耐藥陽性菌感染-治療時(shí)機(jī)

全球面臨的主要耐藥陽性菌感染MRS甲氧西林耐藥葡萄球菌VISA萬古霉素中敏金葡菌VRSA萬古霉素耐藥金葡菌PRSP青霉素耐藥肺炎鏈球菌VRE萬古霉素耐藥腸球菌第一頁，共77頁。我國歷年監(jiān)測結(jié)果顯示陽性菌不容忽視Mohnarin耐藥監(jiān)測*顯示陽性菌總體趨勢未呈現(xiàn)上升，但MRSA在金葡菌中所占比例始終高于50%。百分比（%）(年)50%王進(jìn)肖永紅李耘.論文交流耐藥檢測.2007;136-144.肖永紅等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2008;18(8):1051-1056.李耘等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(5):323-334.陽性菌在全部致病菌中所占比例MRSA在金葡菌中所占比例4.呂媛等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2012;35(1):67.5.肖永紅等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2011;21(23):4896-4902.6.肖永紅等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(22):4946-4952.*:Mohnarin耐藥監(jiān)測：是衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，是我國覆蓋面最廣的耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，自建立以來已經(jīng)獲得了大量珍貴的監(jiān)測數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)已經(jīng)在臨床抗菌藥物應(yīng)用以及行政部門合理用藥管理中發(fā)揮了積極作用。第二頁，共77頁。2.臨床抗感染治療起始多選擇經(jīng)驗(yàn)性治療卓超.中國臨床藥理學(xué)雜志.2013;29(4):280-283.尚未獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果的情況下開始的抗菌治療針對確診的特定病原體進(jìn)行特異性抗菌治療經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)(靶向)治療抗感染治療原則1.明確適應(yīng)證患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶等分析其最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況第三頁，共77頁。最佳起始抗菌治療時(shí)機(jī)依患者嚴(yán)重程度而定1h6h24hTextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324.不同嚴(yán)重程度的感染患者，其最佳治療時(shí)機(jī)不同，主要分為3個(gè)層次：疾病時(shí)間診斷后1h內(nèi)診斷后6-8h內(nèi)診斷后24h內(nèi)伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腦膜刺激征、中性粒細(xì)胞減少或脾切除的疑似感染患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥感染患者，且不伴有腦膜刺激征、中性粒細(xì)胞減少或脾切除血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的非重癥感染患者，且不伴有腦膜刺激征、中性粒細(xì)胞減少或脾切除第四頁，共77頁。有效清除致病菌是獲得良好臨床療效的前提臨床應(yīng)用抗菌藥物治療的目的是清除致病菌，以獲得最大療效并使不良反應(yīng)降至最低,此外要減少耐藥菌的產(chǎn)生1為了取得理想的臨床療效，治療呼吸道感染時(shí)有必要清除致病菌21.鐘詩龍,等.中國抗感染化療雜志.

2003;032.任少華,等.國外醫(yī)藥抗生素分冊.2002(23)2:83-85

如致病菌未被清除，不僅會(huì)造成耐藥，還會(huì)引起反復(fù)感染，因此，在抗菌治療中應(yīng)認(rèn)識(shí)到有效清除致病菌的重要性第五頁，共77頁。正確治療時(shí)機(jī)恰當(dāng)時(shí)候、給予恰當(dāng)?shù)目咕幬锛皶r(shí)診斷（病原診斷和耐藥性診斷）選擇的藥物必須是敏感的保證感染部位達(dá)到有效濃度重癥感染者要求1小時(shí)內(nèi)給予有效治療第六頁，共77頁。耐藥陽性菌感染早期診斷：

（病原診斷和耐藥性診斷）及時(shí)發(fā)現(xiàn)陽性菌感染的跡象培養(yǎng)獲得革蘭陽性菌并證實(shí)為耐藥菌根據(jù)流行病學(xué)資料、有限的實(shí)驗(yàn)室資料、抗菌藥物治療反應(yīng)等耐藥菌感染病例耐藥菌臨床診斷病例目標(biāo)治療盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療第七頁，共77頁。8肺炎鏈球菌感染

