腎挫傷護(hù)理查房-黃麗云

個(gè)案護(hù)理查房

日期：2015-01-30

地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

主持人：孫衛(wèi)紅護(hù)士長

責(zé)任護(hù)士：李善敏第一頁，共39頁。查房主題和查房目的腎挫傷是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我們利用中午時(shí)間，組織一次個(gè)案查房，查房主題是：腎挫傷的護(hù)理；希望通過此次學(xué)習(xí)，使大家能夠熟練掌握整體護(hù)理相關(guān)知識(shí)，護(hù)理評(píng)估的方法，體格檢查的方法，護(hù)理計(jì)劃的書寫，熟悉腎挫傷相關(guān)知識(shí)，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。下面匯報(bào)下病人情況及制定的護(hù)理計(jì)劃：第二頁，共39頁?；颊咭话闱闆r

姓名：孫春言性別：男

年齡：57歲住址：濱海

婚姻：已婚住院號(hào):150153

民族：漢族供史者：本人可靠

出身地：江蘇濱海入院日期：2015-01-19第三頁，共39頁。病史簡介現(xiàn)病史：患者因“擠壓致胸部，腰背部疼痛一小時(shí)”于2015-1-19入急診。急診CT示左腎挫傷，胸部多根肋骨骨折；即初步診斷：左腎挫傷，多根肋骨骨折。即予留置導(dǎo)尿，引流出肉眼血尿，同時(shí)予清創(chuàng)縫合、補(bǔ)液、抗炎、止血等治療，半小時(shí)后復(fù)查腹部CT示腎臟挫傷處較前略有增加，向家屬交代病情，患者家屬充分考慮后，同意住我院治療，于18時(shí)收治住院。第四頁，共39頁。病史簡介既往史：否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、痢疾等接觸病史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史；家族史：家族三系否認(rèn)有遺傳病史；過敏史：否認(rèn)有食物及藥物過敏史；第五頁，共39頁。病史簡介入院體格檢查：T36.8℃，P96次/分，R18次/分，BP136/97mmHg;神志清楚，痛苦面貌。?？茩z查：腰背部明顯皮

膚挫傷，左腎區(qū)叩痛明顯，右腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，尿管在位，引流出肉眼血尿。器械檢查:CT示顱內(nèi)未見血腫及挫傷征象，左側(cè)7-12肋骨骨折，右側(cè)5-8肋骨骨折，左側(cè)少量胸腔積液，左腎挫傷出血及明顯包膜下血腫，周圍少許滲出液，骨盆及腰椎平掃未見明顯骨折及脫位征象；即診斷為：左腎挫傷，多根肋骨骨折第六頁，共39頁。病史簡介患者入院后積極給予指導(dǎo)并協(xié)助其完善各項(xiàng)檢查；予心電監(jiān)護(hù)、肋骨帶外固定、絕對(duì)臥床、補(bǔ)液、止血、留置導(dǎo)尿管、注意生命體征監(jiān)測(cè)，定期復(fù)查，同時(shí)向患者家屬交代病情。第七頁，共39頁。護(hù)理診斷

及

護(hù)理措施第八頁，共39頁。2015-01-19一.焦慮【相關(guān)因素】與擔(dān)心疾病預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及周圍陌生環(huán)境有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者三日內(nèi)主訴焦慮感減輕，信心感和舒適感增加，能配合治療；【護(hù)理措施】1.評(píng)估患者焦慮的原因及程度。2.介紹病區(qū)環(huán)境，住院規(guī)則，管床醫(yī)生護(hù)士及同病房室友。3.多與患者接觸和交流，了解患者心理狀態(tài)及日常生活所需，建議家屬陪伴。4.盡量解答患者問題，耐心、語氣平和。5.創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，各項(xiàng)護(hù)理操作細(xì)致，耐心，給病人以安全感。6.通過連續(xù)性護(hù)理與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。7.與患者家屬共同做好患者心理護(hù)理，經(jīng)濟(jì)上得到支持，減少其焦慮情緒。8.與本身疾病有關(guān)【護(hù)理評(píng)價(jià)】01-21患者能表達(dá)內(nèi)心感受第九頁，共39頁。2015-01-19二.知識(shí)缺乏【相關(guān)因素】與患者從未接觸過此類疾病有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者三日內(nèi)能知曉此類疾病的相關(guān)注意事項(xiàng)與治療方法【護(hù)理措施】1.評(píng)估患者知識(shí)缺乏的程度、理解力和文化水平2.講解疾病發(fā)病機(jī)理和病情演變過程3.充分講解疾病治療過程所需要注意和預(yù)防的事項(xiàng)4.由于其需長期臥床，（1）教會(huì)其深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并做好示范。（2）并做好壓瘡的預(yù)防?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】01-21患者能知曉此類疾病的相關(guān)注意事項(xiàng)與治療方法

