神經(jīng)內(nèi)科腦出血護(hù)理個案查房

腦出血教學(xué)查房神經(jīng)內(nèi)科第一頁，共58頁。目的010203掌握腦出血疾病的康復(fù)知識腦出血疾病知識護(hù)理診斷及措施第二頁，共58頁。01腦出血疾病知識第三頁，共58頁。腦出血腦出血指原發(fā)性外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管得20%左右，約80%發(fā)生于大腦半球，以基底節(jié)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦，多在情緒激動，勞動或者活動時發(fā)病，少數(shù)可在休息或睡眠中發(fā)生，寒冷季節(jié)多發(fā)。第四頁，共58頁。第五頁，共58頁。腦出血的病因及誘因

病因：1、高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化2、顱內(nèi)動脈瘤3、腦動脈畸形

4、其他誘因：①血壓波動②脾氣急躁或情緒緊張③不良嗜好④過分疲勞

⑤換季。第六頁，共58頁。腦出血發(fā)病機(jī)制(1)微動脈瘤破裂(2)脂肪玻璃樣變或纖維壞死(3)腦動脈粥樣硬化(4)腦動脈的外膜和中層在結(jié)構(gòu)上薄弱第七頁，共58頁。腦出血臨床表現(xiàn)1.基底節(jié)區(qū)出血：占全部腦出血的70%（以橋核出血最多見）。因橋核丘腦出血常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害為突出表現(xiàn)，又稱內(nèi)囊部出血，典型表現(xiàn)為口眼歪斜，偏癱，半身感覺障礙2.腦室出血：若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒40℃以上，多汗，消化道出血（吐咖啡色物，排柏油樣便）3.橋腦出血：一開始就呈深昏迷，橋腦為生命中樞所在，5ml以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40℃以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時內(nèi)死亡。4.小腦出血：以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志不清，不久即進(jìn)入昏迷，小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。第八頁，共58頁。各部位出血區(qū)別

部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動運(yùn)動感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常偏病側(cè)主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小，光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜偏身感覺障礙短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蚱?cè)輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小，光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無無第九頁，共58頁。02病人病史介紹第十頁，共58頁。案例（入院當(dāng)日）患者岳修鳳，男性，83歲，農(nóng)民，豐縣人，因“急起言語不清，左側(cè)肢體無力1天”于2017-05-10入院，現(xiàn)病史:1天前，患者在活動中突然出現(xiàn)言語含糊不清，口角偏斜，左側(cè)口角低，流口水，左側(cè)肢體活動不能，煩躁不安。家人送至本院急診室就診，查頭顱CT提示右側(cè)丘腦出血5ml，經(jīng)予以止血等治療，患者病情尚穩(wěn)定。為進(jìn)一步診治，收住院。病前患者無皮膚黏膜出血，未應(yīng)用抗凝、溶栓等藥物。由急診帶入導(dǎo)尿管一根，管道在位通暢。既往史:無明確高血壓、冠心病病史。無血液病病史，無肝炎、結(jié)核、麻疹病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物食物過敏史入院查體T:37.3℃P:78次/分R:18次/分BP:右160/100mmHg左160/100mmHg?？茩z查：患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mmm,對光反射靈敏，左鼻唇溝淺，左口角低，伸舌左偏，巴氏征陽性，左側(cè)肌張力1級，肌力0級，飲水嗆咳，格拉斯評分10分，深靜脈評分16分，跌倒墜床評分8分，壓瘡評分10分，誤吸評分5分，導(dǎo)管滑脫12分。第十一頁，共58頁。輔助檢查CT提示：右丘腦出血，老年腦，雙肺多發(fā)囊狀透亮影?；瀳蟾妫喊准?xì)胞：7.69×10-9/L↑、中性細(xì)胞比例：85.41%↑鉀：3.04mmol/L↓第十二頁，共58頁。護(hù)理問題：1.有再出血的危險

2.

