大腸、肛管疾病病人的護理

（優(yōu)選）大腸、肛管疾病病人的護理現(xiàn)在是1頁\一共有145頁\編輯于星期五學(xué)習(xí)要點直腸、肛管解剖直腸和肛管周圍膿腫、肛瘺、肛裂、痔的概念，發(fā)病特點，治療原則左右結(jié)腸癌的臨床特點、治療原則直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑、臨床表現(xiàn)、直腸指診和其他特殊檢查的臨床意義、手術(shù)治療方法及其選擇的依據(jù)和病人整體護理現(xiàn)在是2頁\一共有145頁\編輯于星期五第一節(jié)解剖生理概要【結(jié)腸的解剖和生理】

介于小腸與直腸之間，包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。正常成人的結(jié)腸總長約150cm?，F(xiàn)在是3頁\一共有145頁\編輯于星期五現(xiàn)在是4頁\一共有145頁\編輯于星期五結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂這是結(jié)腸的三大特征，也是與小腸的重要鑒別點現(xiàn)在是5頁\一共有145頁\編輯于星期五

結(jié)腸左、右側(cè)的血液供應(yīng)不同：右半結(jié)腸的血液供應(yīng)來自腸系膜上動脈，分出回結(jié)腸動脈、結(jié)腸右動脈和結(jié)腸中動脈；左半結(jié)腸由腸系膜下動脈供應(yīng)，分出結(jié)腸左動脈和數(shù)支乙狀結(jié)腸動脈。結(jié)腸的靜脈分布與動脈相似，分別經(jīng)腸系膜上、下靜脈匯入門靜脈?，F(xiàn)在是6頁\一共有145頁\編輯于星期五

淋巴引流分為結(jié)腸上淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和中央淋巴結(jié)四組。中央淋巴結(jié)位于結(jié)腸動脈根部及腸系膜上下動脈的周圍，再引致腹主動脈周圍的腹腔淋巴結(jié)?，F(xiàn)在是7頁\一共有145頁\編輯于星期五神經(jīng)支配右半結(jié)腸由迷走神經(jīng)支配左半結(jié)腸由盆腔神經(jīng)支配交感神經(jīng)纖維分別來自腸系膜上和腸系膜下神經(jīng)叢現(xiàn)在是8頁\一共有145頁\編輯于星期五

結(jié)腸的主要生理功能

吸收水分，儲存和轉(zhuǎn)運糞便，還能吸收部分電解質(zhì)、葡萄糖和部分膽汁酸，但不能吸收蛋白質(zhì)和脂肪；

吸收功能主要在右側(cè)結(jié)腸。結(jié)腸能分泌堿性的粘液以潤滑粘膜。

結(jié)腸內(nèi)含有大量細菌，這些細菌能發(fā)酵、利用腸內(nèi)物質(zhì)合成維生素K、維生素B復(fù)合物和短鏈脂肪酸等，供體內(nèi)代謝需要。現(xiàn)在是9頁\一共有145頁\編輯于星期五【直腸肛管的解剖和生理】

直腸位于盆腔的后部，上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12~15cm。以腹膜反折為界，上段直腸的前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋，前面的腹膜返折成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹。現(xiàn)在是10頁\一共有145頁\編輯于星期五矢狀面兩個彎曲冠狀面三個側(cè)曲3條直腸橫襞（Houston瓣）缺少結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂及完整腸系膜現(xiàn)在是11頁\一共有145頁\編輯于星期五直腸膀胱陷凹直腸子宮陷凹毗鄰現(xiàn)在是12頁\一共有145頁\編輯于星期五肛管解剖學(xué)肛管：指齒狀線至肛緣的部分，成人平均長2.5cm外科學(xué)肛管：指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長4cm平時管腔緊閉成前后縱裂，當(dāng)糞便通過時，被擴張成管狀，管徑可達3～4cm向下向后與直腸成90°至100°的角度稱直腸角（或肛直角)肛管皮膚上部是移行上皮，下部是鱗狀上皮，表面光滑色白，沒有汗腺、皮脂腺和毛囊現(xiàn)在是13頁\一共有145頁\編輯于星期五肛柱肛管內(nèi)面6～10條縱行的粘膜皺襞肛瓣各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，6～12個肛竇

肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口現(xiàn)在是14頁\一共有145頁\編輯于星期五肛乳頭是肛管與肛柱相接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起乳頭多為1～4個，數(shù)目、形態(tài)和大小因人而異，存在著個體差異出現(xiàn)率為13％～47％，多數(shù)人沒有肛乳頭若肛管處有感染、損傷及長期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳頭可增生變大，脫出肛門外，形成肛乳頭炎或肛乳頭肥大。有的可呈乳頭瘤狀，該乳頭瘤為纖維性息肉現(xiàn)在是15頁\一共有145頁\編輯于星期五肛墊肛管上皮下由粘膜下肌、擴張的血管及結(jié)締組織共同構(gòu)成的較厚的組織板，其特性與海綿體或勃起組織相似，故有人稱此部粘膜為“直腸海綿體”或“肛門血管襯墊”（簡稱肛墊）肛墊以“Y”形裂溝分為右前、右后和左外3塊現(xiàn)在是16頁\一共有145頁\編輯于星期五

