共84頁。4）聯(lián)合用藥：低度危險(xiǎn)病人通常單一用藥，高度以上危險(xiǎn)者可聯(lián)合用藥。要求兩種藥物能在不同機(jī)制上起作用，副作用也不盡相同。5）給藥速度：為保證療效，防止嚴(yán)重的副作用，用藥速度也極其重要。不同藥物有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。小劑量MTX靜注比連續(xù)點(diǎn)滴效果好，副作用輕。第七十一頁，共84頁。6）療程長短：療程的長短與療效及毒性有密切關(guān)系，療程長，毒性大；療程短，療效差。一般一療程以8~10天為最適宜。7）療程間隔：主要依靠病情和藥物副反應(yīng)消退情況而定。一般來說5-FU、KSM反應(yīng)輕，恢復(fù)快，間隔可稍短，約為2周。反應(yīng)重、血象恢復(fù)慢，間隔稍長，如MTX約為4周。第七十二頁，共84頁。2、手術(shù):在找到有效化療藥物前,絨癌和侵蝕性葡萄胎的治療主要為手術(shù)切除子宮,療效很差。自證明化學(xué)治療有較好的效果后,手術(shù)治療巳不如過去重要,絕大多數(shù)病人單純用藥而不做手術(shù)也獲得了痊愈,但有些病人手術(shù)治療是必要的。手術(shù)指征

（1）子宮原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生大出血(子宮穿孔、肝脾破裂等出血)（2）在耐藥病例中,子宮及肺內(nèi)殘余病變、久治不