小兒緊急介入治療技術及進展

小兒緊急介入治療技術及進展第1頁/共56頁第2頁/共56頁第3頁/共56頁一、心臟臨時起搏術及心室輔助裝置急性重癥病毒性心肌炎發(fā)病驟急，常累及心臟起搏及傳導系統,引起竇性靜止、房室傳導阻滯等多種嚴重甚至致死性心律失常，在短期內可出現左心室功能障礙導致心源性休克，病死率高。一旦發(fā)現急性重癥心肌炎累及心臟起搏及傳導系統應及時、迅速安裝臨時心臟起搏裝置或心室輔助裝置,對患兒的搶救成功和預后有至關重要的作用。第4頁/共56頁1.心臟臨時起搏術安置臨時心臟起搏器通過調整起搏參數增加心排出量保證重要臟器血液灌注,提供心率支持,恢復機體生理需要范圍內正常血流動力學狀態(tài)不會增加心肌耗氧量,為安全用藥提供保護在條件許可的醫(yī)院,安裝臨時心臟起搏器作為一種實用的搶救性措施,方法簡單、起效迅速、效果穩(wěn)定、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,為后續(xù)治療贏得時間,挽救患兒生命第5頁/共56頁心臟臨時起搏術----適應癥急性疾病或臨時因素（如缺血、炎癥、藥物、電解質紊亂、心臟手術等）心臟停搏、嚴重心動過緩竇房結功能不全或房室阻滯等緩慢性心律失常經病因治療或去除誘因后絕大多數可很快逆轉，均宜首先采用臨時起搏第6頁/共56頁心臟臨時起搏術----適應癥①癥狀性Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯（A-VBlock）；某些高度或Ⅲ度房室傳導阻滯雖無癥狀，但心室停搏≥3s或清醒狀態(tài)下逸搏心率≤40次/分者。②雙束支或三分支阻滯，尤其伴有暈厥癥狀者。③癥狀性竇性心動過緩，或雖無癥狀但清醒狀態(tài)下心率≤40次/分；以及有或無癥狀性的竇性停搏或竇房阻滯（≥3s）反復發(fā)作的心臟停搏導致阿-斯綜合癥，臨時起搏可作為植入永久性起搏器前的過渡性治療第7頁/共56頁心臟臨時起搏術----臨時心臟起搏的類型①心室起搏