正常情況下，肛門關(guān)閉時，它像環(huán)狀氣墊一樣，可協(xié)助括約肌密閉肛管內(nèi)臟，有維持肛門自制的作用

如果粘膜下支持組織變性或過度用力排便，則可引起肛墊的部分或全部下移而成痔

原發(fā)性內(nèi)痔的好發(fā)部位多呈右前、右后及左外位，是與三分葉狀肛墊的位置是一致的（3、7、11點）

現(xiàn)在是17頁\一共有145頁\編輯于星期五外科學(xué)肛管的4個界限肛門緣括約肌間溝（肛白線,Hiltonline）齒線肛管直腸線現(xiàn)在是18頁\一共有145頁\編輯于星期五齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.5cm有一環(huán)鋸齒狀的線叫齒線齒線和肛白線之間表面光滑，光澤發(fā)亮，叫肛門梳（櫛膜帶）現(xiàn)在是19頁\一共有145頁\編輯于星期五肛管直腸線：在齒線上方約1.5cm。肛門指診時所觸及的堅硬肌肉環(huán)，上緣即是肛管直腸線的位置?，F(xiàn)在是20頁\一共有145頁\編輯于星期五齒狀線解剖及臨床特點齒狀線以上（直腸）齒狀線以下（肛管）覆蓋上皮單層立方上皮復(fù)層扁平上皮動脈來源直腸上、下A肛管AV回流直腸上V→腸系膜下V→門V直腸下肛管V→髂內(nèi)V→下腔VN支配自主神經(jīng)，無疼痛感陰部內(nèi)神經(jīng)，疼痛敏感淋巴回流向上：腹主動脈淋巴結(jié)兩側(cè)：髂內(nèi)淋巴結(jié)向下：髂外淋巴結(jié)向下：髂外淋巴結(jié)周圍：髂總動脈旁淋巴結(jié)現(xiàn)在是21頁\一共有145頁\編輯于星期五肛管直腸環(huán)具有控制收縮肛門的功能肛管內(nèi)括約肌外括約肌深部直腸縱肌的下部恥骨直腸肌現(xiàn)在是22頁\一共有145頁\編輯于星期五在直腸與肛周有數(shù)個間隙，其內(nèi)充滿脂肪結(jié)締組織，是容易發(fā)生感染、形成肛周膿腫的常見部位。①骨盆直腸間隙；②直腸后間隙；③坐骨肛管間隙；④肛管周圍間隙。骨盆直腸間隙坐骨肛管間隙肛門周圍間隙現(xiàn)在是23頁\一共有145頁\編輯于星期五直腸肛管血液供應(yīng)直腸肛管有兩個靜脈叢：

①直腸上靜脈叢；②直腸下靜脈叢。直腸上動脈直腸中動脈直腸下動脈骶正中動脈現(xiàn)在是24頁\一共有145頁\編輯于星期五直腸上、中靜脈直腸下靜脈：→直腸下靜脈→陰部內(nèi)靜脈→髂內(nèi)靜脈→直腸上靜脈叢直腸上、下靜脈是門靜脈系統(tǒng)與體靜脈系統(tǒng)之間的側(cè)支循環(huán)，故門脈高壓癥的病人進行痔手術(shù)會造成上消化道大出血的惡果現(xiàn)在是25頁\一共有145頁\編輯于星期五現(xiàn)在是26頁\一共有145頁\編輯于星期五淋巴回流齒狀線以上向上→腸系膜下血管根部LN向兩側(cè)→直腸下血管LN→髂內(nèi)LN向下→坐骨直腸間隙→髂內(nèi)LN齒狀線以下向外→腹股溝LN→髂外LN坐骨直腸間隙→髂內(nèi)LN現(xiàn)在是27頁\一共有145頁\編輯于星期五神經(jīng)支配軀體N陰部N（S2–S4）直腸下N（齒狀線以下）會陰神經(jīng)（會陰部）植物神經(jīng)交感神經(jīng)（脊髓腰段）副交感神經(jīng)（S2–S4）組成下腹下神經(jīng)叢，分布于盆腔臟器和生殖器官現(xiàn)在是28頁\一共有145頁\編輯于星期五現(xiàn)在是29頁\一共有145頁\編輯于星期五直腸的主要功能是排便，也能吸收少量水、電解質(zhì)、葡萄糖和部分藥物，還能分泌粘液以利排便。糞便貯存于乙狀結(jié)腸。直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)在是30頁\一共有145頁\編輯于星期五第二節(jié)直腸、肛管良性疾病直腸肛管周圍膿腫

指發(fā)生在直腸肛管周圍軟組織或其周圍間隙的急性化膿性感染并形成膿腫。多見于青壯年。多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。

現(xiàn)在是31頁\一共有145頁\編輯于星期五現(xiàn)在是32頁\一共有145頁\編輯于星期五【病因】直腸肛管周圍膿腫多數(shù)由肛腺感染引起，也可由肛周皮膚感染、損傷等引起?，F(xiàn)在是33頁\一共有145頁\編輯于星期五病因及病理生理變化

腹瀉1.｛

→肛竇炎→

肛腺感染

便秘2.

