小兒機(jī)械通氣的護(hù)理

小兒機(jī)械通氣的護(hù)理第1頁(yè)/共32頁(yè)

機(jī)械通氣（MV）是在呼吸機(jī)的幫助下，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積，為使機(jī)體有可能度過基礎(chǔ)疾病所致的呼吸功能衰竭，為治療基礎(chǔ)疾病創(chuàng)造條件。機(jī)械通氣是利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。機(jī)械通氣的目的改善通氣促進(jìn)換氣防治呼吸肌肉疲勞氣道保護(hù)機(jī)械通氣的定義及目的第2頁(yè)/共32頁(yè)機(jī)械通氣前準(zhǔn)備1、氣管插管箱：選擇合適的氣管導(dǎo)管和喉鏡，導(dǎo)管芯、氣管插管鉗、牙墊、膠布、注射器、水膠體、凝膠2、呼吸氣囊和面罩、氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰裝置、一次性吸痰管、手套、聽診器3、根據(jù)需要備好呼吸機(jī)，使其處于完好備用狀態(tài)第3頁(yè)/共32頁(yè)呼吸機(jī)管路連接圖第4頁(yè)/共32頁(yè)氣管插管的配合1、擺正患兒頭部，去枕仰臥位，是口、咽、氣管軸處于一直線2、呼吸囊加壓給氧3、吸引器吸凈口咽部及鼻腔分泌物4、醫(yī)生位于患兒頭部，用快速手消劑消毒雙手，戴手套。協(xié)助者固定好患兒四肢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)注意監(jiān)護(hù)儀所示心電變化。5、連接喉鏡鏡柄與葉片，插管者暴露聲門后，立即用凝膠潤(rùn)滑氣管導(dǎo)管后遞給操作者。6、氣管導(dǎo)管插入氣管后，立即用呼吸囊加壓給氧，觀察胸廓有無起伏，醫(yī)生用聽診器聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱7、確定插管成功后，用膠布固定導(dǎo)管，帶氣囊的氣管導(dǎo)管向氣囊內(nèi)打氣，協(xié)助擺好患兒體位，醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣。第5頁(yè)/共32頁(yè)第6頁(yè)/共32頁(yè)第7頁(yè)/共32頁(yè)第8頁(yè)/共32頁(yè)第9頁(yè)/共32頁(yè)機(jī)械通氣的護(hù)理1、一般護(hù)理：環(huán)境安靜、整潔，室內(nèi)溫度、濕度適宜，定時(shí)空氣消毒。2、體位：床頭抬高約15-30度，用沙袋固定患兒頭部?jī)蓚?cè)，仰臥位時(shí)在患兒肩頸部墊一軟枕使氣道開放，注意頭部不能過于后仰。3、氣道濕化：連接氣管導(dǎo)管處的吸入氣體溫度應(yīng)保持34-41攝氏度才能達(dá)到最佳濕化效果4、正確吸痰：吸痰器負(fù)壓選擇(以能吸出痰液的最小負(fù)壓為宜）新生兒60-80mmHg(-0.008-0.012MPa）嬰兒80-100mmHg(-0.012-0.013MPa)兒童100-120mmHg(-0.013-0.016MPa)年長(zhǎng)兒100-150mmHg(-0.013-0.02MPa)吸痰管的選擇（導(dǎo)管內(nèi)吸痰，吸痰管粗細(xì)以導(dǎo)管內(nèi)徑2/3為宜，最好有防靜電吸附新生兒、嬰幼兒：6~8號(hào)年長(zhǎng)兒及成人：10號(hào)以上第10頁(yè)/共32頁(yè)導(dǎo)管內(nèi)吸痰注意事項(xiàng)避免低氧血癥及肺泡塌陷

