兒童心血管疾病研究進(jìn)展

前言《兒童心血管疾病研究進(jìn)展》是黃國(guó)英教授撰寫(xiě)的一篇近年來(lái)兒童心血管疾病的研究進(jìn)展綜述，發(fā)表于中國(guó)實(shí)用兒科雜志2010年5月，內(nèi)容包括先天性心臟病、川崎病、血管迷走性暈厥、心律失常、心肌炎、心肌病、心力衰竭等，讀此文可以領(lǐng)略到大家對(duì)某一領(lǐng)域進(jìn)展的把握，對(duì)我們綜述的寫(xiě)作有指導(dǎo)意義，下面將此文介紹如下。第一頁(yè)，共26頁(yè)。黃國(guó)英其人黃國(guó)英，男，長(zhǎng)期以來(lái)從事小兒心血管疾病的臨床和基礎(chǔ)研究，尤其在先天性心臟病超聲心動(dòng)圖診斷方面具有很深的造詣?，F(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院院長(zhǎng)，復(fù)旦大學(xué)兒科研究所所長(zhǎng)，復(fù)旦大學(xué)超聲與工程研究所副所（兼），中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科心血管學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)超聲醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)委員，等。第二頁(yè)，共26頁(yè)。一先天性心臟病一先天性心臟病的無(wú)創(chuàng)性診斷更加趨于完善，在定性診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展了定量診斷實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real-timethree-dimensionalechocardiography，RT3DE）為心臟疾病的診斷提供了新的顯像方式和測(cè)量方法。有研究顯示，RT3DE截取的切面觀測(cè)量右室流出道比傳統(tǒng)的二維切面觀的測(cè)值更準(zhǔn)確。

第三頁(yè)，共26頁(yè)。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）對(duì)血管畸形的診斷具有優(yōu)勢(shì)，多排螺旋CT對(duì)兒童主動(dòng)脈縮窄的診斷價(jià)值已經(jīng)得到證實(shí)[1]。磁共振成像（MRI）在測(cè)量心功能方面具有優(yōu)勢(shì)，尤其是在單心室的心功能評(píng)價(jià)方面[2]。

［1］胡喜紅，黃國(guó)英，帕米爾，等.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（2）:177-179.［2］鐘玉敏，朱敏，孫愛(ài)敏，等.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（2）:185-187.第四頁(yè)，共26頁(yè)。二先天性心臟病的介入治療具有良好的發(fā)展前景。CP支架治療主動(dòng)脈縮窄和肺動(dòng)脈狹窄已見(jiàn)諸報(bào)道。國(guó)產(chǎn)封堵器的使用通過(guò)將國(guó)產(chǎn)封堵器與Amplatzer封堵器以及外科手術(shù)治療室間隔缺損對(duì)心臟瓣膜功能的影響進(jìn)行比較分析，國(guó)產(chǎn)封堵器的性能肯定［3］。隨著介入治療的廣泛開(kāi)展，介入治療的并發(fā)癥也逐漸引起重視。如傳導(dǎo)阻滯和溶血［4］。

[3］區(qū)曦，張智偉，謝育梅，等.臨床兒科雜志，2009，27（5）:420-423.［4］胡堅(jiān)，龔方戚，解春紅，等.臨床心血管病雜志，2009，25（8）:630-631.第五頁(yè)，共26頁(yè)。室間隔缺損

血流動(dòng)力學(xué)示意圖HemodynamicsFigureofVSDPVSVCRAPAIVCRVPVLAAOLV肺靜脈上腔靜脈右心房肺動(dòng)脈下腔靜脈右心室肺靜脈左心房主動(dòng)脈左心室VSDmurmur第六頁(yè)，共26頁(yè)。PVLAPALVPVSVCRAAOIVCRV肺靜脈肺靜脈上腔靜脈右心房主動(dòng)脈下腔靜脈右心室左心房肺動(dòng)脈左心室房間隔缺損

血流動(dòng)力學(xué)示意圖HemodynamicsFigureofASDASDmurmur第七頁(yè)，共26頁(yè)。PVSVCRAPAIVCRVPDAPVLAAOLV肺靜脈肺靜脈上腔靜脈下腔靜脈右心房主動(dòng)脈肺動(dòng)脈右心室左心房左心室動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

血流動(dòng)力學(xué)示意圖HemodynamicsFigureofPDA動(dòng)脈導(dǎo)管PDAmurmur第八頁(yè)，共26頁(yè)。三復(fù)雜性先天性心臟病的外科治療方面，更加重視圍術(shù)期的綜合治療策略。主動(dòng)脈弓手術(shù)，選擇性腦灌注技術(shù)代替深低溫停循環(huán)技術(shù)，減少或避免了停止循環(huán)所造成的腦損傷等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［5］。小嬰兒CHD術(shù)后檢測(cè)血糖的重要性。有研究表明，低血糖組多器官功能不全發(fā)生率、病死率明顯高于非低血糖組，治愈好轉(zhuǎn)率亦明顯低于非低血糖組。

［5］祝忠群等.［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2009，16（4）:262-265.