第十頁，共39頁。2015-01-21三.舒適度改變【相關(guān)因素】與長期臥床有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者三天內(nèi)舒適感增加【護(hù)理措施】1.評(píng)估患者臥床時(shí)間及長期臥床引起的各種不適感2.告知患者長期臥床的必要及相關(guān)注意事項(xiàng)3.分散病人注意力，讓病人深呼吸、看電視、聽音樂交談等4.保持病房空氣清新，溫度適宜，一般室溫在25℃為宜，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好而舒適的休息環(huán)境【護(hù)理評(píng)價(jià)】01-24患者能適應(yīng)長期臥床，且不適感較前減輕第十一頁，共39頁。2015-01-21四.潛在并發(fā)癥：肺栓塞【相關(guān)因素】與長期臥床，缺乏活動(dòng)有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】避免患者住院期間發(fā)生肺栓塞【護(hù)理措施】1.積極向患者宣教肺栓塞形成的病因系下肢缺乏活動(dòng)致深靜脈血栓形成而后脫落有關(guān)2.雖然患者病情需要長期臥床，但是仍需在床上活動(dòng)肢體以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，避免血流淤滯3.協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，但需避免幅度過大而影響病情的預(yù)后4.一旦患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、嗜睡等要考慮肺栓塞的可能，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，立即予以處理

第十二頁，共39頁。2015-01-21五.便秘【相關(guān)因素】長期臥床，體位的改變?！咀o(hù)理目標(biāo)】保持大便通暢。【護(hù)理措施】（1）多食富含膳食纖維的食物。如：粗糧、蔬菜、水果、豆類等。（2）可進(jìn)行腹部順時(shí)針按摩。（3）多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有潤腸功效，利于緩解便秘。（4）食用富含維生素b1的食物，如粗糧、豆類、瘦肉、新鮮蔬菜等。（5）多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動(dòng)。（6）多喝水、飲料，以免大便干燥。（7)必要時(shí)少食多餐，以利消化吸收。（8）可適當(dāng)服用緩瀉劑。第十三頁，共39頁。2015-01-21

六.壓瘡【相關(guān)因素】身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏等原因【護(hù)理目標(biāo)】臥床期間不可發(fā)生壓瘡?！咀o(hù)理措施】(1)每天用紅花乙醇按摩骨突處，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。(2)給予充足的營養(yǎng)。給予高蛋白。高熱量飲食.(3)保護(hù)皮膚清潔，每天用溫水拭凈皮膚，對(duì)被排泄物和汗液弄臟的衣服應(yīng)及時(shí)更換。皮膚干燥者可用滋潤霜涂擦。(4)應(yīng)在骨突處置小墊，以防局部受壓，可用紗布?jí)|架空腳跟。(5)勿拖動(dòng)，以免摩擦使皮膚破損。(6)必要時(shí)可用水墊或氣墊床。第十四頁，共39頁。2015-01-21

七.肺部感染【相關(guān)因素】長期臥床，缺少活動(dòng)，肺部的痰液不容易排除，同時(shí)由于呼吸不會(huì)象平時(shí)那樣有深呼吸，容易在肺底滋生細(xì)菌?！咀o(hù)理目標(biāo)】住院期間不可發(fā)生肺部感染【護(hù)理措施】（1）囑患者多飲水。（2）保持病房清潔避免塵埃飛揚(yáng)。（3）遵醫(yī)囑適當(dāng)預(yù)防性使用抗生素。（4）可使用霧化吸入促進(jìn)痰液排出。（5）避免進(jìn)食時(shí)誤吸第十五頁，共39頁。相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)

腎挫傷是一種比較多見的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導(dǎo)致血尿。腎挫傷在X線造影片上可不顯示形態(tài)上的改變。一般均能自行愈合而不造成嚴(yán)重后果。第十六頁，共39頁。(一)受傷機(jī)制

腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。1.閉合性損傷未與體外交通的腎損傷稱為閉合性腎損傷。其受傷機(jī)制為：①腎臟位于腹膜后有一定的活動(dòng)度，當(dāng)受到暴力作用時(shí)，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發(fā)生裂傷；②肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟；③腎臟受外力作用擠壓在堅(jiān)實(shí)的脊柱上引起的挫裂；④由高處墜跌時(shí)腎蒂受牽扯面撕裂。

病因及發(fā)病機(jī)制第十七頁，共39頁。2.根據(jù)暴力的方向閉合式腎損傷可以分為：①直接暴力：腎區(qū)受到直接打擊，如傷員跌倒時(shí)腰部墊在硬物上，或車輛的撞擊等；②間接暴力：自高處跌落，臀部或雙足著地時(shí)，因腰背肌肉強(qiáng)烈收縮，腎臟受到劇烈震動(dòng)而受傷；③器械傷：進(jìn)行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管時(shí)，可能造成腎損傷。開放性損傷戰(zhàn)傷多原于此類，如彈片及刺刀傷等。常合并有其他臟器損傷第十八頁，共39頁。(二)病因1.直接暴力：腎區(qū)受到直接打擊，傷員跌倒在一堅(jiān)硬的物體上，或被擠壓于兩個(gè)外來暴力的中間。

2.間接暴力：自高處跌落時(shí)，雙足或臀部著地，由于劇烈的震動(dòng)而傷及腎臟。穿刺傷常為貫通傷，可以損傷全腎或其一部，一般均伴發(fā)腹腔或胸腔其它內(nèi)臟損傷。

3.自發(fā)破裂：腎也可無明顯外來暴力而自發(fā)破裂，這類“自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起。第十九頁，共39頁。臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征：

根據(jù)受傷史、癥狀表現(xiàn)及尿液檢查，即可對(duì)腎損傷作出初步診斷。血尿?yàn)樵\斷腎損傷的重要依據(jù)之一，對(duì)不能自行排尿的傷員，應(yīng)導(dǎo)尿進(jìn)行檢查。KUB、IVU可了解骨折、腎實(shí)質(zhì)破裂及腎周圍血腫情況。B超可初步了解腎實(shí)質(zhì)的傷情。CT為無創(chuàng)性檢查，可精確了解腎實(shí)質(zhì)損傷及血、尿外滲情況，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并傷。腎損傷出現(xiàn)典型腹膜刺激癥狀或移動(dòng)性濁音時(shí)，應(yīng)警惕合并腹內(nèi)臟器損傷的可能。腹腔穿刺有一定診斷價(jià)值。

第二十頁，共39頁。1.血尿：重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿，輕度損傷則表現(xiàn)為顯微鏡下血尿，若輸

尿管、腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時(shí)可無血尿。

2.休克：嚴(yán)重腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時(shí)。表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和出血性休克，甚至危及生命。

3.疼痛及腹部包塊：疼痛由局部軟組織傷或骨折所致，也可由腎包膜張力增加引起；有時(shí)還可因輸尿管血塊阻塞引起腎絞痛。當(dāng)腎周圍血腫和尿外滲形成時(shí)，局部發(fā)生腫脹而形成腫塊。

4.高熱：由于血、尿外滲后引起腎周感染所致。5.傷口流血：刀傷或穿透?jìng)奂澳I臟時(shí)，傷口可流出大量鮮血。出血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關(guān)。第二十一頁，共39頁。并發(fā)癥腎損傷后并發(fā)癥分為早期和晚期兩類：

所謂早期并發(fā)癥是指損傷后6周之內(nèi)所發(fā)生的那些威脅病人生命，或者使損傷的腎臟喪失的情況，如繼發(fā)性出血、尿外滲、腎周圍膿腫、急性腎小管壞死、尿瘺等。晚期并發(fā)癥包括高血壓、腎積水、結(jié)石、慢性腎盂腎炎、慢性腎功衰竭、動(dòng)靜脈瘺等。這兩類并發(fā)癥大都發(fā)生于嚴(yán)重腎損傷之后，個(gè)別例外。高血壓是晚期并發(fā)癥中最常見者，發(fā)病率為0.7%～33%。主要原因是由于腎缺血引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加，如腎蒂周圍血腫、腎周圍血腫、腎被膜下血腫機(jī)化、腎實(shí)質(zhì)廣泛瘢痕形成、腎內(nèi)假性動(dòng)脈瘤等對(duì)腎實(shí)質(zhì)壓迫造成供血不足，導(dǎo)致近球細(xì)胞及顆粒斑分泌腎素增多而繼發(fā)腎素性高血壓。對(duì)此應(yīng)長期隨診觀察。第二十二頁，共39頁。輔助檢查1.CT檢查：在診斷及隨訪中有十分重要的價(jià)值。病人全身情況允許的情況下，應(yīng)作為首選的檢查。它不僅可以準(zhǔn)確了解腎實(shí)質(zhì)損傷的程度、范圍以及血、尿外滲的情況，還可同時(shí)明確有無其他腹腔臟器的損傷。