（Pneumococcaldiseases，PDs）非侵襲性：扁桃體炎、中耳炎、鼻竇炎、非血行性肺炎侵襲性（IPDs）：腦膜炎、敗血癥、血行性肺炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、膿胸、腹膜炎、化膿性骨關(guān)節(jié)炎等第八頁，共77頁。9常見PDs腦膜炎3000例/年死亡率30％敗血癥50000例/年死亡率20％肺炎500000例/年死亡率5％～7％CDC.ThePinkBook.11thed.WashingtonDC:PublicHealthFoundation,2009第九頁，共77頁。CHINET成人和兒童醫(yī)院中肺炎鏈球菌耐藥性菌株兒童分離株成人分離株2010年2011年2010年2011年株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%PSSP47470.358273.624992.231093.1PISP10715.910713.593.3164.8PRSP9313.810212.9124.472.1

合計(jì)674100.0791100.0270100.0333100.0兒童PSSP株比成人低，但PISP和PRSP株高于成人第十頁，共77頁。PRSP頭孢曲松敏感性抗菌藥物例數(shù)(%)MIC(ug/ml)PSSPPISPPRSPMIC50MIC90范圍青霉素55(79.7)12(17.4)2(2.9)0.0320.500.008-4阿齊霉素17(24.6)0(0.0)52(75.4)256﹥2560.032-512阿莫西林/克拉維酸66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.03210.032-8頭孢克洛50(72.5)6(8.7)13(18.8)1160.125-512頭孢丙烯62(89.9)4(5.8)3(4.3)0.12540.32-64頭孢曲松67(97.1)2(2.9)0(0.0)0.0320.250.032-2左氧氟沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)120.5-16加替沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)0.250.50.125-4莫西沙星66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.1250.250.064-41、劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期。3-8頁。2、王輝等。中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志。2007年11月11期第1242頁-1247頁。69株肺炎鏈球菌對常用抗生素的敏感性1417株肺炎鏈球菌對多種抗菌藥物的敏感性2抗菌藥物PSSP(%)PISP(%)PRSP(%)阿莫西林/克拉維酸99.590.653.9頭孢克洛91.36.22.9頭孢丙烯98.218.82.9頭孢曲松10087.558.8阿奇霉素11.97.30左氧氟沙星10096.9100莫西沙星10097.9100第十一頁，共77頁。12成人肺炎鏈球菌感染抗菌治療PSSP(penicillin-susceptibleS.pneumoniae)

首選青霉素，次選頭孢菌素PISP

(penicillin-intermediateS.pneumoniae)

肺炎大劑量青霉素青霉素過敏者，頭孢噻肟或頭孢曲松，呼吸喹諾酮類腦膜炎頭孢噻肟、頭孢曲松或萬古霉素PRSP

(penicillin-resistantS.pneumoniae)

肺炎：青霉素MIC≤2mg/L：頭孢噻肟或頭孢曲松單用或聯(lián)合利福平，呼吸喹諾酮類青霉素MIC>4mg/L：萬古霉素單用或聯(lián)合利福平，利奈唑胺腦膜炎：頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合萬古霉素，利奈唑胺萬古霉素聯(lián)合利福平，利奈唑胺

第十二頁，共77頁。腸球菌感染尿路感染腹腔盆腔感染膽道感染心內(nèi)膜炎敗血癥傷口感染腦膜炎肺炎等醫(yī)院感染的重要病原菌，占?xì)W美醫(yī)院感染的第二、三位第十三頁，共77頁。0102030405060702005年2006年2007年2008年2009年2010年