肛周皮膚感染3.

損傷4.

肛裂5.

痔瘡藥物注射6.骶尾骨骨髓炎現(xiàn)在是34頁\一共有145頁\編輯于星期五【臨床表現(xiàn)】

因膿腫部位不同，臨床表現(xiàn)各具特點

肛門周圍膿腫

（最常見）

以肛周皮下膿腫最多見，位置表淺，全身癥狀常不明顯。肛周可有持續(xù)跳動性疼痛，排便時加重。病人行動不便，坐臥不安。局部紅腫，有壓痛，膿腫形成后可有波動感。

現(xiàn)在是35頁\一共有145頁\編輯于星期五

坐骨肛管間隙膿腫比較常見。

因坐骨肛管間隙較大，形成的膿腫也較大，癥狀較重。膿腫開始即有全身感染性癥狀，如乏力、食欲減退、寒戰(zhàn)、高熱等。局部從持續(xù)性脹痛逐漸加重為顯著性跳痛，有時排便時疼痛加重，里急后重或有排尿困難。直腸指診，患側(cè)有明顯壓痛或捫及有壓痛性腫塊?，F(xiàn)在是36頁\一共有145頁\編輯于星期五

骨盆直腸間隙膿腫較為少見。

此間隙位置較深，空間較大，因此全身性感染癥狀更為明顯而局部癥狀不明顯。病人可出現(xiàn)持續(xù)高熱、頭痛、惡心等，嚴重時有膿毒癥表現(xiàn)。局部表現(xiàn)為直腸墜脹感，便意不盡，常伴排尿困難。直腸指檢可捫及局部腫脹、壓痛，可有波動感。診斷主要靠穿刺抽得膿液?，F(xiàn)在是37頁\一共有145頁\編輯于星期五輔助檢查1.直腸指診2.實驗室檢查3、B超:深部膿腫4、診斷性穿刺現(xiàn)在是38頁\一共有145頁\編輯于星期五【處理原則】

發(fā)病初期可用抗生素控制感染；局部理療，熱水坐?。豢诜彏a劑以減輕病人排便時的疼痛。膿腫形成后，應(yīng)及時切開引流?，F(xiàn)在是39頁\一共有145頁\編輯于星期五常見護理診斷/問題1、疼痛與肛周膿腫及手術(shù)有關(guān)。2、便秘與疼痛懼怕排便有關(guān)。3、體溫升高與全身感染有關(guān)?，F(xiàn)在是40頁\一共有145頁\編輯于星期五護理措施1、有效緩解疼痛體位：舒適，避免局部受壓熱水坐?。?：5000高錳酸鉀3000ml，溫度43～46℃，2～3次/日，20～30分鐘。2、保持大便通暢飲食：多喝水，攝入促進排便的食物，鼓勵排便。緩瀉劑：根據(jù)醫(yī)囑。麻仁丸、液體石蠟?，F(xiàn)在是41頁\一共有145頁\編輯于星期五

肛瘺（analfistula）肛管或直腸下端與肛周皮膚之間形成的感染性管道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成。多見于青壯年?，F(xiàn)在是42頁\一共有145頁\編輯于星期五病因及病理生理1、大部分由直腸肛管周圍膿腫引起，以化膿感染多見。內(nèi)口多在齒狀線上肛竇處，外口在肛周皮膚上。外口常假性愈合，又反復(fù)破潰。2、外傷、繼發(fā)感染3、直腸肛管惡性腫瘤潰破感染現(xiàn)在是43頁\一共有145頁\編輯于星期五典型單純性肛瘺瘺管內(nèi)口外口現(xiàn)在是44頁\一共有145頁\編輯于星期五肛瘺(復(fù)雜)現(xiàn)在是45頁\一共有145頁\編輯于星期五臨床表現(xiàn)

1、病人常有肛周膿腫的病史；2、肛周外口反復(fù)流出少量分泌物；

3、肛周皮膚瘙癢；

4、肛門檢查：肛門周圍可見1個或多個外口，排出少量膿性、血性或粘液性分泌物，部分可有濕疹；

5、外口數(shù)目越多、距肛門越遠越復(fù)雜；反復(fù)發(fā)作現(xiàn)在是46頁\一共有145頁\編輯于星期五輔助檢查直腸指診：可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管；內(nèi)鏡檢查：肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)口；特殊檢查：探針、美藍溶液；實驗室檢查影像學(xué)檢查：碘油瘺管造影?，F(xiàn)在是47頁\一共有145頁\編輯于星期五探針探查：了解瘺管走向及內(nèi)口位置現(xiàn)在是48頁\一共有145頁\編輯于星期五美蘭造影及染色試驗：幫助確定內(nèi)口位置/支管及有無殘腔現(xiàn)在是49頁\一共有145頁\編輯于星期五處理原則注意：瘺管不能自愈，原則是切開或切除瘺管，敞開創(chuàng)面，促進愈合。1、肛瘺切開術(shù)：適用于低位瘺管。2、肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純性瘺管。3、掛線療法：適用于高位單純性瘺管。現(xiàn)在是50頁\一共有145頁\編輯于星期五⑴探查內(nèi)口