1、吸痰前吸入高濃度氧30秒鐘

2、一次性吸引不超過15S，新生兒不應(yīng)超過5S。

3、吸痰過程中密切觀察患兒生命體征，尤其是SpO2，心率，面色的改變。

4、每次吸引后用呼吸囊高濃度加壓給氧，待SpO2返回基礎(chǔ)水平在重復(fù)吸引。

5、吸痰完畢給予純氧通氣1分鐘。預(yù)防氣道粘膜損傷

1、限制吸痰的頻率。

2、限制吸痰管插入深度。兒童：不超過氣管導(dǎo)管和接頭總長(zhǎng)度的0.5-1cm

新生兒：不超過氣管導(dǎo)管的尖端為宜。

3、以能吸出痰液的最小負(fù)壓第11頁(yè)/共32頁(yè)5、監(jiān)測(cè)患兒病情變化嚴(yán)密觀察患兒神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓及氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生。上呼吸機(jī)1/2h后做動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，并做好記錄。6、妥善固定氣管導(dǎo)管，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物，予以適當(dāng)約束，防止意外脫管。7、氣管導(dǎo)管氣囊的充氣與放氣：使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)充氣2h放氣1次，5-10min后再充氣，放氣前應(yīng)先吸凈口咽部分泌物。8、呼吸機(jī)管路的管理。呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位。呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水為污染物使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置,應(yīng)及時(shí)清除。在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套。有研究表明,呼吸機(jī)管路7d更換1次,能有效降低VAP的發(fā)生率。9、做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥、防止發(fā)生褥瘡；定時(shí)更換膠布，做好口腔護(hù)理，盡量采取半臥位，減少反流和誤吸，防止發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。10、每天評(píng)估拔管的指征。第12頁(yè)/共32頁(yè)護(hù)理過程中的一些差錯(cuò)與缺陷1、冷凝水未倒2、翻身時(shí)斷開呼吸機(jī)接頭3、吸痰鹽水無時(shí)間或過期4、濕化罐溫度低未檢查處理5、Y型接口過低被冷凝水污染或倒流6、呼吸機(jī)管路無時(shí)間7、鼻部、枕部壓瘡未及時(shí)發(fā)現(xiàn)8、交接班時(shí)約束不當(dāng)，導(dǎo)致意外拔管第13頁(yè)/共32頁(yè)一、流速-時(shí)間曲線臨床應(yīng)用1、鑒別呼吸類型2、判斷Auto-PEEP是否存在3、衡量病人對(duì)支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)4、評(píng)估PCV通氣時(shí)吸氣時(shí)間5、檢查流速觸發(fā)時(shí)回路泄漏速度6、區(qū)分呼吸類型二、壓力-時(shí)間曲線臨床應(yīng)用1、呼吸機(jī)觸發(fā)的指令通氣VIM、病人觸發(fā)的指令通氣PIM2、自主呼吸，壓力支持通氣PSV3、壓力控制通氣PCV4、估算平臺(tái)壓5、評(píng)估吸氣觸發(fā)所做功6、評(píng)價(jià)整個(gè)呼吸時(shí)相，調(diào)節(jié)峰流速7、測(cè)算靜態(tài)呼吸力學(xué)參數(shù)三、容量-時(shí)間曲線臨床應(yīng)用判斷肺內(nèi)氣體的阻滯或泄漏第14頁(yè)/共32頁(yè)流速—時(shí)間曲線

常見呼吸機(jī)波形第15頁(yè)/共32頁(yè)壓力-時(shí)間曲線A至B點(diǎn)的壓力明顯增加是由于從呼吸機(jī)至肺整個(gè)系統(tǒng)的阻力所致，此壓力即為克服阻力的壓力。在C點(diǎn)處呼吸機(jī)提供預(yù)置潮氣量，呼吸機(jī)無進(jìn)一步的輸送氣體流量。（V=0），此時(shí)的壓力為峰壓代表充氣壓力，對(duì)抗氣流的壓力和肺擴(kuò)張的壓力。D點(diǎn)至E點(diǎn)壓力輕微下降可能是由于肺部充氣和系統(tǒng)內(nèi)泄漏所致。呼氣開始于E點(diǎn)，呼氣是被動(dòng)過程，靠胸廓彈性回縮力迫使空氣超過大氣壓而排出肺外。呼氣結(jié)束，壓力再次回復(fù)到呼氣末水平（F=PEEP）。常見呼吸機(jī)波形第16頁(yè)/共32頁(yè)

平均氣道壓是通過曲線下區(qū)域面積計(jì)算而得平均氣道壓（meanPaw）代表在時(shí)間上的平均壓力，在正壓通氣時(shí)表示肺泡通氣和心臟灌注這兩者相關(guān)較好。它受Ppeak,PEEP和I/E比的影響。第17頁(yè)/共32頁(yè)常見呼吸機(jī)波形.容量—時(shí)間曲線第18頁(yè)/共32頁(yè)呼吸機(jī)的常見報(bào)警及原因壓力報(bào)警通氣量報(bào)警氧濃度報(bào)警呼吸頻率報(bào)警動(dòng)力報(bào)警窒息報(bào)警等患者原因呼吸機(jī)管道原因人為因素機(jī)器原因等報(bào)警原因第19頁(yè)/共32頁(yè)患者原因