電解質(zhì)紊亂--與禁食和脫水機(jī)應(yīng)用有關(guān)

3.

生命體征的改變--與腦出血有關(guān)

4.有導(dǎo)管滑脫的危險--與患者煩躁不安有關(guān)

入院當(dāng)日第十三頁，共58頁。入院當(dāng)天護(hù)理措施:1、密切觀察生命體征，尤其神志，瞳孔的變化、保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)、注意觀察有無嘔吐物及嘔吐物的性質(zhì)，內(nèi)容物量，絕對臥床休息，避免情緒激動、減少不必要搬動，防止頭部劇烈晃動、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血、脫水降顱壓藥物。2、正常記錄24小時出入量，及時監(jiān)測體液變化，及時采集血標(biāo)本，及時補(bǔ)充水和電解質(zhì)、及時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化、給病人應(yīng)用脫水利尿劑時，隨時監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大量增加、減少、或腎功能不全時。遵醫(yī)囑給予口服氯化鉀10mltid。3、給予物理降溫，囑其多飲水、及時更換潮濕的衣物及床單、遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物。4.、床頭懸掛警示牌、妥善固定各引流管，避免受壓、扭曲，二次固定，注明標(biāo)識、患者躁動時，應(yīng)有專人看護(hù)或應(yīng)用約束帶、告知患者或其家屬管道滑脫的危險性，使其充分了解并配合、班班床頭交接，并做好記錄，及時巡視第十四頁，共58頁。入院第三天病情進(jìn)展：患者神志清楚，左側(cè)肌力為1級，格拉斯評分13分，自理能力重度依賴，洼田飲水試驗4級，深靜脈評分16分，跌倒墜床5分，壓瘡評分13分，導(dǎo)管滑脫評分6分，誤吸評分4分，T38°CP:90次/分R:20次/分BP:140/100mmhg護(hù)理問題：1.自理能力缺陷--與急性期絕對臥床有關(guān)

2.有深靜脈栓塞的危險--與長期臥床有關(guān)

3.有壓瘡的風(fēng)險--與長期臥床有關(guān)

4.體溫升高--與肺部感染有關(guān)

5.有便秘的危險--與長期臥床有關(guān)第十五頁，共58頁。護(hù)理措施：1、評估病人自理缺陷程度，協(xié)助洗漱、遞送便器，每1-2小時翻身拍背一次，協(xié)助進(jìn)餐，保持床單元平整干燥，肢體處于良肢位。2、抬高下肢20°，鼓勵患者自主運(yùn)動，避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，鼓勵患者多飲水，使用彈力襪，抗血栓襪。

3、懸掛標(biāo)志牌，氣墊床全身減壓，翻身拍背1-2h/次，保持床單元干燥整潔，及時清理渣屑，增加營養(yǎng)。4、

給予物理降溫，囑其多飲水、及時更換潮濕的衣物及床單、遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物。5.給予多飲水、食粗纖維蔬菜、囑其家屬給予腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)腸蠕動、必要時遵醫(yī)囑用藥第十六頁，共58頁。病情進(jìn)展：患者神志清楚，左側(cè)肌力為2級，格拉斯評分15分，自理能力重度依賴，洼田飲水試驗3級，護(hù)理問題：1.肢體障礙2.語言功能障礙

入院第七天第十七頁，共58頁。睜眼反應(yīng)（E)評分語言反應(yīng)（V）評分運(yùn)動反應(yīng)（M）評分自動睜眼4回答正確5正確執(zhí)行命令6呼喚睜眼3對答混亂4刺激定位5刺痛睜眼2答非所問3逃避刺痛4無反應(yīng)1含糊不清的聲音2刺痛屈曲去皮質(zhì)強(qiáng)直3無反應(yīng)1刺痛伸展去大腦強(qiáng)直2無反應(yīng)1格拉斯哥評分第十八頁，共58頁。第十九頁，共58頁。★第二十頁，共58頁。