我國VRE分離菌株數(shù)呈逐年增加趨勢

（來源于CHINET數(shù)據(jù)）VRE*分離菌株數(shù)(株)屎腸球菌3株屎腸球菌64株糞腸球菌10株汪復(fù)等。中國感染與化療雜志.2006(6)5:289-2952.汪復(fù)等。中國感染與化療雜志.2008(8):1-93.汪復(fù)等。中國感染與化療雜志.2008(8)5:325-3334.汪復(fù)等。中國感染與化療雜志.2009(9)5:321-3295.汪復(fù)等。中國感染與化療雜志.2010(10)5:325-3346。朱德妹等。中國感染與化療雜志。2011；11（5）：321－329屎腸球菌12株屎腸球菌56株糞腸球菌4株屎腸球菌43株糞腸球菌6株31217495974VRE中屎腸球菌的比例明顯高于糞腸球菌第十四頁，共77頁。VRE感染的危險(xiǎn)因素飼料添加劑-阿伏帕星廣譜抗菌藥物使用－如三代頭孢菌素、碳青霉烯類、喹諾酮類、抗厭氧菌藥物,糖肽類等各種侵襲性操作的增多－如留置靜脈導(dǎo)管、人工瓣膜、血液透析、外科手術(shù)患者等免疫功能低下－如老年人、器官移植患者、化療患者、免疫抑制劑使用等VRE菌株分離增加！第十五頁，共77頁。VRE菌血癥的危險(xiǎn)因素血液透析器官移植應(yīng)用糖皮質(zhì)類激素、化療、腸外營養(yǎng)手術(shù)嚴(yán)重疾病抗菌藥物的長期應(yīng)用導(dǎo)尿管留置中性粒細(xì)胞減少癥粘膜炎PatelR.Clinicalimpactofvancomycin-resistantenterococci.JAntimicrobChemother.2003;51(suppl3):iii13-iii21第十六頁，共77頁。ComparisonofantibioticresistanceratesofclinicalVSE(E.faeciumandE.faecalis)andVREstrains

AntimicrobialagentsVSE(n＝59)VREFP1P2E.faecium(n＝37)E.faecalis(n＝22)

(n＝45)vancomycin0.0%0.0%100.0%1.0000.000teicoplanin0.0%0.0%88.9%1.0000.000linezolid0.0%0.0%0.0%1.0001.000tigecycline0.0%0.0%0.0%1.0001.000quinupristin-dalfopristin10.8%100.0%11.1%0.0001.000ampicillin78.4%0.0%100%0.0000.000high-levelgentamicin62.2%59.1%77.8%0.6640.014rifampin83.8%40.9%91.1%0.0000.134fosfomycin13.5%4.5%60.0%0.0300.000Note：P1,comparisonofantibioticresistanceratesbetweenVSEE.faeciumandE.faecalis；P2,comparisonofantibioticresistanceratesbetweenVSEandVREE.faecium.

Ourdata，unpublished第十七頁，共77頁。VRE的治療利奈唑胺屬惡唑烷酮類，為細(xì)菌蛋白合成抑制劑，作用于翻譯系統(tǒng)的起始階段，干擾70S起始復(fù)合物的形成，從而抑制細(xì)菌合成蛋白組織滲透性強(qiáng)多次采集標(biāo)本培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)用藥第十八頁，共77頁。Case1患者，女性，22歲主訴：活動(dòng)后胸悶、氣急1月余初步診斷：先天性心臟病室間隔缺損感染性心內(nèi)膜炎第十九頁，共77頁。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖先天性心臟病室間隔缺損（膜周部）右心巨大肺動(dòng)脈增寬三尖瓣返流（輕度＋）肺動(dòng)脈壓增高二尖瓣條索狀強(qiáng)回聲，贅生物考慮降主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈間強(qiáng)回聲團(tuán)，可疑PDA,合并贅生物不能除外心包積液（少量）

二尖瓣前后葉可見多枚條索狀強(qiáng)回聲，隨心動(dòng)周期擺動(dòng)于左心房及左心室，較大一枚大小約3.7*0.9cm，三尖瓣及主動(dòng)脈瓣瓣葉上未見明顯異?；芈晥F(tuán)。第二十頁，共77頁。3次血培養(yǎng)結(jié)果鶉雞腸球菌（D群）