呼吸機(jī)回路或氣道原因

人為因素

機(jī)器故障

氣道被分泌物阻塞呼吸機(jī)回路積水氣管插管位置改變咳嗽呼吸機(jī)報(bào)警常見原因及處理氣道壓高限報(bào)警(airwayhigh-pressurealarm)呼吸機(jī)吸氣閥或呼氣閥故障壓力傳感器損壞呼吸機(jī)高壓報(bào)警上限設(shè)置太低人機(jī)對(duì)抗支氣管痙攣胃腸脹氣呼吸道分泌物多改變呼吸機(jī)模式或重新設(shè)置各參數(shù)鎮(zhèn)靜，心理護(hù)理給予支氣管擴(kuò)張劑胃腸減壓清理呼吸道分泌物清除呼吸氣道分泌物排除通氣回路問題固定好氣管導(dǎo)管防止管道牽拉刺激病人咳嗽調(diào)整設(shè)置參數(shù)適量減少潮氣量減少每分鐘通氣量更換壓力傳感器或請(qǐng)工程師第20頁(yè)/共32頁(yè)呼吸機(jī)報(bào)警常見原因及處理氣道壓低限報(bào)警原因處理病人因素輔助呼吸時(shí)病情加重,自主呼吸減弱或停止,觸發(fā)靈敏度過低,而不能觸發(fā)呼吸機(jī),導(dǎo)致實(shí)際通氣量低于所設(shè)定的病人須要報(bào)警范圍。病人躁動(dòng)不安,導(dǎo)致呼吸機(jī)管道連結(jié)脫落。

呼吸機(jī)回路及氣道原因呼吸機(jī)管道老化出現(xiàn)裂紋,接口松動(dòng)漏氣,氣囊漏氣人為因素主要原因?yàn)槲鼩鈮毫^低報(bào)警設(shè)置過高、潮氣量、每分鐘通氣量設(shè)定過小,氣道峰值壓力限制過低。更換通氣模式,適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑或頭部制動(dòng)。檢查病人氣路通道,各管道接口。在應(yīng)用呼吸機(jī)前應(yīng)正確連接呼吸機(jī)管路,并連接模擬肺檢查呼吸機(jī)狀況,無故障后方可應(yīng)用于病人。并注意氣囊壓力。排除一切其他原因,調(diào)整設(shè)置參數(shù),適量增加潮氣量,每分鐘通氣量,合理設(shè)定限制氣道峰值壓力第21頁(yè)/共32頁(yè)呼吸機(jī)報(bào)警常見原因及處理患者自主呼吸頻率比預(yù)設(shè)的呼吸頻率增快處理:首先查明原因,作相應(yīng)處理,如適當(dāng)調(diào)整觸發(fā)靈敏度,加大通氣量,增加氧濃度,給予鎮(zhèn)靜藥等。患者原因

處理:清除傳感器內(nèi)的積水和堵塞物,注意動(dòng)作要輕柔,避免損壞監(jiān)測(cè)傳感器。呼吸機(jī)回路人為因素

分鐘呼氣量高限警報(bào)值設(shè)置過低或觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高;呼吸機(jī)面板上小兒、成人開關(guān)設(shè)置顛倒

處理:合理設(shè)置報(bào)警限度和調(diào)整觸發(fā)靈敏度;根據(jù)機(jī)械通氣對(duì)象,合理選擇使用對(duì)象開關(guān)。呼氣流量監(jiān)測(cè)傳感器進(jìn)水或堵塞