第九頁(yè)，共26頁(yè)。四在先天性心臟病的發(fā)病機(jī)制研究方面，主要對(duì)斑馬魚(yú)和小鼠等模式動(dòng)物的心臟發(fā)育進(jìn)行了研究復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院發(fā)現(xiàn)Tbxl在斑馬魚(yú)心臟發(fā)育過(guò)程中會(huì)對(duì)其他T盒基因（例如Tbx20和Tbx2）具有激活或抑制的調(diào)控作用［6］；Cx40和Cx45在Cx43基因敲除小鼠，其純合子在胎齡10.5～15.5d這一心臟分隔、瓣膜發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期表達(dá)異常［7］。上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院的研究提示，NKX2-5基因突變可能與家族性房間隔缺損有關(guān)。

［6］張立鳳，桂永浩，王躍祥，等.中國(guó)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)報(bào)，2009，17（5）:321-325.［7］謝利劍，黃國(guó)英，趙曉晴，等.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89（10）:686-689.第十頁(yè)，共26頁(yè)。二川崎病心血管病變一在川崎病的臨床研究方面，主要關(guān)注冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥的檢測(cè)和預(yù)防北京兒童醫(yī)院提出，超聲心動(dòng)圖和64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的聯(lián)合應(yīng)用可增加冠狀動(dòng)脈病變的檢出率［8］北京小兒川崎病流行病學(xué)調(diào)查協(xié)作組的多中心研究發(fā)現(xiàn)，川崎病病程1～4d應(yīng)用靜脈注射丙種球蛋白增加了患兒丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)性的發(fā)生率，發(fā)病≥10d應(yīng)用則增加了冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)生率，第5～9天可能是使用丙種球蛋白的最好時(shí)機(jī)［9］。

［8］郭惠琳，杜忠東，彭蕓，等.中國(guó)循證兒科雜志，2009，4（2）:123-127.［9］杜忠東，趙地，杜軍保，等..中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89（26）:1841-1843.第十一頁(yè)，共26頁(yè)。二2009年，我國(guó)在川崎病患兒的生化和生物標(biāo)志物方面也取得一些進(jìn)展青島市兒童醫(yī)院研究提示，川崎病患兒血漿腦利鈉肽（BNP）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）濃度均明顯升高，而B(niǎo)NP具有更高的特異性和敏感度，血漿BNP水平測(cè)定有助于不完全型川崎病的早期診斷。第十二頁(yè)，共26頁(yè)。三血管迷走性暈厥

機(jī)制正常兒童持久站立靜脈回流減少心室充盈血容量下降減少了與腦干迷走神經(jīng)背核直接相聯(lián)系的心室后下壁心臟機(jī)械受體(或C纖維)的激活反射性增加交感神經(jīng)沖動(dòng)使心率加快周?chē)苁湛s血壓升高從而維持正常的腦血流。第十三頁(yè)，共26頁(yè)。血管迷走性暈厥患兒

回心血量減少心室充盈下降但由于患兒體內(nèi)兒茶酚胺水平高引起心室過(guò)度強(qiáng)烈收縮造成“空排效應(yīng)”激活心室后下壁心臟機(jī)械受體沖動(dòng)經(jīng)C纖維傳遞到腦干迷走神經(jīng)中樞迷走神經(jīng)活性加強(qiáng)(該反射稱(chēng)為BezoldJarish反射)反饋抑制交感神經(jīng)作用于外周血管和心臟使外周血管擴(kuò)張心臟抑制血壓下降腦血流減少而發(fā)生暈厥

第十四頁(yè)，共26頁(yè)。兒童血管迷走性暈厥的研究繼續(xù)深入開(kāi)展有研究發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)狀態(tài)下暈厥組較對(duì)照組血清鉀降低、血清鈣增加，血清鈉降低不明顯，提示臨床診治血管迷走性暈厥時(shí)應(yīng)注意檢測(cè)電解質(zhì)的變化。在兒童血管迷走性暈厥的治療方面，臨床驗(yàn)證了鹽酸米多君和美托洛爾的有效性和安全性。鹽酸米多君組未見(jiàn)明顯的副反應(yīng)，美托洛爾組僅有胃部不適、頭痛等輕微的副反應(yīng)［10］。