2.B超檢查：可初步了解腎損傷的程度以及腎周圍血腫和尿外滲的情況。

3.X線檢查：根據(jù)排泄性尿路造影時(shí)造影劑外漏的情況，可了解腎損傷的程度和范圍，并可了解兩側(cè)腎功能的情況。當(dāng)排泄性尿路造影不顯影，且疑有腎蒂血管傷時(shí)，可行腎動(dòng)脈造影檢查，但應(yīng)在病情穩(wěn)定時(shí)方可實(shí)施。腎動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢以及腎血管較大分支阻塞。在腎動(dòng)脈造影確診后，還可行選擇性腎動(dòng)脈分支栓塞以控制出血。

第二十三頁，共39頁。

4.放射性同位素掃描：對(duì)腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡單而安全，可根據(jù)情況采用。5.尿常規(guī)檢查：對(duì)腰腹部受傷且疑有腎損傷的病人應(yīng)立即行尿常規(guī)檢查，了解出血情況。必要時(shí)導(dǎo)尿，留尿進(jìn)行比色觀察。但血尿的多少有時(shí)與損傷的程度不一定成比例。第二十四頁，共39頁。治療

(一)非手術(shù)治療

1.大多數(shù)可以通過非手術(shù)治療而保留腎臟，約74%獲得成功，腎臟損傷患者經(jīng)過積極的保守治療和密切的臨床觀察，其中大部分患者病情可以漸趨平穩(wěn)，血尿停止，腫塊縮小，并發(fā)癥少，一般無重大后遺癥，有效的保守治療，不僅可降低腎臟切除率，而且能有效地減少并發(fā)癥。

非手術(shù)治療包括緊急處理和一般治療，緊急處理包括迅速的輸血，輸液，復(fù)蘇。對(duì)嚴(yán)重腎損傷患者，即使血壓在正常范圍，亦應(yīng)采取防止休克的治療，并密切觀察血壓、脈搏等生命體征變化及腹部腫塊大小，血尿顏色等變化，對(duì)伴有休克的患者應(yīng)在休克被糾正并處于穩(wěn)定情況之后，盡快進(jìn)行必要的檢查，以確定腎臟損傷的程度和范圍，便于選擇下一步的治療方案。第二十五頁，共39頁。⑴絕對(duì)臥床休息。臥床休息的時(shí)間，因腎臟損傷的程度而異，腎臟裂傷應(yīng)臥床休息4～6周，2～3個(gè)月不宜參加體力勞動(dòng)和競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。⑵止血、鎮(zhèn)靜：應(yīng)立即給予有效的止血藥物，以減少繼續(xù)出血的可能，由于腎損傷出血引起腎周血腫、腎纖維膜及腎周筋膜受牽拉而出現(xiàn)腰部脹痛或出血進(jìn)入集合系統(tǒng)，血凝塊引起輸尿管梗阻，出現(xiàn)腎絞痛。故腎損傷患者多有明顯的疼痛表現(xiàn)，而疼痛又會(huì)引起患者煩躁、不安、活動(dòng)，進(jìn)而加重腎臟出血。因此，應(yīng)給予必要的鎮(zhèn)靜處理。⑶感染的防治及補(bǔ)液：應(yīng)給予廣譜抗生素，預(yù)防感染，防止血腫感染形成膿腫，并注意補(bǔ)入足夠的能量、血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體在非常態(tài)下的代謝需要。第二十六頁，共39頁。

⑷保持兩便通暢，嚴(yán)重腎損傷患者應(yīng)立即給予保留導(dǎo)尿，一方面有利于觀察尿液顏色變化，另一方面能防止患者排尿時(shí)加重腎臟損傷。必要時(shí)給予緩瀉劑幫助患者通便。防止用力排便，增加腹壓，引起繼發(fā)性出血可能。⑸非手術(shù)治療的注意事項(xiàng)：①密切注意生命體征變化，在腎損傷的非手術(shù)治療過程中，特別是第1周，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征。②絕對(duì)臥床休息，對(duì)于防止再出血至關(guān)重要。③觀察尿液顏色變化，如果尿液逐漸轉(zhuǎn)清，局部癥狀逐漸改善，提示出血停止，若尿液突然轉(zhuǎn)清，而出現(xiàn)腹部疼痛加重?？赡苁茄龎K堵塞輸尿管所致。而不能盲目認(rèn)為血停止。④觀察局部包塊大小，對(duì)于可觸及腫塊的患者，入院時(shí)及時(shí)給予標(biāo)記腫塊范圍，并觀察其大小的變化。第二十七頁，共39頁。