0級完全癱瘓,不能左任何運(yùn)動

1級可見肌肉輕微收縮,但不能移動

2級肢體能在床上平行移動,但不能抬起床面

3級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。

4級肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動

5級肌力正常，運(yùn)動自如。案例

肌力分為6級第二十一頁，共58頁。肌張力評定案例分級肌張力標(biāo)準(zhǔn)0軟癱被活動肢體無反應(yīng)1低張力被活動肢體反應(yīng)減弱2正常被活動肢體反應(yīng)正常3輕、中度增高被活動肢體有阻力4中度增高被活動肢體有持續(xù)性阻力反應(yīng)第二十二頁，共58頁。在未服用降壓藥的情況下，收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg可診斷為高血壓，高血壓分為3級：

1級高血壓:收縮壓140～159mmHg

或

舒張壓90～99mmHg

2級高血壓:收縮壓

160～179mmHg

或

舒張壓100～109mmHg

3級高血壓:收縮壓

≥180mmHg

或舒張≥110mmHg

此病人為三級高血壓案例

高血壓分級第二十三頁，共58頁。高血壓危險分級案例1.低危組：男性年齡<55歲，女性年齡<65歲，高血壓1級，無其他危險因素或僅有1-2各危險因素者屬低危組。10年隨訪患者發(fā)生主要心血管事件的危險＜15%。2.中危組：高血壓2級或1-2級，同時有1-2個危險因素者屬中危組，此時是否應(yīng)給予藥物治療，開始藥物前應(yīng)進(jìn)行多長時間的觀察，需要縝密的判斷。10年隨訪中發(fā)送心血管事件的危險約為15%-20%。3.高危組：高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險因素，兼患糖尿病，代謝綜合征或亞臨床器官損害者，或高血壓水平屬3級，但無其他危險因素屬高危組。10年隨訪患者發(fā)生主要心血管事件的危險約為20%-30%。4.極高危組：高血壓3級同時有1種以上危險因素或兼有患糖尿病，代謝綜合征或亞臨床器官損害者，或高血壓1-3級并有臨床相關(guān)疾?。ㄒ延行难芗膊』蚰I臟疾?。┱邔贅O高危組。10年隨訪患者發(fā)生主要心血管事件的危險約為≥30%。應(yīng)迅速開始最積極的治療。第二十四頁，共58頁?；颊咦?，喝下30ml溫開水（先讓患者單次喝下2-3次茶匙，如無問題再讓患者喝30ml水），觀察所需時間和嗆咳情況。（必要時在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行）

1級（優(yōu)）：能順利地1次將水咽下

2級（良）：分2次以上，能不嗆咳地咽下

3級（中）：能一次咽下，但有嗆咳

4級（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳

5級（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下

時間：正常：5秒之內(nèi)完成

可疑：超過5秒完成

洼田飲水實驗（案例）第二十五頁，共58頁。03護(hù)理問題及診斷第二十六頁，共58頁。P1.腦疝形成的危險--與腦出血有關(guān)

目標(biāo)：病人的顱內(nèi)壓得到及時的控制措施：1、向病人及家屬解釋腦疝形成的原因及臨床表現(xiàn)

2、密切觀察生命體征，尤其神志，瞳孔的變化

3、保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)

4、注意觀察有無嘔吐物及嘔吐物的性質(zhì)，內(nèi)容物量

5、絕對臥床休息，避免情緒激動

6、減少不必要搬動，防止頭部劇烈晃動

7、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血、脫水降顱壓藥物評價：第二十七頁，共58頁。P2.生命體征改變:體溫過高--與腦部吸收熱肺部炎癥有關(guān)

目標(biāo)：患者體溫控制在正常范圍內(nèi)措施：1、遵醫(yī)囑用藥

2、給予物理降溫，囑其多飲水

3、及時更換潮濕的衣物及床單

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物評價：患者體溫得到控制，較前降低第二十八頁，共58頁。P3.電解質(zhì)紊亂--與應(yīng)用脫水劑有關(guān)