［10］王成，許毅，劉曉燕，等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2009，29（3）:196-199.第十五頁(yè)，共26頁(yè)。四心律失常一兒童心律失常具有和成人不同的特點(diǎn)上海市兒童醫(yī)院資料顯示：先天性心臟畸形可合并先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，而心肌炎是兒童期獲得性完全性房室傳導(dǎo)阻滯的主要病因；心肌炎所致完全性房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)后則取決于急性期是否得到及時(shí)有效的治療。北京兒童醫(yī)院資料顯示，兒童心房撲動(dòng)臨床癥狀不典型，藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)率比成人高，經(jīng)食管心房超速起搏治療和同步直流電擊復(fù)律可快速恢復(fù)竇性心律，但影響因素較多，射頻消融治療兒童心房撲動(dòng)尚需積累經(jīng)驗(yàn)［11］。［11］唐浩勛，袁越.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2009，24（2）:141-142.第十六頁(yè)，共26頁(yè)。國(guó)內(nèi)學(xué)者的近期研究顯示，正常嬰幼兒和兒童QRS波群各波振幅具有明顯的年齡、性別、時(shí)間和種族差異，沿用傳統(tǒng)的國(guó)內(nèi)外正常嬰幼兒及兒童心電圖標(biāo)準(zhǔn)不合適，有必要進(jìn)一步修訂更新傳統(tǒng)的正常值標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

第十七頁(yè)，共26頁(yè)。二兒童心律失常的射頻消融治療取得較大的進(jìn)展。廣東省人民醫(yī)院采用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)兒童心律失常經(jīng)導(dǎo)管射頻消融，發(fā)現(xiàn)Carto系統(tǒng)適合持續(xù)心律失常患兒的檢測(cè)，而EnsiteArray系統(tǒng)適合大于10歲、不持續(xù)右心心律失?；純旱臋z測(cè)；EnsiteNavX則可迅速建模，顯示心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)［12］。［12］曾少穎，石繼軍，葉鉅亨，等.中華兒科雜志，2009，47（9）:705-709.第十八頁(yè)，共26頁(yè)。重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院資料顯示，射頻消融治療兒童室上性心動(dòng)過(guò)速安全有效，對(duì)于條件適合的患兒可作為首選治療方案[13].盡管如此，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后，仍需注意可能發(fā)生傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血等并發(fā)癥的可能。

［13］呂鐵偉，田杰，余更生，等.［J］.臨床兒科雜志，2009，27（5）:439-441.第十九頁(yè)，共26頁(yè)。五心肌炎、心肌病、心力衰竭暴發(fā)性心肌炎該病是兒科重癥疾病，起病急驟，病情進(jìn)展迅猛，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷有一定難度，常由于嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭以及突發(fā)心臟驟停，使該病的搶救成功率較低，病死率高。對(duì)癥支持治療、糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白的應(yīng)用和必要的臨時(shí)起搏器植入是治療兒童暴發(fā)性心肌炎的有效方法[14]。

［14］張慶，胡堅(jiān)，張玲燕，等.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（8）:872-874.第二十頁(yè)，共26頁(yè)。擴(kuò)張型心肌病該病是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的心肌病。擴(kuò)張型心肌病的診斷出現(xiàn)了一些新的測(cè)量參數(shù)，超聲背向散射技術(shù)能更精細(xì)地評(píng)價(jià)心肌功能和預(yù)測(cè)預(yù)后。MichihiroSuwa[15]等對(duì)43例擴(kuò)張性心肌病患者室間隔和左室后壁的校正背向散射積分(IBS)研究后，證實(shí)背向散射技術(shù)能無(wú)創(chuàng)地有效評(píng)價(jià)擴(kuò)張性心肌病的預(yù)后。

［15］SuwaM,ItoT,NakamuraT,etal.IntJCardiol,2002,84(2-3):133-140第二十一頁(yè)，共26頁(yè)。速度向量成像技術(shù)可以較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)左室長(zhǎng)軸的收縮功能，因擴(kuò)張型心肌病患兒存在心肌收縮力減弱和收縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)。心率變異值對(duì)擴(kuò)張型心肌病患兒并發(fā)室性早搏有一定的診斷價(jià)值，也可作為一項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)。第二十二頁(yè)，共26頁(yè)。超聲背向散射技術(shù)

基本原理當(dāng)反射界面(如膠原、紅細(xì)胞、心肌細(xì)胞等)遠(yuǎn)小于超聲波長(zhǎng)時(shí)，回聲發(fā)生散射，組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)是超聲波的散射體,背向散射是指超聲束進(jìn)入組織后朝向探頭方向的散射,也稱(chēng)后散射。超聲組織定征(ultrasonictissuecharacter,UTC)就是應(yīng)用背向散射積分(integratedbackscatter,IBS)量化組織聲學(xué)特征,從而評(píng)價(jià)組織病理變化的類(lèi)型和程度。第二十三頁(yè)，共26頁(yè)。兒童心力衰竭在兒童心力衰竭的分子標(biāo)志物方面，認(rèn)為聯(lián)合檢測(cè)氨基末端腦鈉肽（NT-proBNP）和肌鈣蛋白T（cTnT）對(duì)心力衰竭合并心肌損傷的診斷具有重要價(jià)值。心臟手術(shù)后嚴(yán)重心力衰竭患者在常規(guī)抗心力