1.臨時性起搏的最常用類型

2.挽救心臟停搏或有嚴重癥狀的各類緩慢性心律失?；颊呱挠行?、重要和使用最多的急救性治療手段。②心房起搏主要用于某些竇房結功能不全而無房室傳導阻滯者。③雙腔起搏特別適用于伴有嚴重房室傳導阻滯或心室順應性差者。第8頁/共56頁第9頁/共56頁心臟臨時起搏術----臨時心臟起搏的類型VVI(AAI)單腔裝置表示心室起搏，心室感知，R波抑制型。僅在右心室安裝一根導管電極臨時DDD型起搏器雙腔起搏，雙腔感知，R波抑制型或P波觸發(fā)型，又稱全自動型起搏器第10頁/共56頁心臟臨時起搏術----臨時心臟起搏的放置設備導管室或有X線透視裝置的房間心電監(jiān)測和急救設備（包括除顫機）器械包（內有經皮穿刺器械或靜脈切開的器械）起搏電極導管、臨時起搏器第11頁/共56頁心臟臨時起搏術----臨時心臟起搏的放置電極導管經鎖骨下靜脈頸內、外靜脈股靜脈進入右心房、右心室（國外采用鎖骨下靜脈或頸內靜脈途徑居多）右房右室第12頁/共56頁心臟臨時起搏術----臨時心臟起搏的放置電極導管安放與固定右心室電極導管固定在右心室心尖部室最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意心房電極導管一般需放置在右心耳，其他部位難于固定外電極導管縫合固定在穿刺部位的皮膚上右心耳心尖部最穩(wěn)固的部位第13頁/共56頁心臟臨時起搏術----臨時起搏器放置后的護理術后應拍X線胸片，證實導管定位，并排除可能出現的并發(fā)癥如氣胸等心電監(jiān)護術后均需進行連續(xù)的心電監(jiān)護。起搏頻率>自身心率10次以上護理第14頁/共56頁胸片顯示起搏導線放置于右心室第15頁/共56頁心臟臨時起搏術----并發(fā)癥導管移位最常見并發(fā)癥心肌穿孔導管斷裂穿刺并發(fā)癥如血腫甚至動靜脈瘺，氣胸、血胸，氣體栓塞等感染心律失常第16頁/共56頁2.ECMO(extracorporealmembraneoxygenator)ECMO（體外膜肺氧合）簡稱膜肺源于心胸外科的體外循環(huán)，實質是一種改良的人工心肺機，核心部分是膜肺和血泵，分別模擬正常人的肺臟和心臟功能，起人工肺和人工心的作用。作為一項新的臨時機械循環(huán)支持技術，可使急性重癥病毒性心肌炎患者渡過急性危險期，明顯提高了急性重癥心肌炎的存活率，是急性重癥心肌炎治療的有效方法第17頁/共56頁ECMO（體外膜肺氧合）第18頁/共56頁ECMO1989年，登記在體外生命支持組織（ELSO）臨床應用ECMO例數超過24000例，多為新生兒，主要用于急性肺損傷引起的呼吸支持。ECMO治療小兒爆發(fā)性心肌炎Nagai等報道1例7月大男嬰應用ECMO搶救8天成功。（1996年）Duncan等報道15例爆發(fā)性心肌炎患兒，12例應用ECMO，3例應用VAD（心室輔助裝置）,其中9例直接撤機，7例存活；6例進行心臟移植，5例存活?？偞婊盥蚀?0%。（2001年）Thourani等報道4例爆發(fā)性心肌炎患兒，使用ECMO搶救成功。（2006年）國內，李小明等（湘雅）報道，6例爆發(fā)性心肌炎患兒，5例使用ECMO，3例成功（2007年）第19頁/共56頁ECMO----工作原理及環(huán)路的模式ECMO運轉時，血液從靜脈引出，與氧不直接接觸，而是通過膜肺吸收氧，排除二氧化碳。經過氣體交換的血，在泵的推動下可回到靜脈（V-V通路），或回到動脈（V-A通路）前者主要用于體外呼吸支持后者可用于心臟支持SVCIVCIVC膜肺膜肺AA體外呼吸支持心臟支持第20頁/共56頁ECMO----工作原理及環(huán)路的模式

ECMO最常用的模式是頸靜脈-動脈方式（頸V-A-ECMO）將一導管由右頸內靜脈插入，使其末端位于右心房另一導管由右頸總動脈插入，末端位于主動脈弓靜脈血從右心房進入體外膜肺環(huán)路進行氣體交換，吸收氧并排除二氧化碳，最后充氧血進入主動脈到達全身血液循環(huán)隨著患兒心臟功能的改善，逐漸減少環(huán)路血流，直至心功能恢復或心臟移植條件成熟時中斷ECMO，拔除導管。第21頁/共56頁ECMO----心肌炎應用ECMO的指征對于ECMO在心肌炎中的應用目前國內外尚無統一的標準第22頁/共56頁ECMO----心肌炎應用ECMO的指征參照相關文獻，重癥病毒性心肌炎應用ECMO的指征如下：臨床診斷急性重癥病毒性心肌炎，當出現下列情況：泵功能衰竭主要表現為大劑量持續(xù)給予升壓藥的情況下，血壓仍低80/60mmHg，和（或）超聲心動圖發(fā)現左心室射血分數<35%。致命性心律失常：①心室顫動，心臟停搏；②反復發(fā)作的室性心動過速，不易用藥物糾正和預防復發(fā)；③多源室性早搏，并有R-on-T現象，并引起室性心動過速或心室顫動。第23頁/共56頁ECMO----應用ECMO的并發(fā)癥常見并發(fā)癥較多，常見的是腎衰竭出血、感染下肢缺血和栓塞頸V-A通路易致驚厥、顱內出血及腦梗死等并發(fā)癥第24頁/共56頁3.VAD（心室輔助裝置）