目標(biāo)：病人電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)，無尿少水腫不適表現(xiàn)措施：1、正常記錄24小時出入量，及時監(jiān)測體液變化，及時補(bǔ)充水和電解質(zhì)

2、及時采集血標(biāo)本，測電解質(zhì)

3、密切觀察病情變化，及時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸。神志的變化。

4、給病人應(yīng)用脫水利尿劑時，隨時監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大量增加、減少、或腎功能不全時。評價：患者住院期間電解質(zhì)紊亂得到控制，血鉀恢復(fù)正常范圍第二十九頁，共58頁。P4.有皮膚完整性受損的危險--與肢體障礙、長期臥床有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間無壓瘡發(fā)生措施：1、每2小時翻身拍背一次

2、氣墊床減壓

3、保持床單元干燥整潔，及時清理渣屑

4、增加營養(yǎng)評估:病人得到良好護(hù)理，無壓瘡發(fā)生第三十頁，共58頁。

P5：有管道滑脫的危險--與患者煩躁不安有關(guān)

目標(biāo)：各管道在位通暢措施：1、床頭懸掛警示牌

2、妥善固定各引流管，避免受壓、扭曲，二次固定，注明標(biāo)識

3、患者躁動時，應(yīng)有專人看護(hù)或應(yīng)用約束帶

4、告知患者或其家屬管道滑脫的危險性，使其充分了解并配合

5、班班床頭交接，并做好記錄，及時巡視評價：患者住院期間無導(dǎo)管滑脫第三十一頁，共58頁。

P6.有墜床的危險--與意識障礙有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間無跌倒墜床發(fā)生措施：1、加用床檔，加強(qiáng)巡視

2、固定床椅設(shè)施

3、將物品放置易取處

4、床頭懸掛“防跌倒墜床”警示牌，嚴(yán)格交接

5、煩躁者給予約束帶約束

6、健康宣教，留陪人評價：患者住院期間無跌倒墜床發(fā)生第三十二頁，共58頁。

P7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量--與吞咽困難、不能正常進(jìn)食有關(guān)

目標(biāo)：病人維持最佳的營養(yǎng)狀況，攝入足夠的能量措施：1、飲食護(hù)理：給予半流質(zhì)飲食，少食多餐

2、給予留置鼻飼管

3、必要時靜脈輸入高營養(yǎng)藥物評價：患者營養(yǎng)充足第三十三頁，共58頁。P8.自理缺陷--與意識障礙、限制性臥床有關(guān)

目標(biāo)：1、病人接受家屬或護(hù)士給予的生活照顧

2、病人的生活需要得到滿足措施：1、評估病人自理缺陷程度

2、協(xié)助洗漱、遞送便器

3、每1-2小時翻身拍背一次

4、協(xié)助進(jìn)餐

5、保持床單元平整干燥，肢體處于良肢位評價:病人生活需要得到滿足，部分自理第三十四頁，共58頁。P9.有便秘的可能--與長期臥床、排便功能改變有關(guān)

目標(biāo)：患者能每天排大便1次措施：1、給予多飲水

2、食粗纖維蔬菜

3、囑其家屬給予腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)腸蠕動

4、必要時遵醫(yī)囑用藥評價：患者每天排大便1次，無便秘發(fā)生第三十五頁，共58頁。

P10.心理護(hù)理

措施：1、安慰和鼓勵患者，解釋家屬提出的問題，消除不安情緒

2、向患者及家屬講解疾病及治療配合要點，贏得信任

3、與家屬做好溝通，共同配合，給予患者心理支持

4、疾病知識指導(dǎo)，向患者介紹腦出血先兆癥狀

第三十六頁，共58頁。P11.潛在并發(fā)癥：上消化道出血--與腦出血有關(guān)

目標(biāo)：預(yù)防上消化道出血，發(fā)生出血時能及時發(fā)現(xiàn)措施：1、監(jiān)測病情：觀察病人有無惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血