第二十一頁，共77頁?？垢腥局委煟?）西力欣（8.18）大劑量青霉素＋阿米卡星（11d）（8.29）替考拉寧＋磷霉素仍有低熱CRP:54.7mg/L

體溫仍有波動(dòng)，最高CRP達(dá)到111mg/L腸球菌對頭孢菌素類天然耐藥頭顱MRI：腦干、左枕葉均可見異常信號(hào)，其中左枕葉病灶結(jié)合病史，以腦膿腫可能性大第二十二頁，共77頁?？垢腥局委煟?）（9.7－9.23）利奈唑胺＋磷霉素體溫得到控制CRP:8.48mg/L(0-8mg/L)第二十三頁，共77頁。金黃色葡萄球菌感染的征象年輕，身體健壯的（社區(qū)的），重癥感染多數(shù)有皮膚化膿性感染表現(xiàn)有外傷史白細(xì)胞明顯高。。。。。。。第二十四頁，共77頁?；颊哂?-2疲勞、受涼后出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，伴頭痛、胸悶、憋氣、心慌、全身乏力及肌肉酸痛，無頭暈、惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，無腹脹、腹痛、腹瀉，無腰酸、腰痛，無尿頻、尿急、尿痛，無皮疹、皮膚出血點(diǎn)，至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，查體溫39攝氏度，予退熱、靜脈抗感染等治療，具體不詳，無明顯療效。7-3仍有發(fā)熱，體溫最高40攝氏度，至奉化市人民醫(yī)院急診，予靜脈抗感染治療1次，體溫高峰下降至38攝氏度左右。隨后回家自行口服抗生素治療，體溫高峰再次上升至40攝氏度左右，7-6再次至奉化市人民醫(yī)院急診，仍予靜脈抗感染治療1次后自行回家，高熱情況同前無明顯變化，逐漸出現(xiàn)神志模糊、反應(yīng)遲鈍，多個(gè)指（趾）甲下、右足第一趾末端及右足內(nèi)踝處出現(xiàn)紫紅色出血點(diǎn)，現(xiàn)病史第二十五頁，共77頁。第二十六頁，共77頁。入院后復(fù)查血常規(guī)示“白細(xì)胞計(jì)數(shù)

23.1×10E9/L，血小板計(jì)數(shù)