②顯示探針尖部③切開瘺管④切除瘺管⑤敞開創(chuàng)面肛瘺切除術(shù)肛瘺切除術(shù)現(xiàn)在是51頁\一共有145頁\編輯于星期五掛線療法的原理現(xiàn)在是52頁\一共有145頁\編輯于星期五現(xiàn)在是53頁\一共有145頁\編輯于星期五引流掛線現(xiàn)在是54頁\一共有145頁\編輯于星期五常見護理診斷或問題1.便秘與疼痛懼怕排便有關(guān)。2.皮膚完整性受損與肛周皮膚瘙癢有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：傷口感染、肛門狹窄、肛門失禁?，F(xiàn)在是55頁\一共有145頁\編輯于星期五

護理措施1.保持大便通暢飲食：清淡，忌辛辣食物，多進新鮮蔬菜、水果；多飲水。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；必要時服緩瀉劑。現(xiàn)在是56頁\一共有145頁\編輯于星期五2.加強肛周皮膚護理保持肛周皮膚清潔干燥；溫水坐?。粧炀€后護理：每5～7天到門診收緊藥線，至藥線脫落3.并發(fā)癥的護理定期肛門指診，及時觀察傷口愈合情況；術(shù)后5～10天食指擴肛，防止肛門狹窄；術(shù)后3日指導(dǎo)病人進行提肛運動?，F(xiàn)在是57頁\一共有145頁\編輯于星期五

肛裂齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的經(jīng)久不愈的潰瘍。多見于青、中年人。后正中線損傷常見?，F(xiàn)在是58頁\一共有145頁\編輯于星期五現(xiàn)在是59頁\一共有145頁\編輯于星期五病因及病理1.長期便秘、糞便干結(jié)→排便時的機械性損傷；2.肛裂三聯(lián)癥：肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大現(xiàn)在是60頁\一共有145頁\編輯于星期五現(xiàn)在是61頁\一共有145頁\編輯于星期五臨床表現(xiàn)1.疼痛：主要癥狀，有典型的周期性。表現(xiàn)為排便時燒灼樣或刀割樣劇烈疼痛，排便后稍緩解；數(shù)分鐘后由于肛門括約肌反射性痙攣再次出現(xiàn)劇痛，持續(xù)30分鐘到1小時緩解。2.便秘：形成惡性循環(huán)。3.出血：鮮血位于糞便表面、便紙上或排便過程中滴血。現(xiàn)在是62頁\一共有145頁\編輯于星期五輔助檢查肛門檢查：縱行梭形裂口或潰瘍注意：已經(jīng)確診者不宜行肛門檢查或肛鏡檢查現(xiàn)在是63頁\一共有145頁\編輯于星期五處理原則1.非手術(shù)治療（適用于急性肛裂）通便藥物局部坐?。?：5000高錳酸鉀溶液局部封閉治療擴肛治療：2.手術(shù)治療（非手術(shù)治療無效或經(jīng)久不愈的陳舊性肛裂）肛裂切除術(shù)：切除肛裂邊緣、前哨痔及肥大的乳頭肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)（肛管內(nèi)括約肌為環(huán)形的不隨意肌，它的痙攣是引起疼痛的主要原因）現(xiàn)在是64頁\一共有145頁\編輯于星期五常見的護理診斷/問題1.疼痛與排便時肛門擴張和刺激肛管括約肌痙攣有關(guān)。2.便秘與病人懼怕疼痛有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：切口出血、尿潴留、大便失禁等?，F(xiàn)在是65頁\一共有145頁\編輯于星期五

護理措施1.有效緩解疼痛保持肛門衛(wèi)生：1：5000高錳酸鉀坐浴鎮(zhèn)痛：疼痛明顯者2.保持大便通暢調(diào)整飲食養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣服用緩瀉劑3.并發(fā)癥的護理：切口出血、尿潴留、排便失禁現(xiàn)在是66頁\一共有145頁\編輯于星期五

痔（hemorrhoid）

現(xiàn)代概念：肛墊病理性肥大和移位。傳統(tǒng)觀念認為直腸下段黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢淤血、擴張和屈曲形成的靜脈團。現(xiàn)在是67頁\一共有145頁\編輯于星期五病因1.肛墊下移學(xué)說：