、黑便、尿量少癥狀和體征，觀察病人大便顏色、量和性狀，進(jìn)行大便隱血實驗，觀察病人有無面色蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚濕冷、煩躁不安、血壓下降等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理

2、心理護(hù)理：安慰病人，消除緊張情緒，創(chuàng)造舒適環(huán)境

3、飲食護(hù)理：給予清淡易消化、無刺激、營養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)食物

4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥第三十七頁，共58頁?；颊哂?017-05-12早期康復(fù)介入

此時患者的病情：神志清楚，瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射靈敏，GCS評分13分，ADL評分：重度依賴，坐位平衡一級，立位平衡級，病情平穩(wěn)。左上肢肌力1級，左下肢肌力1級。洼田飲水試驗4級，EAT-10吞咽篩查量表30分。康復(fù)分期：軟癱期（是指發(fā)病1~3周內(nèi)，病人意識清楚或輕度意識障礙，生命體征平穩(wěn)，但肢體肌力、肌張力均很低，腱反射也低。）第三十八頁，共58頁。主要功能障礙運(yùn)動功能障礙言語功能障礙攝食和吞咽功能障礙感覺功能障礙認(rèn)知障礙心理障礙日常生活活動能力功能障礙其他障礙第三十九頁，共58頁?？祻?fù)護(hù)理工作內(nèi)容改善運(yùn)動功能障礙改善言語功能障礙改善攝食和吞咽障礙第四十頁，共58頁?？祻?fù)護(hù)理目標(biāo)1、改善患側(cè)肢體的運(yùn)動、感覺功能，改善患者的平衡功能。2、增加患者的舒適度。3、改善患者言語功能障礙、建立有效溝通方式。4、保證患者的營養(yǎng)供給。5、提高患者的ADL能力。6、提高患者的社會參與能力。第四十一頁，共58頁?？祻?fù)護(hù)理措施（生命體征平穩(wěn)48-72小時）

一、軟癱期的良肢位擺放目的：防止或?qū)汞d攣姿勢的出現(xiàn)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)、防止半脫位，防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋，早期誘發(fā)分離運(yùn)動。典型的痙攣姿勢：上肢表現(xiàn)為肩下沉后縮、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)掌屈、手指屈曲；下肢為外旋，髖膝關(guān)節(jié)伸直、足下垂內(nèi)翻?；紓?cè)臥位、健側(cè)臥位和仰臥位。其中首選患側(cè)臥位，患側(cè)臥位可增加對患側(cè)知覺刺激輸入，并使整個患側(cè)拉長，從而減少痙攣。第四十二頁，共58頁。健側(cè)臥位第四十三頁，共58頁?；紓?cè)臥位第四十四頁，共58頁。仰臥位★第四十五頁，共58頁?？祻?fù)護(hù)理措施（生命體征平穩(wěn)48-72小時）

二、肢體被動運(yùn)動目的：預(yù)防關(guān)節(jié)活動受限，促進(jìn)肢體血液循環(huán)、增強(qiáng)感覺輸入的作用。方法：活動從健側(cè)開始然后再患側(cè)；從肢體近端到遠(yuǎn)端，動作要輕柔緩慢。

重點：進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋外展和屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈和外翻。每天做2~3次，直到主動運(yùn)動恢復(fù)。作用：對患者進(jìn)行按摩可促進(jìn)血液、淋巴回流，防止和減輕水腫，同時又是一種運(yùn)動感覺刺激，有利于運(yùn)動功能恢復(fù)第四十六頁，共58頁。上肢被動活動：肩關(guān)節(jié)外旋及內(nèi)旋第四十七頁，共58頁。上肢被動活動：前臂旋前旋后第四十八頁，共58頁。下肢被動運(yùn)動：膝關(guān)節(jié)屈曲及伸展第四十九頁，共58頁。下肢被動活動：足踝關(guān)