多發(fā)傷病人腎損傷的處理：多發(fā)傷意味著能量大，尿路罹傷率高，傷勢(shì)重；尿路器官損傷的發(fā)生率比非多發(fā)傷者高2.48倍，而且腎損傷多在中度以上。多發(fā)性損傷的病人，因深度休克，血尿不嚴(yán)重，尿路損傷常被忽略，故多數(shù)病人得不到檢查，只有43.8%能夠完成IVU，與非多發(fā)傷的76.6%形成鮮明對(duì)比。鑒于此，對(duì)多發(fā)傷伴有腎損傷者，處理應(yīng)采取較積極的措施。伴其他臟器傷的處理：⑴伴胰腺損傷：為了避免術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，既往腎切除率高達(dá)33%。如處理得當(dāng)，就能最大限度地保留腎組織。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：①嚴(yán)密縫合腎臟集合系統(tǒng)，且張力不能過大；②將大網(wǎng)膜、筋膜或結(jié)腸置于腎和胰腺之間；③充分引流，而且兩個(gè)引流分別從不同部位引出。第二十八頁，共39頁。⑵伴結(jié)腸損傷：腎損傷與結(jié)腸同時(shí)損傷約占全部腎損傷病人的2.5%，處理不當(dāng)，極有可能發(fā)生感染性尿囊腫和腎周圍膿腫。目前所采取的處理原則：①75%由開放傷所致，故而積極手術(shù)探查。②術(shù)前影像學(xué)檢查難以對(duì)腎損傷做出分類時(shí)，應(yīng)當(dāng)剖腹探查，既可了解腎損傷的真實(shí)情況，又可使結(jié)腸損傷得到及時(shí)治療。③腎損傷的處理原則與通常無異，即便有糞便污染依然如此，包括取除無生機(jī)的組織，止血、縫合集合系統(tǒng)、覆蓋創(chuàng)面，腎被膜不能應(yīng)用時(shí)，可以大網(wǎng)膜片或腹膜片作覆蓋材料。結(jié)腸傷和腎臟傷較近者，應(yīng)以大網(wǎng)膜片將其隔開。血管損傷者，并不因結(jié)腸傷而放棄修補(bǔ)④放置引流。⑶伴腔靜脈損傷：這些傷員傷勢(shì)極其嚴(yán)重，往往由于致命出血而死亡。為了挽救病人生命，關(guān)鍵在于各級(jí)搶救成員從受傷地點(diǎn)起就應(yīng)積極復(fù)蘇，盡快送往附近醫(yī)院：一旦患者入院，在積極搶救休克之同時(shí)經(jīng)腹進(jìn)行探查，靠近腎門處切開后腹膜，直達(dá)腎蒂血管或腔靜脈，迅速控制出血，清理手術(shù)野，依據(jù)傷情給予修補(bǔ)。第二十九頁，共39頁。(二)手術(shù)治療⑴腎部引流：腎損傷的病人早期手術(shù)?？蛇_(dá)到完全修復(fù)的目的，引流只是作為整個(gè)手術(shù)的一部分。但在尿外滲伴感染、腎周血腫繼發(fā)感染、病情危重又不了解對(duì)側(cè)腎臟情況時(shí)，則只能單作引流術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹膜破裂，應(yīng)吸盡腹腔內(nèi)的血液和尿液，然后修補(bǔ)腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必須徹底。引流不徹底常是腎周感染不能控制、大量纖維疤痕形成的原因。如能放置硅膠負(fù)壓球引流，效果最佳。術(shù)后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，連續(xù)3天后才能拔除。如腎臟損傷嚴(yán)重而患者處于危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)用填塞法止血(大的出血點(diǎn)加以結(jié)扎)；等待患者情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行腎切除術(shù)。⑵腎修補(bǔ)術(shù)或部分腎切除術(shù)：腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線，如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切割。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。如無明顯感染，一般不必留置內(nèi)支架或造瘺。創(chuàng)面應(yīng)徹底引流。在平時(shí)的閉合性腎損傷，這些方法的療效是良好的。但在戰(zhàn)時(shí)有感染的貫通傷，結(jié)果多不滿意。因腎實(shí)質(zhì)感染、壞死和晚期出血等常需第二次手術(shù)，甚或被迫切除全腎。