反復(fù)便秘、妊娠等腹內(nèi)壓增高，肛墊中的纖維間隔松弛，逐漸向遠側(cè)移位，伴有靜脈叢充血、擴張、融合形成痔。2.靜脈曲張學(xué)說：任何引起腹壓增高的因素均可阻止直腸靜脈回流，導(dǎo)致血液淤滯、靜脈擴張形成痔。3.與食物中纖維含量低、嗜酒、營養(yǎng)不良等有關(guān)。現(xiàn)在是68頁\一共有145頁\編輯于星期五肛墊下移現(xiàn)在是69頁\一共有145頁\編輯于星期五病理1、內(nèi)痔：位于齒狀線以上2、外痔：位于齒狀線以下3、混合痔：位于齒狀線上、下現(xiàn)在是70頁\一共有145頁\編輯于星期五臨床表現(xiàn)1.內(nèi)痔：主要表現(xiàn)為便血及痔塊脫出。便血的特點：無痛性間歇性便后出鮮血。比較輕時表現(xiàn)為糞便表面附血或便紙帶血，嚴重時出現(xiàn)噴射性出血。疼痛：伴有血栓、感染或嵌頓瘙癢貧血現(xiàn)在是71頁\一共有145頁\編輯于星期五內(nèi)痔臨床分期第一期：排便時出血，痔塊不脫出肛門第二期：排便時痔塊脫出肛門，排便后自行回納；第三期：痔塊脫出肛門，需用手輔助回納第四期：痔塊脫出肛門外，不能回納，或回納后又脫出。現(xiàn)在是72頁\一共有145頁\編輯于星期五2.外痔肛門不適、潮濕、局部瘙癢血栓性外痔：劇痛，排便、咳嗽時加劇3.混合痔現(xiàn)在是73頁\一共有145頁\編輯于星期五內(nèi)痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳頭肥大現(xiàn)在是74頁\一共有145頁\編輯于星期五治療原則：無癥狀者無需治療；有癥狀痔的治療目標在于減輕及消除癥狀，而非根治。首選非手術(shù)治療，無效時才考慮手術(shù)治療。現(xiàn)在是75頁\一共有145頁\編輯于星期五一般療法適用于初期或無癥狀的。

①養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；

②增加食物中纖維的攝入，多飲水，忌酒及刺激性食物；

③便后熱水坐??；

④肛門內(nèi)注入抗生素油膏或栓劑；

⑤嵌頓痔及早回納?，F(xiàn)在是76頁\一共有145頁\編輯于星期五注射療法注射療法硬化劑5%苯酚植物油5%魚肝油酸鈉5%鹽酸奎寧尿素水溶液4%明礬水溶液現(xiàn)在是77頁\一共有145頁\編輯于星期五膠管套扎療法現(xiàn)在是78頁\一共有145頁\編輯于星期五手術(shù)治療1、適應(yīng)癥：適用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔或發(fā)生血栓、嵌頓等并發(fā)癥及以外痔為主的混合痔。2、方法：手術(shù)包括單純切除術(shù)、激光切除痔核等?，F(xiàn)在是79頁\一共有145頁\編輯于星期五吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)環(huán)行切除齒狀線上2cm以上的直腸粘膜2-3cm，使下移的肛墊上移固定?，F(xiàn)在是80頁\一共有145頁\編輯于星期五現(xiàn)在是81頁\一共有145頁\編輯于星期五常見護理診斷/問題1.疼痛與血栓形成、痔塊嵌頓有關(guān)。2.便秘與不良飲食、排便習(xí)慣改變有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：尿潴留、貧血、肛門狹窄等?，F(xiàn)在是82頁\一共有145頁\編輯于星期五護理措施1.有效緩解疼痛：坐浴、遵囑用藥、及時回納。2.保持大便通暢（1）術(shù)前：調(diào)整飲食、定時排便、適當(dāng)活動（2）術(shù)后：1~3天半流質(zhì)飲食；保持大便通暢，防止用力排便。有便秘者用緩瀉劑，禁灌腸。現(xiàn)在是83頁\一共有145頁\編輯于星期五3.并發(fā)癥的預(yù)防及護理（1）尿潴留：24小時內(nèi)4~6小時排尿1次，8小時后未排尿可誘導(dǎo)排尿或?qū)?。?）切口出血：24小時可在床上適當(dāng)活動，24小時后下床活動，逐漸延長活動時間。避免久站或久立?，F(xiàn)在是84頁\一共有145頁\編輯于星期五（3）術(shù)后切口感染完善腸道準備：20%甘露醇250ml或飲水1500ml清潔腸道；禁忌清潔灌腸術(shù)前糾正貧血加強術(shù)后陰部護理（4）肛門狹窄：及早擴肛現(xiàn)在是85頁\一共有145頁\編輯于星期五第三節(jié)結(jié)腸、直腸癌流行病學(xué)特點1.直腸癌的發(fā)生率較結(jié)腸癌高，約1.5：1；2.不同地區(qū)大腸癌的發(fā)生部位有所差異，高發(fā)區(qū)以乙狀結(jié)腸和上段直腸為主；低發(fā)區(qū)則以右半結(jié)腸為主；3.大腸癌的發(fā)病率隨年齡的增長而逐漸上升，＜30歲者約占10%～15%。4.大腸癌病人的性別差異不大。現(xiàn)在是86頁\一共有145頁\編輯于星期五病因不確切，與以下因素有關(guān)1.飲食習(xí)慣：高脂肪、高蛋白、低纖維飲食；腌制食品；維生素、微量元素缺乏；2.遺傳因素：20%～30%有家族史，家族性多發(fā)性結(jié)腸息肉病和家族無息肉性結(jié)腸癌綜合癥3.癌前病變：多數(shù)來自腺瘤癌變，以絨毛狀腺瘤和家族性息肉病癌變率最高，其次潰瘍性結(jié)腸炎及晚期血吸蟲病?，F(xiàn)在是87頁\一共有145頁\編輯于星期五病理和分型1、部位:乙狀結(jié)腸,