80×10E9/L”，2次血培養(yǎng)提示“金黃色葡萄球菌（MRSA）”，腦脊液常規(guī)及生化示“壓力

50mmH2O，白細(xì)胞

110個(gè)/ul，多核占58%，紅細(xì)胞

1720個(gè)/ul，蛋白

805mg/L”，肺部CT示“左肺下葉炎癥考慮，右側(cè)少量胸腔積液”，心超示“二尖瓣前葉瓣體附著稍高回聲團(tuán)，左房粘液瘤？感染性心內(nèi)膜炎贅生物，二尖瓣輕度返流”，腹部B超示“脾內(nèi)低回聲團(tuán)，膽囊壁毛糙，肝胰腺未見異?！?，診斷“急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、細(xì)菌性腦膿腫、左下肺炎”，心電圖、出血熱抗體、性病系列、結(jié)核抗體、凝血功能、腫瘤系列等檢查正常，予頭孢地嗪、萬古霉素、左氧氟沙星等抗感染治療第二十七頁，共77頁。第二十八頁，共77頁。第二十九頁，共77頁。病例患者，女，34歲，經(jīng)商，因“發(fā)熱2周”于入院。2周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39度，伴咽痛、咳嗽、咳多量黃痰，痰易咳出當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CBC：WBC6.99x10E9/L,N%84%,CRP78.2mg/L，先后給予青霉素、頭孢曲松等抗炎治療。仍有咳嗽咳痰，高熱，體溫39.6度。第三十頁，共77頁。查體：39.3攝氏度，心率：113次/分，呼吸：26次/分，血壓：97/47mmHg，氧飽和度98%，咽痛：3分。精神差，球結(jié)膜明顯充血，咽紅，兩肺呼吸音粗，心腹查體無殊。輔助檢查：WBC7.4x10E9/L，N84.7%，CRP227MG/L。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞2+，白細(xì)胞15-30/HP。第三十一頁，共77頁。雙肺下葉滲出改變伴部分肺膨脹不全，雙側(cè)胸腔積液。第三十二頁，共77頁。診斷及治療泰能0.5GIGQ8H+莫西沙星0.4GIGQD敗血癥：尿路感染？肺部感染？第三十三頁，共77頁。第三十四頁，共77頁。臨床病例患者，女，63歲反復(fù)腹痛伴惡心嘔吐14天，再發(fā)伴加重2天1天前患者發(fā)熱40℃，伴面色蒼白、無尿、四肢冷、血壓下降至89/64mmHg，擬診“感染性休克”于2010-3-20入本院ICU，予亞胺培南抗感染治療有高血壓、糖尿病史第三十五頁，共77頁。住院第4天患者雙手出現(xiàn)壞疽加用利奈唑胺抗感染第三十六頁，共77頁。第三十七頁，共77頁。患者，外籍男子，工程師，64歲，2天前從哈薩克斯坦飛至中國“咽痛、乏力10天，加重伴發(fā)熱、惡心嘔吐2天”入院。查體：體溫：38.5度；脈搏：94次/分；呼吸：24次/分；血壓：85/59mmHg；神清，咽充血，可見膿點(diǎn)，雙側(cè)扁桃體未見明顯腫大，兩下肺呼吸音低，腹膨隆，觸診軟，右上腹壓之不適，左下腹有壓痛，無反跳痛，Murphy征陰性，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陰性。血常規(guī)WBC16.2*10^9/L，N%88.4%CRP212.1mg/L；PCT：52.8MG/ML;腎功能BUN16.71mmol/L，CREA205umol/L，肝功能示：ALT/AST/AKP/GGT40/67/113/93U/L，TB/DB46.3/43.0umol/L；敗血癥感染性休克

MRSA藥物（斯沃）+泰能0.5GQ8H體溫37.3度，咽痛緩解，無嘔吐血常規(guī)WBC8.8*10^9/L，N%73%，CRP66.9mg/L；PCT：2.6MG/ML;肝腎功能正常。3天后復(fù)查第三十八頁，共77頁。現(xiàn)病史3天前來我院急診（2011-9-3查WBC16100/ul，N94%，CRP268.8mg/L；頭顱CT及MR均提示顱內(nèi)多發(fā)病灶，腦梗塞考慮）診斷考慮1、敗血癥2、顱內(nèi)多發(fā)病灶：腦梗塞？腦膿腫？并于2011-9-5收住入院。自病以來，神清，精神可，胃納差，睡眠一般，小便無殊，大便5天未解，體重?zé)o明顯減輕。近1月患者因赤腳上下山雙足有多次受傷史，入院后可見左腳底及腳跟部遺留多處暗紅色血皰，右腳大拇趾可見鮮紅色血皰，有波動(dòng)感。

