低血糖的預防及處理課件

目錄低血糖概述12低血糖的表現3低血糖的處理4低血糖的預防現在是1頁\一共有34頁\編輯于星期五什么是低血糖中國2型糖尿病防治指南(2013版).診斷標準糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L分類無癥狀性低血糖癥狀性低血糖嚴重低血糖*正常血糖低血糖3.9mmol/L高血糖低血糖是糖尿病患者血糖達標的主要障礙，可導致不適甚至生命危險*嚴重低血糖：需旁人幫助，常伴意識障礙現在是2頁\一共有34頁\編輯于星期五低血糖的診斷原則出現與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或）體征確切的低血漿葡萄糖濃度血漿葡萄糖濃度恢復后癥狀、體征迅速緩解HYPOGLYCEMIAWON.DiabetesCare,2005,28(5):1245-1249.用于診斷急性低血糖癥的Whipple三聯(lián)征現在是3頁\一共有34頁\編輯于星期五正常人體的血糖調節(jié)機制國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)糖尿病地圖(第6版):27.肝臟糖原葡萄糖胰島素胰高血糖素胰腺升高血糖高血糖降低血糖低血糖組織細胞(肌肉、腦、脂肪等)促進胰高血糖素釋放促進組織從血液中攝取葡萄糖促進糖原分解促進糖原合成促進胰島素釋放現在是4頁\一共有34頁\編輯于星期五健康人對低血糖反應的保護性反向調節(jié)<1.5mmo/L嚴重的神經低血糖癥意識水平降低抽搐昏迷ZammittNN,

FrierBM.DiabetesCare.

2005

Dec;28(12):2948-61.3.8mmol/L反調節(jié)激素胰高血糖素腎上腺素3.2-2.8mmol/L癥狀出現：自主性神經低血糖3.0-2.4mmol/L神經生理功能障礙誘發(fā)低血糖反應血糖(mmol/L)5.004.03.02.01.04.6mmo/L抑制內源性胰島素分泌3.0mmol/L廣泛的腦電圖改變2.8mmol/L認知功能障礙：不能完成復雜任務保護性低血糖反應低糖血癥的后果非糖尿病患者低血糖正常生理反應現在是5頁\一共有34頁\編輯于星期五糖尿病患者對低血糖的防御機制受損2.5mmol/L反調節(jié)激素釋放：腎上腺素3.0-2.4mmol/L神經生理功能障礙誘發(fā)低血糖反應3.0mmol/L廣泛的腦電圖改變2.8mmol/L認知功能障礙不能完成復雜任務5.004.03.02.01.0<1.5mmo/L嚴重的神經低血糖癥意識水平降低抽搐昏迷因防御機制受損，糖尿病患者的保護性低血糖反應常出現于低血糖發(fā)生之后2.5mmol/L癥狀出現自主性神經低血糖血糖(mmol/L)保護性低血糖反應低糖血癥的后果ZammittNN,

FrierBM.DiabetesCare.

2005

Dec;28(12):2948-61.現在是6頁\一共有34頁\編輯于星期五防御機制受損導致低血糖發(fā)作的惡性循環(huán)CryerPE.JClinInvest.2006:116(6):1470–1473.無癥狀性低血糖低血糖防御機制受損低血糖相關自主功能（交感-腎上腺系統(tǒng)）障礙現在是7頁\一共有34頁\編輯于星期五低血糖的危害對低血糖的恐懼生活質量下降體重增加工作及駕駛執(zhí)照受限個人關系擾亂可能惡化糖尿病和/或血管并發(fā)癥獲得性低血糖綜合征認知功能下降可能引起或加速癡呆的發(fā)生長期急性癥狀*認知損傷情緒改變工作和駕駛能力受損社會、運動和旅游能力受影響低體溫FrierBM.NatRevEndocrinol.2014Dec;10(12):711-22.短期*急性癥狀帶來的風險包括：事故(包括駕駛障礙)；跌倒；受傷；骨折；脫臼；昏迷；痙攣；心血管事件；腦血管事件現在是8頁\一共有34頁\編輯于星期五低血糖誘發(fā)多組織及器官的不良事件發(fā)生骨骼肌肉事故；跌倒骨折；脫臼駕駛能力障礙心血管心肌缺血心律失常腦昏迷，癡呆永久性認知損害認知功能下降FrierBM.NatRevEndocrinol.2014Dec;10(12):711-22.現在是9頁\一共有34頁\編輯于星期五目錄低血糖概述12低血糖的表現3低血糖的處理4低血糖的預防現在是10頁\一共有34頁\編輯于星期五低血糖的誘因及易發(fā)人群誘因1降糖藥物使用不當未按時進食，或進食過少運動量增加酒精攝入，尤其是空腹飲酒反復發(fā)生低血糖易發(fā)人群2老年患者

腎功能減退者

伴嚴重微血管和大血管并發(fā)癥者1.中國2型糖尿病防治指南(2013版).