依次:盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸。2、大體類型腫塊型：好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別盲腸，惡性度低。潰瘍型：最常見，轉(zhuǎn)移早，惡性度高；浸潤型：好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸；現(xiàn)在是88頁\一共有145頁\編輯于星期五腫瘤合并出血腫瘤合并潰瘍現(xiàn)在是89頁\一共有145頁\編輯于星期五潰瘍型腫塊型現(xiàn)在是90頁\一共有145頁\編輯于星期五3、組織學(xué)分類

腺癌：占大多數(shù)粘液癌：預(yù)后較腺癌差未分化癌：預(yù)后最差4、分期

TNM分期法我國Dukes改良分期：A,B,C,D期現(xiàn)在是91頁\一共有145頁\編輯于星期五Dukes分期

DukesA期：癌僅限于腸壁內(nèi)，又分為三個亞期A1期：癌局限于粘膜和粘膜下層A2期：累及腸壁淺肌層A3期：累及腸壁深肌層B期：穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者但尚可根治性切除D期：已有遠處轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者現(xiàn)在是92頁\一共有145頁\編輯于星期五現(xiàn)在是93頁\一共有145頁\編輯于星期五第一步：A局限于腸壁B穿透腸壁C淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D遠處轉(zhuǎn)移第二步：A分為1、2、3三期，分別對應(yīng)于粘膜層（原位癌）粘膜下層、淺肌層、深肌層。C再分為1、2兩期，分別對應(yīng)于結(jié)腸相關(guān)淋巴結(jié)和系膜相關(guān)淋巴結(jié)現(xiàn)在是94頁\一共有145頁\編輯于星期五惡性程度：有助于判斷及病預(yù)后。Broder分級：Ⅰ級：癌細胞分化良好的占2/3以上，------

高分化、惡性度低；Ⅱ級：分化良好的癌細胞占1/2~1/3，------

中等分化、惡性度一般Ⅲ級：分化良好癌細胞小于1/4，------

低分化、惡性度高；Ⅳ級：未分化癌現(xiàn)在是95頁\一共有145頁\編輯于星期五1、直接浸潤：向腸壁四周及腸壁深部浸潤，穿透腸壁后可浸及膀胱、子宮、輸尿管、胃壁等；2、淋巴轉(zhuǎn)移：病變部位-所屬動脈旁-腸系膜上下跟部-腹主動脈旁-左鎖骨上淋巴結(jié)；3、血行轉(zhuǎn)移：不多見。肝和肺為常見部位。4、種植播散擴散和轉(zhuǎn)移方式現(xiàn)在是96頁\一共有145頁\編輯于星期五結(jié)腸癌

早期階段沒有明顯特征，隨著病情的逐步發(fā)展，會出現(xiàn)以下癥狀：（1）排便習(xí)慣和糞便性狀改變：次數(shù)增多、糞便不成形→腹瀉便秘交替出現(xiàn)；血性、膿性或粘液糞便---最早（2）腹痛：定位不確切持續(xù)性隱痛、腹部不適；（3）腹部包塊：較硬（4）腸梗阻癥狀：一般慢性、低位、不完全腸梗阻。也可出現(xiàn)完全腸梗阻。一般屬晚期癥狀（5）全身癥狀：貧血消瘦乏力低熱水電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)不良惡病質(zhì)現(xiàn)在是97頁\一共有145頁\編輯于星期五右半結(jié)腸癌和左半結(jié)腸癌的區(qū)別