分鐘呼氣量高限報(bào)警第22頁(yè)/共32頁(yè)患者原因

呼吸機(jī)回路或氣囊原因

人為因素

機(jī)器故障

氣囊破洞或注氣不足致氣道漏氣

呼吸機(jī)管道或集水瓶連接不緊或破裂漏氣呼吸機(jī)報(bào)警常見原因及處理分鐘呼氣量低限報(bào)警吸呼氣閥故障電位器不可調(diào)壓力傳感器損壞定時(shí)板故障分鐘呼氣量低限警報(bào)值設(shè)置過高自主呼吸減弱,觸發(fā)靈敏度過低而不觸發(fā)呼吸機(jī),導(dǎo)致實(shí)際通氣量低于所設(shè)定的報(bào)警范圍根據(jù)病情增加通氣量;考慮更換通氣模式;正確設(shè)置觸發(fā)靈敏度重新注氣至漏氣停止;或更換氣管插管或氣管切開套管檢查通氣管道、回路是否松動(dòng)、破裂或未連接,將其連接或更換調(diào)整設(shè)置參數(shù)合理設(shè)置報(bào)警限度更換壓力傳感器或請(qǐng)工程師更換部件或更換機(jī)器第23頁(yè)/共32頁(yè)呼吸機(jī)報(bào)警常見原因及處理潮氣量高限報(bào)警呼吸機(jī)回路或人工氣道因素：導(dǎo)致潮氣量過高報(bào)警常伴有氣道壓力過低報(bào)警人為因素：高限報(bào)警設(shè)置過低，呼吸參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，壓力控制設(shè)置壓力過高，吸氣時(shí)間過長(zhǎng)等機(jī)械因素：流量傳感器失靈，流量標(biāo)定失靈等處理與氣道壓力過低報(bào)警相同第24頁(yè)/共32頁(yè)呼吸機(jī)報(bào)警常見原因及處理

呼吸頻率高限報(bào)警

原因分析處理原因分類1.病人原因2.呼吸機(jī)回路因素3.人為因素4.機(jī)器故障1.存在換氣功能障礙低氧血癥病人，全身炎癥反應(yīng)病人嚴(yán)重代謝性酸中毒，發(fā)熱，疼痛、煩躁，人機(jī)對(duì)抗等。2.呼吸機(jī)管路積水頻繁觸發(fā)報(bào)警，誘發(fā)呼吸機(jī)頻繁送氣3.呼吸頻率高限報(bào)警設(shè)置過低呼吸機(jī)選擇參數(shù)設(shè)置不當(dāng)PEEP設(shè)置過高，觸發(fā)設(shè)置過低造成頻繁假觸發(fā)4.呼氣閥單向活瓣失靈1.查明缺氧原因，改善氧合適當(dāng)鎮(zhèn)靜，糾正酸中毒，發(fā)熱給予降溫、止痛，鎮(zhèn)靜，肌松等，2.排除呼吸機(jī)回路積水。3.檢查報(bào)警設(shè)置，呼吸機(jī)方式選擇及參數(shù)設(shè)置4.檢查呼氣閥第25頁(yè)/共32頁(yè)呼吸機(jī)報(bào)警常見原因及處理

使用輔助方式機(jī)械通氣時(shí),患者無力觸發(fā)呼吸機(jī)或自主呼吸頻率太低

處理:根據(jù)患者情況,考慮更換通氣模式

患者原因

處理:糾正回路漏氣

呼吸機(jī)回路人為因素

流量傳感器安裝位置不合適;使用控制或控制/輔助模式時(shí),窒息報(bào)警的時(shí)間閾值或容量閾值設(shè)置不正確處理:檢查流量傳感器功能和安裝于正確位置;設(shè)置正確窒息報(bào)警閾值呼吸機(jī)回路內(nèi)大量漏氣窒息報(bào)警

機(jī)器故障

流量傳感器檢測(cè)功能不良或損壞;定時(shí)板等機(jī)械故障處理:檢查流量傳感器功能或予以更換流量傳感器;更換呼吸機(jī)第26頁(yè)/共32頁(yè)撤機(jī)的注意事項(xiàng)上午合適體位減小腹腔臟器對(duì)膈肌壓迫醫(yī)生在場(chǎng)觀察、評(píng)價(jià)、處理出現(xiàn)以下情況應(yīng)暫停：HR增快20次/分以上或心律失常；收縮壓升高或下降20mmHg以上；RR增快10次以上，伴呼吸困難、費(fèi)力；血?dú)鈵夯?；患者表情痛苦，意識(shí)狀態(tài)下降，大汗?有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣序貫治療第27頁(yè)/共32頁(yè)呼吸機(jī)撤機(jī)指征評(píng)估表第28頁(yè)/共32頁(yè)氣管插管的拔除脫離呼吸機(jī)并不等于具備拔管條件；氣管內(nèi)導(dǎo)管還有保持呼吸道通暢，防止誤吸和清除氣道分泌物的作用；拔管前應(yīng)確認(rèn)：

1、咳嗽、吞咽反射正常

2、拔管前及之后2小時(shí)禁食

3、拔管前1-2小時(shí)注射地塞米松0.5mg/kg拔管前的準(zhǔn)備：1、所有氣管插管的器械

2、清除氣道和口鼻腔分泌物，吸引從氣管內(nèi)開始

3、適當(dāng)給高氧

4、排空氣囊內(nèi)氣體

第29頁(yè)/共32頁(yè)拔管時(shí)注意導(dǎo)管的