2.中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版)現在是11頁\一共有34頁\編輯于星期五低血糖的典型臨床表現發(fā)抖心慌饑餓焦慮冷汗頭痛情緒不穩(wěn)輕度癥狀：重度癥狀：嗜睡抽搐意識喪失、昏迷乃至死亡中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).現在是12頁\一共有34頁\編輯于星期五低血糖的不典型臨床表現李光偉.中華內分泌代謝雜志,2012,28(1):1-3.這些易被忽視的低血糖表現也要引起重視：舌根發(fā)麻，說話不清，答非所問煩躁，不理人平時舉止端莊，忽然衣冠不整無緣無故打架無故難受、頭痛頭暈現在是13頁\一共有34頁\編輯于星期五低血糖的一些特殊表現蘇木杰現象無癥狀性低血糖在病程≥15年的DM患者中發(fā)生率約25%表現：患者夜間發(fā)生低血糖后,第二天早晨出現嚴重高血糖原因：低血糖后拮抗激素分泌增多，從而使患者出現“反彈”性高血糖表現：未出現自主神經興奮癥狀的低血糖，隨后可能發(fā)生嚴重低血糖原因：胰島素分泌嚴重障礙的糖尿病患者常表現為無癥狀低血糖，由先前反復發(fā)生低血糖所致，與低血糖相關自主神經衰竭有關潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(第14版).現在是14頁\一共有34頁\編輯于星期五目錄低血糖概述12低血糖的表現3低血糖的處理4低血糖的預防現在是15頁\一共有34頁\編輯于星期五低血糖的診治流程血糖仍≤3.9mmol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖仍≤3.0mmol/L,繼續(xù)50%葡萄糖60ml靜脈注射每15分鐘監(jiān)測血糖1次意識清楚者給予50%葡萄糖液20ml靜推；或胰高糖素0.5-1mg肌注口服15～20g糖類食品（葡萄糖為佳）意識障礙者懷疑低血糖時立即測定血糖明確診斷;無法測定血糖時暫按低血糖處理血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一餐時間在1小時以上，給予含淀粉或蛋白質食物中國2型糖尿病防治指南(2013版).現在是16頁\一共有34頁\編輯于星期五低血糖的診治流程低血糖已糾正：了解低血糖發(fā)生原因，調整用藥;伴意識障礙者可放松短期內血糖控制目標注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者常進行自我血糖監(jiān)測；有條件者可動態(tài)血糖監(jiān)測對患者實施糖尿病教育，攜帶急救卡;兒童或老年患者的家屬進行相關培訓低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮質激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復后至少監(jiān)測血糖24~48小時中國2型糖尿病防治指南(2013版).現在是17頁\一共有34頁\編輯于星期五減少低血糖發(fā)生風險的策略

針對誘因，加強患者對低血糖的防范意識和應對措施1重視并規(guī)范患者日常SMBG行為

胰島素治療者選擇低血糖風險少的胰島素制劑血糖監(jiān)測是調整血糖達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段2在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風險方面，胰島素類似物優(yōu)于人胰島素3SMBG,自我血糖監(jiān)測1.中國2型糖尿病防治指南(2013版).2.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南(2015年版).3.中國糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范.現在是18頁\一共有34頁\編輯于星期五正確處理低血糖有低血糖反應，及時監(jiān)測血糖血糖≤3.9mmol/L“吃15”吃15克葡萄糖或

其他無脂碳水化合物②①③“等15”等待15分鐘再次監(jiān)測血糖如血糖值還沒達到正常：再吃15克碳水化合物后

等待15分鐘監(jiān)測血糖中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).現在是19頁\一共有34頁\編輯于星期五15克含糖(碳水化合物)食物示例2-5個葡萄糖片（最佳治療）半杯桔子汁10塊水果糖兩大塊方糖一大湯勺蜂蜜一杯脫脂牛奶注意：在合用α-糖苷酶抑制劑時出現低血糖需用葡萄糖片糾正，食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖效果差中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).現在是20頁\一共有34頁\編輯于星期五重度低血糖的自救常識重度低血糖是一個真正的緊急情況，應教育患者掌握如下自救常識：重度低血糖時，患者會感覺昏昏欲睡或意識混亂，即使手邊有果汁也無法吞咽；可以嘗試將蜂蜜或葡糖糖凝膠涂于口腔粘膜使其吸收患者需請身邊的人撥打120急救電話并為自己注射高濃度葡萄糖（50%）或胰高血糖素*當患者意識完全清醒后，可以先小口小口地喝一些果汁，如果有可能最好吃些東西危機過后，患者應及時告訴主治醫(yī)生近期有一次重度低血糖發(fā)作*胰高血糖素會在2~10分鐘起作用，但對肝臟內沒有儲存葡萄糖的患者（如酗酒者）無效中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).現在是21頁\一共有34頁\編輯于星期五低血糖糾正后還應注意什么？低血糖反應消失后，如果在午夜或離下一餐至少1小時，加餐一次，但避免攝入過多熱量，血糖升得過高需在記錄本上寫明低血糖發(fā)生日期、時間、低血糖反應情況及血糖值供醫(yī)生參考中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).注意：原因不明、頻發(fā)低血糖時，需及時查明原因，調整治療方案現在是22頁\一共有34頁\編輯于星期五目錄低血糖概述12低血糖的表現3低血糖的處理4低血糖的預防現在是23頁\一共有34頁\編輯于星期五強調個體化的血糖控制目標非妊娠成年2型糖尿病患者血糖控制目標:空腹血糖：4.4~7.0mmol/L非空腹血糖：10.0mmol/LHbA1c：<7%有嚴重低血糖史、預期壽命短、有嚴重并發(fā)癥者適當放寬血糖控制目標，如HbA1c<8%中國2型糖尿病防治指南(2013年版).現在是24頁\一共有34頁\編輯于星期五幫助患者掌握低血糖相關知識，定期復診幫助患者接受正規(guī)的糖尿病教育，