右半結(jié)腸癌：呈腫塊型，突于腸腔，糞便稀薄，腹瀉、便秘交替出現(xiàn)。臨床特點：全身癥狀為主，貧血、腹部包塊、消瘦，腸梗阻少見。左半結(jié)腸癌：腫塊傾向于浸潤生長引起環(huán)狀縮窄，水分基本吸收糞便成形。臨床特點：腸梗阻、排便困難等癥狀?，F(xiàn)在是98頁\一共有145頁\編輯于星期五直腸癌（1）直腸刺激癥狀：排便習(xí)慣改變，便前有肛門下墜、里急后重和排便不盡感。（2）癌腫破潰癥狀：粘液血便——80%～90%早期出現(xiàn)便血，嚴重者出現(xiàn)膿血便。（3）腸腔狹窄的癥狀：糞便變細和排便困難。（4）下腹疼痛：晚期（5）轉(zhuǎn)移癥狀：1、前列腺、膀胱2、骶前神經(jīng)3、陰道4、遠處轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是99頁\一共有145頁\編輯于星期五輔助檢查1、直腸指診（陰道檢查或雙合診）：最主要方法，75%以上初步診斷。了解癌腫與肛緣的距離、大小、硬度、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系等。2、實驗室檢查（1）大便隱血試驗：初步篩查和普查手段。（2）血液檢查：癌胚抗原（CEA）測定，特異性不高?，F(xiàn)在是100頁\一共有145頁\編輯于星期五3、影像學(xué)檢查（1）X線鋇灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查手段，顯示：結(jié)腸壁僵硬、皺襞消失、存在充盈缺損及小龕影。（2）B超和CT：了解直腸癌的浸潤深度和淋巴轉(zhuǎn)移情況，提示有無腹腔轉(zhuǎn)移、是否侵犯鄰近組織器官或肝、肺轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在是101頁\一共有145頁\編輯于星期五4、內(nèi)鏡檢查：最有效、可靠的方法。包括：直腸境、乙狀結(jié)腸境和纖維結(jié)腸鏡意義：（1）觀察病灶的部位、形態(tài)、腸腔狹窄的程度；（2）取活檢現(xiàn)在是102頁\一共有145頁\編輯于星期五診斷要點癥狀+體征結(jié)腸鏡檢+影像學(xué)檢查現(xiàn)在是103頁\一共有145頁\編輯于星期五處理原則手術(shù)切除是治療大腸癌的主要方法，同時輔以放療和化療為主。1、手術(shù)治療：手術(shù)方式的選擇綜合考慮腫塊部位、范圍、大小、活動度、細胞分化程度等因素。2、非手術(shù)治療：放療、化療、中醫(yī)治療、局部介入治療等。現(xiàn)在是104頁\一共有145頁\編輯于星期五1、手術(shù)治療為主（1）根治性手術(shù)①結(jié)腸癌根治術(shù)：癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)②直腸癌根治術(shù)：（2）姑息性手術(shù)：晚期癌腫，有遠處轉(zhuǎn)移者，但能切除（3）結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的處理：緊急處理現(xiàn)在是105頁\一共有145頁\編輯于星期五結(jié)腸癌根治術(shù)————右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū)癌。切除范圍：10~15cm末端回腸盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸及相關(guān)淋巴結(jié)?，F(xiàn)在是106頁\一共有145頁\編輯于星期五結(jié)腸癌根治術(shù)-————橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸腫瘤。切除范圍：肝區(qū)和脾區(qū)的整個橫結(jié)腸及其系膜、血管和淋巴，作升結(jié)腸和降結(jié)腸的端端吻合。現(xiàn)在是107頁\一共有145頁\編輯于星期五結(jié)腸癌根治術(shù)-——左半結(jié)腸切除術(shù)適用橫結(jié)腸脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸癌。切除范圍：左半橫結(jié)腸、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸及其所屬的系膜、血管和淋巴，作橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸或直腸端端吻合。現(xiàn)在是108頁\一共有145頁\編輯于星期五結(jié)腸癌根治術(shù)——乙狀結(jié)腸切除術(shù)切除整個乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸，作結(jié)腸直腸吻合術(shù)。現(xiàn)在是109頁\一共有145頁\編輯于星期五直腸癌根治術(shù)1、局部切除術(shù)：適用于瘤體小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下層的早期直腸癌。2、腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（miles手術(shù)）：適用于腹膜返折以下的直腸癌。3、經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：適用于癌塊下緣距齒狀線5cm以上的直腸癌。4、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于全身差、無法耐受miles手術(shù)或因急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)的病人?，F(xiàn)在是110頁\一共有145頁\編輯于星期五腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（miles手術(shù)）：切除：乙狀結(jié)腸下部及其系膜、直腸全部及其系膜、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩組織、肛管與肛周5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌?，F(xiàn)在是111頁\一共有145頁\編輯于星期五現(xiàn)在是112頁\一共有145頁\編輯于星期五經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：切除：乙狀結(jié)腸和大部分直腸，直腸和乙狀結(jié)腸行端端吻合。優(yōu)點是保留了正常肛門和肛門括約肌?，F(xiàn)在是113頁\一共有145頁\編輯于星期五姑息性手術(shù)適用于局部癌腫尚能切除，但已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的晚期癌腫病人。如果體內(nèi)存在孤立轉(zhuǎn)移灶：一起切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶；轉(zhuǎn)移灶多發(fā)：僅切除癌腫所在的局部腸段，輔以局部或全身化療、放療。無法切除的晚期結(jié)腸癌：可行梗阻近、遠端腸管短路手術(shù)或梗阻近端的結(jié)腸拉出造口術(shù)；晚期直腸癌病人并發(fā)腸梗阻：乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)現(xiàn)在是114頁\一共有145頁\編輯于星期五結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻需緊急手術(shù)：右半結(jié)腸癌：一期切除；病人情況差，可先行腫瘤切除、盲腸造瘺或短路手術(shù)以解除梗阻，待病情穩(wěn)定后再行二期根治性手術(shù)。左半結(jié)腸癌：先行癌腫切除，近切端做橫結(jié)腸造瘺，待腸道充分準備后，再行二期根治性手術(shù)?，F(xiàn)在是115頁\一共有145頁\編輯于星期五結(jié)腸造瘺術(shù)現(xiàn)在是116頁\一共有145頁\編輯于星期五現(xiàn)在是117頁\一共有145頁\編輯于星期五2、非手術(shù)治療（1）放療：術(shù)前、術(shù)后；（2）化療：處理殘存癌細胞或隱性病變；（3）中醫(yī)治療：（4）局部介入治療：（5）其他治療現(xiàn)在是118頁\一共有145頁\編輯于星期五護理評估1、術(shù)前評估健康史：家族史、既往史身體狀況：大便習(xí)慣、性狀改變，檢查結(jié)果，營養(yǎng)狀況心理和社會狀況2、術(shù)后評估手術(shù)情況康復(fù)狀況：各種引流、切口情況、并發(fā)癥心理和認知：健康教育、自我護理的掌握程度現(xiàn)在是119頁\一共有145頁\編輯于星期五常見護理診斷/問題1、焦慮與對癌癥及手術(shù)的恐懼，造口影響生活、工作有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與癌腫慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、放化療反應(yīng)有關(guān)。3、知識缺乏缺乏腸道手術(shù)的注意事項及結(jié)腸造口的護理知識。4、自我形象紊亂與腹部結(jié)腸造口的建立、排便方式改變有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、泌尿系損傷及感染、造口并發(fā)癥及腸粘連?，F(xiàn)在是120頁\一共有145頁\編輯于星期五護理措施1.心理護理；2.營養(yǎng)支持；3.幫助病人正視并參與造口的護理；4.指導(dǎo)病人正確使用人工肛門袋；5.并發(fā)癥的預(yù)防及護理?，F(xiàn)在是121頁\一共有145頁\編輯于星期五營養(yǎng)支持（1）術(shù)前飲食：高蛋白、高熱量、高維生素易消化少渣飲食。支持治療的護理：貧血者遵囑輸血、清蛋白；脫水梗阻者糾正水電解之紊亂。（2）術(shù)后非造口病人造口病人現(xiàn)在是122頁\一共有145頁\編輯于星期五非造口病人術(shù)后營養(yǎng)支持①術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，靜脈補液或營養(yǎng)液，記錄24小時出入量；②48~72小時肛門排氣、拔除胃管后，可喂少許溫開水，如無腹脹可進流質(zhì)飲食，術(shù)后1周改為少渣半流質(zhì)飲食，2周左右可進少渣普食；注意補充高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素豐富的食物。現(xiàn)在是123頁\一共有145頁\編輯于星期五造口病人術(shù)后營養(yǎng)支持①進易消化的飲食，防止飲食不潔引起食物中毒和腹瀉；②調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)：少食洋蔥、大蒜、豆類、山芋等產(chǎn)生刺激性氣體或腹脹的飲食。以高熱量、高蛋白、維生素豐富的少渣食物為主；③避免食用可致便秘的食物。現(xiàn)在是124頁\一共有145頁\編輯于星期五3.幫助病人正視并參與造口的護理（1）與病人熱情交談；（2）尊重病人隱私；（3）培養(yǎng)病人的自理能力；（4）動用社會支持系統(tǒng)?，F(xiàn)在是125頁\一共有145頁\編輯于星期五4.指導(dǎo)病人正確使用人工肛門袋（1）人工肛門袋的選擇和安裝：根據(jù)病人情況和造口大小選擇適宜的肛門袋；（2）人工肛門袋的清潔：內(nèi)容物超過1/3時更換清洗，用中性皂或0.5%氯已啶溶液清潔皮膚，然后涂上鋅氧油保護皮膚。（3）人工肛門袋的替換：中性洗滌劑和清水或用1：1000洗必泰浸泡30分鐘晾干?，F(xiàn)在是126頁\一共有145頁\編輯于星期五造口的評估1、造口活力:顏色及外形(6-8周消腫)2、造口高度:理想高度1-2cm3、造口形狀:圓形、橢圓形、不規(guī)則形4、造口大小:直徑、最大徑最小徑、描圖現(xiàn)在是127頁\一共有145頁\編輯于星期五手術(shù)初期的造口用品選擇