第三十九頁，共77頁。入院體格檢查

神清，精神可，對答切題，定向力及記憶力可，言語模糊，右眼瞼下垂，左眼閉合不能，雙側(cè)瞳孔等大等圓，3mm，對光反射靈敏，口角向右歪斜，伸舌左偏，頸靜脈充盈，兩下肺可聞及濕羅音，右肺明顯，未聞及哮鳴音，心音有力，心律齊，收縮期可聞及3級(jí)吹風(fēng)樣雜音，心尖部最響；腹稍膨隆，腹肌稍緊張，無壓痛反跳痛，肝脾觸診不滿意，Murphy’s征陰性，移動(dòng)性濁音陰性。左上肢肌力3+級(jí)，左下肢肌力4+級(jí)，右上肢肌力5級(jí)，右下肢肌力4+級(jí)，肌張力無明顯增強(qiáng)或減弱，腱反射無亢進(jìn)，病理征未引出。右臀部有破潰，右膝局部皮膚片狀發(fā)紅，皮溫升高，左腳底及根部多處暗紅色血泡，右腳大拇指可見鮮紅色血泡，有波動(dòng)感。第四十頁，共77頁。治療過程（9.13TEE）第四十一頁，共77頁。治療過程(9.23MR)第四十二頁，共77頁。第四十三頁，共77頁。第四十四頁，共77頁。血泡液培養(yǎng)（9.9）第四十五頁，共77頁。治療過程入院時(shí)可以加抗MRSA藥物（斯沃）目標(biāo)治療：按照MSSA治療第四十六頁，共77頁。HA-MRSA感染中樞感染－腦膜炎腦膿腫硬膜下積膿脊柱硬膜外膿腫呼吸道感染－HAPVAP血流感染－導(dǎo)管相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎皮膚軟組織感染－手術(shù)或外傷傷口感染、蜂窩織炎、膿腫、感染瘍、燒傷骨關(guān)節(jié)炎－骨髓炎膿毒性關(guān)節(jié)炎人工關(guān)節(jié)植入脊柱感染尿路感染腹腔感染等第四十七頁，共77頁。院內(nèi)金葡菌感染危險(xiǎn)因素免疫力低下大手術(shù)繼發(fā)的感染多發(fā)傷繼發(fā)的院內(nèi)感染大面積燒傷褥瘡靜脈導(dǎo)管、外周血管留置針有MRSA流行的病房心臟手術(shù)、心血管手術(shù)、安放起搏器等手術(shù)整形外科、骨關(guān)節(jié)手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)腦脊液分流術(shù)風(fēng)心、先天性心臟病、人工瓣膜者進(jìn)行各種手術(shù)或創(chuàng)傷性操作第四十八頁，共77頁。皮膚軟組織感染第四十九頁，共77頁。創(chuàng)面培養(yǎng)：MRSA第五十頁，共77頁。ComparisonbetweenbacteremiacausedbyStaphylococcusaureusandbacteremiacausedbygram-negativemicroorganismsinneutropenicpatientswithcancerEurJClinMicrobiolInfectDis(2001)20:117–119

第五十一頁，共77頁。嚴(yán)重的粘膜炎臨床明顯表現(xiàn)為導(dǎo)管相關(guān)感染疑有草綠色鏈球菌感染血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定已接受抗G-桿菌治療分泌物涂片見G+球菌既往細(xì)菌培養(yǎng)為MRSA或耐青霉素的肺炎葡萄球菌院內(nèi)有頻繁的G+菌爆發(fā)血液科應(yīng)用抗革蘭陽性菌藥物的指征第五十二頁，共77頁。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(CatheterRelatedBloodstreamInfection,CRBSI)常見致病菌65%10%第五十三頁，共77頁。病例患者，男性因“乏力，尿黃2個(gè)月”入院。人工肝等支持治療。入院診斷：病毒性肝炎，乙型，慢性，重型入院后：給予護(hù)肝退黃，及人工肝治療2次，黃疸波動(dòng)在500UMOL/L左右。第五十四頁，共77頁。特治星帕尼培南萬古霉素利奈唑胺氟康唑卡泊芬凈8-188-238-268-218-288-288-29管尖培養(yǎng)血培養(yǎng)MRSAMRSAGM：0.73肺部CT兩肺炎性病灶第五十五頁，共77頁。帕尼培南特治星美羅培南利奈唑胺卡泊芬凈伏立康唑9-99-99-149-219-189-26GM：4.779月23日GM：0.47肺部CT無改善肺部CT有所吸收肺部CT明顯吸收10月6日CT：基本吸收第五十六頁，共77頁。2012-07-19查：WBC7.1×10E9/L，N(%)92.0%，超敏CRP