VAD是應用機械或生物機械手段代替心臟泵功能，以促進心衰者心功能恢復，是治療病毒性心肌炎并發(fā)心力衰竭、心源性休克的重要手段第25頁/共56頁VADVAD治療小兒爆發(fā)性心肌炎Reinhartz等報道，209例心臟病患兒（其中急性心肌炎占25%），使用THORATECVAD，急性心肌炎患兒存活率達86%。(2005年)Ress等報道7例患爆發(fā)性心肌炎的青少年兒童，3例采用LVAD，4例使用BVAD，結果4例搶救成功并進行心臟移植手術。（2006年）Heterz等報道，70例爆發(fā)性心肌炎嬰幼兒使用VAD，1歲以下存活率78%。（2007年）國內未見相關報告，仍處于動物實驗階段。第26頁/共56頁VAD----分型及工作原理----體外型裝置體外型裝置ThoratecVAD

氣動式搏動泵可用于單心室或雙心室支持，可作為心臟移植或康復的橋梁第27頁/共56頁VAD----分型及工作原理----體外型裝置用于左心室支持時，流入導管置于左心室尖部或左心房，流出導管吻合至升主動脈。設備收集來自左心室的血液，然后泵入主動脈第28頁/共56頁用于右心室支持時，流入導管置于右心室或右心房，流出導管吻合至肺動脈。設備收集來自右心房的血液，然后泵入肺動脈VAD----分型及工作原理----體外型裝置圖A，左心室輔助設備（LVAD）圖B，右心室輔助設備(RVAD)圖C，雙心室輔助設備(BiVAD)，它將左心室輔助設備（LVAD）和右心室輔助設備（LVAD）結合在一起的設備。LVAORAPARAAOPALV第29頁/共56頁VAD----分型及工作原理----體外型裝置導管連接到一個外置泵，驅動操縱臺將壓縮的空氣發(fā)送到泵，壓縮泵內的聚氨甲酸乙酯血囊，迫使血液經機械瓣膜噴射出去第30頁/共56頁VAD----分型及工作原理----體外型裝置

2.AbiomedBVS5000外置型氣動式搏動性機械支持系統，可用于單心室或雙心室支持該系統完全自動化，使用方便易出現血栓、出血和感染等并發(fā)癥，宜短期使用，支持時間一般不超過14d第31頁/共56頁VAD----分型及工作原理----體內型裝置1.HeartMate搏動性左心室輔助裝置分氣動式(IP)和電動式(VE)兩種HeartMate植入到患者左上象限的腹膜腔內，流入導管連接到左心室尖部，流出導管吻合至升主動脈優(yōu)點是不需要抗凝僅需抗血小板因子主要缺點①體積大②需要一根通向體外的驅動線管③體表面積<1.5m2，植入困難④并發(fā)癥發(fā)生早⑤圍手術期出血發(fā)生率高第32頁/共56頁VAD----分型及工作原理----體內型裝置2.Novacor電機械完全可植入血泵，僅用于左心室支持該裝置包括一個聚氨甲酸乙酯血囊，通過一雙對稱的相向推板壓縮植入患者左上象限的腹膜腔內，用通過橫膈的流入和流出人造血管分別連接于左室尖部和升主動脈有心臟手術史的患者，需采用經左胸廓切開徑路，并將流出人造血管與降主動脈相連經皮導線把泵與一體外控制器部件及電池組相連，二者置于一搭肩袋內第33頁/共56頁VAD----分型及工作原理----體內型裝置3.Jarvik2000一種新穎的拇指大小的LVAD，屬于軸流葉輪泵該裝置經一縫合的袖套通過心尖部插入至左心室流出直徑為16mm人造血管縫合至胸降主動脈第34頁/共56頁VAD----術后并發(fā)癥植入術后主要的并發(fā)癥是出血和血栓形成第35頁/共56頁4.ECMO及VAD的選擇ECMO適于短期、急性期使用，時間過長易致出血、栓塞或繼發(fā)感染等并發(fā)癥VAD的使用時間可為數天至十幾個月（即短期、長期使用均可），這對于需要等待時機接受心臟移植患者較適合若因個體差異或病情與技術條件等限制致療效不佳或需較長時間循環(huán)支持且有希望行心臟移植時可采用VADECMO與VAD結合使用，早期使用ECMO，待病情穩(wěn)定后再改用VAD，亦可獲得滿意療效。第36頁/共56頁二、球囊房間隔造口術（balloonatrialseptostomy，BAS）適應癥最常用：完全性大動脈轉位（TGA）(包括單純性及伴有室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄等復雜性TGA)右心梗阻性先心病，如肺動脈閉鎖、三尖瓣閉鎖等也可用于左心梗阻性心臟病，如二尖瓣嚴重狹窄或閉鎖、重癥主動脈狹窄等特發(fā)性肺動脈高壓伴重癥右心功能不全的患兒第37頁/共56頁BAS非適應癥下腔靜脈中斷嬰兒年齡大于2個月，房間隔增厚難以行BAS由于左心房太小或心房位置異常，不適合作房間隔造口術者。第38頁/共56頁BAS----原理6周以內的小嬰兒卵圓孔瓣較菲薄(新生兒期大部分患兒卵圓孔開放)，在外力外力作用下容易撕裂用頭端帶有可擴張性球囊的導管插入下肢血管，經下腔靜脈、右心房、卵圓孔達左心房用造影劑擴張頭端球囊，由左心房至右心房快速拽拉球囊，將卵圓孔瓣膜撕裂，形成足夠的房間隔缺損，從而改善異常血流動力學及低氧血癥第39頁/共56頁BAS----方法術前準備心電圖、胸片、超聲心動圖對于新生兒TGA、右心室流出道梗阻型先心病等，靜脈滴注前列腺素E第40頁/共56頁BAS----方法1.導管插入法臍靜脈插管法生后48h內新生兒使用,目前較少用股靜脈插管法自右側股靜脈內插入血管鞘，經股靜脈、下腔靜脈至右心房。