——二件式造口袋/透明袋/開口袋選擇或一件式透明造口袋現(xiàn)在是128頁\一共有145頁\編輯于星期五使用造口卡尺測量造口大小，或采用描摹方法現(xiàn)在是129頁\一共有145頁\編輯于星期五現(xiàn)在是130頁\一共有145頁\編輯于星期五兩指捏進鎖扣，聽見輕輕的“咔噠”聲，就證明袋子已經(jīng)安全地裝在了底盤上現(xiàn)在是131頁\一共有145頁\編輯于星期五肛袋的應(yīng)用現(xiàn)在是132頁\一共有145頁\編輯于星期五并發(fā)癥的預(yù)防及護理（1）預(yù)防切口感染；（2）預(yù)防吻合口瘺；（3）泌尿系損傷及感染的預(yù)防及護理；（4）結(jié)腸造口并發(fā)癥的預(yù)防和護理；（5）預(yù)防腸粘連?，F(xiàn)在是133頁\一共有145頁\編輯于星期五預(yù)防切口感染①術(shù)前陰道沖洗：術(shù)前3日，每晚；②術(shù)后：保護腹壁切口；結(jié)腸袋開放時間一般術(shù)后2~3天。側(cè)臥位，用塑料薄膜將刀口和造瘺口隔開；觀察刀口有無充血、水腫、劇烈疼痛等。保持腹腔引流管通暢；保持會陰清潔：會陰切口術(shù)后4~7天用1：5000的高錳酸鉀溶液坐浴，2次/日；感染者開放創(chuàng)口徹底清創(chuàng)，遵囑用抗生素?，F(xiàn)在是