83.90mg/L.腹水常規(guī)檢查：外觀黃色，紅細(xì)胞+，白細(xì)胞3-4/ul2012-07-19寒戰(zhàn)高熱，體溫最高40.6度2012-07-25下午再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫上升至39攝氏度，WBC9.5×10E9/L，N(%)82.1%，超敏CRP44.70mg/L。血培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌，痰培養(yǎng)：嗜麥芽假單胞菌07-17特治星4.5g

iv-vp

q8h+07-23斯沃0.6ivgttq12h第五十七頁，共77頁。發(fā)熱待查-明確感染部位？明確致病菌？痰培養(yǎng):鮑曼不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌，嗜麥芽假單胞菌腹腔多次培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯桿菌，泛耐藥血培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌選擇有效的抗菌藥物治療！第五十八頁，共77頁。2012.7.17肺部CT2012.6.21肺部CTCT示：兩肺間質(zhì)性改變伴感染考慮，兩側(cè)胸膜改變。對照前片肺內(nèi)病變有所吸收，左側(cè)胸腔積液增多第五十九頁，共77頁。腹水常規(guī)及腹部CT結(jié)果腹水常規(guī)檢查示：

2012.6.212012.7.192012.7.17腹部CT示：胃癌術(shù)后改變；少量腹水，腸腔積氣減少外觀黃色清晰度微混李凡他試驗(yàn)弱陽性有核細(xì)胞3-4/ul紅細(xì)胞+/ul外觀黃色清晰度混濁

膿細(xì)胞+++紅細(xì)胞1-2/ul第六十頁，共77頁。體溫曲線07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除導(dǎo)管2、馬斯平、安滅菌、聯(lián)合斯沃抗感染；2天后停用斯沃08-01CRP1.00mg/LWBC

4.6×10E9/L，N(%)67.0%第六十一頁，共77頁。體溫曲線08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-0838℃36℃馬斯平1.0ivq6h+安滅菌1.2ivq6h第六十二頁，共77頁。CRP變化曲線第六十三頁，共77頁。病史患者，男性，73歲反復(fù)胸悶8年，再發(fā)20小時(shí)于入院既往史：高血壓20年、糖尿病10年，腦出血9月（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

不穩(wěn)定性心絞痛

高血壓?。?級(jí)很高危組）

2型糖尿病第六十四頁，共77頁。2010-10-26冠脈造影左冠狀動(dòng)脈：左主干末段狹窄70%,前降支起始部完全閉塞,遠(yuǎn)段經(jīng)右冠狀動(dòng)脈及回旋支側(cè)支循環(huán)顯影,回旋支近段可見70%狹窄,遠(yuǎn)段可見80-99%狹窄長病變。第一鈍圓支可見50%狹窄,其二級(jí)分支可見99%狹窄。中間支起始部可見85%狹窄,中段可見99%狹窄。右冠狀動(dòng)脈：右冠近中段可見70%狹窄長病變，遠(yuǎn)段可見70%狹窄，左室后支可見85%狹窄，后降支可見90%狹窄。

第六十五頁，共77頁。入院3-4周體溫變化冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)頭孢呋辛1.5gIvgttonce術(shù)后轉(zhuǎn)ICU,留置Aline，氣管插管，縱膈引流管及心包引流管，留置導(dǎo)尿，漂浮導(dǎo)管哌拉西林舒巴坦美羅培南1givgttq12h甲強(qiáng)龍40mgq12h第六十六頁，共77頁。入院5-6周體溫變化甲強(qiáng)龍40mgq12h利奈唑胺0.6givgttq12h哌拉西林三唑巴坦2.25givgttq6h美羅培南0.5givgttq8h萬古霉素1givgttq3d氟康唑0.2givgttqd血培養(yǎng)：MRSA外周血，中心靜脈，血透管抽取血培養(yǎng)：MRSACVC培養(yǎng)：MRSA體液培養(yǎng)：MRSA第六十七頁，共77頁。2010.11.13血培養(yǎng)第六十八頁，共77頁。利奈唑胺治療神經(jīng)外科感染RevEspQuimioter2011;24(1):42-47第六十九頁，共77頁。94.1％患者治愈未發(fā)生相關(guān)死亡RevEspQuimioter2011;24(1):42-47第七十頁，共77頁。腦膜炎據(jù)報(bào)道，利奈唑胺成