第41頁/共56頁BAS----方法股靜脈下腔靜脈右房房間隔（卵圓孔）左房造影劑擴張球囊由左心房至右心房快速拽拉擴張的球囊抽吸造影劑使球囊塌癟后再次插入左心房，如此反復2~5次，直至擴張的球囊經房間隔無阻力為止第42頁/共56頁BAS----方法掃描圖片第43頁/共56頁BAS----術后監(jiān)護及護理血壓、呼吸、心率及穿刺部位的情況療效觀察1.血氧飽和度上升

2.右心房壓力下降，左右心房平均壓差明顯減少

3.房間隔缺損大小的觀察

4.紫紺減輕，呼吸頻率及心率減慢，肝臟縮小，

提示術后心功能不全得以改善。第44頁/共56頁BAS----療效評價分級效果良好：BAS后SaO2上升>10%,殘留左右心房壓力差<2mmHg，癥狀明顯改善中等效果：術后SaO2上升<10%，殘留左右心房壓力差<4mmHg，臨床癥狀輕度改善效果不良：術后SaO2不升，左右心房平均壓>4mmHg，臨床癥狀無改善。第45頁/共56頁三、食道心房調搏術原理食管和心臟解剖關系密切，食管的前壁與左心房后壁緊貼在一起。利用這種解剖關系，應用心臟刺激器，經放置在食管的電極導管，間接刺激左房和左室，同時記錄體表心電圖對人體心臟各個部位的電生理參數進行測量，揭示心律失常的發(fā)生機制，誘發(fā)某些不易觀察到的心律失常，對圖形的分析、診斷并可以終止某些類型的快速心律失常。第46頁/共56頁食道心房調搏術----基本概念心臟電生理特性興奮性、自律性、傳導性頻率優(yōu)先：再沒有保護機制的情況下，心臟是在頻率占優(yōu)勢的起搏點發(fā)放激動的控制下。超速抑制：起搏細胞的自律性受快速刺激的抑制的現象第47頁/共56頁食道心房調搏術----基本概念竇房結房室結希氏束心臟傳導系統第48頁/共56頁食道心房調搏術----臨床應用范圍（1）測定竇房結、房室結功能（2）測定傳導系統的不應期（3）陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)中的應用（4）研究和診斷某些特殊的生理現象，例如隱匿性傳導、房室結雙徑路及裂隙現象（5）藥物研究中的應用（6）快速起搏作心臟負