掌握低血糖相關知識督促患者定期看醫(yī)生，根據病情變化及時調整治療方案，避免因藥物使用不當導致低血糖建議患者常備快速血糖監(jiān)測儀中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).現在是25頁\一共有34頁\編輯于星期五指導患者保持規(guī)律生活，避免血糖過度波動定時定量進餐限制飲酒，尤其不能空腹飲酒規(guī)律運動，量力而行運動中注意心率變化及身體感受運動時間超過1小時要及時加餐中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).現在是26頁\一共有34頁\編輯于星期五提醒患者外出隨身攜帶含糖食品和救助卡糖尿病患者外出或運動時隨身攜帶糖果、餅干等食物，糖尿病救助卡要放在容易看到或找到的地方注意：患者攜帶的食品必須含糖，不能是木糖醇等甜味劑食品對于同時服用α-糖苷酶抑制劑的患者，需隨身攜帶葡萄糖片糖尿病患者開車時要把含糖食物放在伸手可及的地方中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).現在是27頁\一共有34頁\編輯于星期五針對誘因，加強患者的防范意識及應對措施避免酗酒和空腹飲酒運動前增加額外的碳水化合物攝入及時就醫(yī)，調整治療方案或適當調高血糖控制目標胰島素或胰島素促泌劑應從小劑量開始，逐漸加量，謹慎調整劑量降糖藥物使用不當

定時定量進餐，如進餐量減少應減少相應藥物劑量;在可能誤餐時提前做好準備

未按時進食，或進食過少

運動量增加

酒精攝入，尤其是空腹飲酒反復發(fā)生低血糖中國2型糖尿病防治指南(2013版).誘因糖尿病患者的自我應對措施現在是28頁\一共有34頁\編輯于星期五血糖監(jiān)測必不可少中國血糖監(jiān)測臨床應用指南(2015年版).SMBG,自我血糖監(jiān)測;CGMS,動態(tài)血糖監(jiān)測血糖水平很高，或有低血糖風險時；需調整下一餐胰島素劑量時餐前血糖空腹血糖已達標，但HbA1c仍不達標；需了解飲食和運動對血糖的影響時餐后2h血糖懷疑夜間低血糖或清晨空腹高血糖時睡前和夜間（凌晨3點）血糖血糖波動大，低血糖頻發(fā)，需了解血糖波動幅度和漂移情況進行CGMS，以指導臨床治療發(fā)生事件監(jiān)測時點現在是29頁\一共有34頁\編輯于星期五選擇低血糖風險小的治療方案藥物單獨用藥時低血糖風險聯(lián)合用藥時低血糖風險二甲雙胍不導致低血糖與胰島素/胰島素促泌劑聯(lián)合應用增加低血糖風險磺脲類易導致低血糖—TZD類不導致低血糖與胰島素/胰島素促泌劑聯(lián)合應用增加低血糖風險格列奈類會導致低血糖，但風險低于磺脲類—α-糖苷酶抑制劑不導致低血糖—DPP-4抑制劑不增加低血糖風險—GLP-1受體激動劑不增加低血糖風險—非胰島素藥物治療中的低血糖風險中國2型糖尿病防治指南（2013版）.現在是30頁\一共有34頁\編輯于星期五第3代胰島素制劑低血糖風險相對較低與預混人胰島素相比，預混胰島素類似物發(fā)生夜間和嚴重低血糖的風險更低第1代胰島素制劑第2代胰島素制劑第3代胰島素制劑1980s長效胰島素類似物-地特胰島素1990s2000s基因重組技術合成人胰島素動物胰島素人胰島素胰島素類似物更好的模擬生理性胰島素-更安全、更方便改善免疫原性-減少過敏反應補充外源性胰島素-控制血糖1921預混胰島素類似物-門冬胰島素30速效胰島素類似物-門冬胰島素豬/牛胰島素預混胰島素類似物-門冬胰島素50中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中國2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).中國糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范.現在是31頁\一共有34頁\編輯于星期五預混胰島素類似物低血糖風險低，安全性高DavidsonJA,LieblA