第三十頁，共39頁。⑶腎切除術(shù)：應(yīng)盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡易，既能解除出血原因和感染來源，亦可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時(shí)必須證實(shí)對(duì)側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。至少應(yīng)打開腹膜，查清對(duì)側(cè)腎臟情況。

腎切除適應(yīng)于:①無法控制的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時(shí)的貫通傷；③無法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重?fù)p傷④傷腎原有?。焕砀淖兦覠o法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。腎錯(cuò)構(gòu)瘤易發(fā)生破裂出血，但屬良性。且腫瘤常為多發(fā)并可能侵犯雙腎，故應(yīng)盡量爭(zhēng)取作部分腎切除。第三十一頁，共39頁。⑷腎血管修復(fù)手術(shù)：腎動(dòng)脈是終末分支，結(jié)扎其任一支動(dòng)脈即可致相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)梗死。而腎靜脈分支間有廣泛交通，只要保留其一條較粗的分支通暢即不影響腎功能。左腎靜脈尚通過精索靜脈(或卵巢靜脈)和腎上腺靜脈等分支回流。故可在這些分支的近腔靜脈端結(jié)扎腎靜脈主干而不影響腎血液循環(huán)。因此，在腎靜脈損傷時(shí)左腎有較多的挽救機(jī)會(huì)。對(duì)沖傷引起的腎動(dòng)脈血栓形成一旦經(jīng)動(dòng)脈造影證實(shí)即應(yīng)手術(shù)取栓。文獻(xiàn)有報(bào)告?zhèn)?天仍取栓成功的病例，故應(yīng)積極爭(zhēng)取。動(dòng)靜脈瘺和主動(dòng)脈瘤應(yīng)予修補(bǔ)，如在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)則可行部分腎切除。⑸腎動(dòng)脈栓塞療法：通過選擇性動(dòng)脈造影的檢查注入栓塞劑可達(dá)到滿意的止血效果。常用的栓塞劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿碎片。如先注入少量正腎上腺素溶液使正常腎血管收縮，可達(dá)到使栓塞劑較集中于受傷部位的目的。目前國內(nèi)外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時(shí)而不影響腎功能的恢復(fù)，故有可能經(jīng)工作臺(tái)仔細(xì)修復(fù)傷腎后冷凍保存，待病人情況穩(wěn)定后再行植入髂窩。第三十二頁，共39頁。治愈標(biāo)準(zhǔn)

⑴保留腎臟治療者：癥狀消失，尿液正常，無尿瘺形成，靜脈尿路造影顯示無異常。

⑵切除傷腎治療者：傷口愈合良好，無術(shù)后并發(fā)癥。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)

⑴持續(xù)或間歇性鏡下血尿。

⑵傷口未全愈合或有尿瘺形成或反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染。

⑶形成腎周包裹形囊腫或腎性高血壓。直接死于腎損傷的病例不多見。大多死亡病例是由于其它重要臟器（肝、脾、胰、十二脂腸等）的損傷所致。預(yù)防需要早發(fā)現(xiàn)早治療。

第三十三頁，共39頁。

腎損傷的大部分患者可以通過保守治療而獲治愈，但部分腎損傷患者應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療，否則會(huì)引起更嚴(yán)重的后果。對(duì)于保守治療的患者，在非手術(shù)治療過程中，應(yīng)密切觀察病情的變化，做必要的手術(shù)治療準(zhǔn)備。在下列情況下應(yīng)手術(shù)治療：⑴開放性腎損傷或貫通腎損傷患者應(yīng)急診手術(shù)，術(shù)中不僅需要修補(bǔ)損傷的腎臟，還應(yīng)注意其他臟器的損傷情況以及有無異物的存等；⑵合并有胸、腹腔臟器損傷者；⑶嚴(yán)重休克經(jīng)大量輸血補(bǔ)液仍不能矯正或血壓回升的短期內(nèi)又下降，提示有大出血可能者；⑷非手術(shù)治療過程中，腎區(qū)腫塊不斷增大，肉眼血尿持續(xù)不減，患者血紅蛋白逐漸下降，短期內(nèi)出現(xiàn)貧血者；