口腔科學(xué)-陳軍

口腔科學(xué)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院陳軍chenjunzheer@口腔頜面部解剖生理口腔頜面部的區(qū)域的劃分口腔頜面部的主要生理功能攝食、咀嚼、吞咽：牙、唇、舌、唾液腺感受味覺:味蕾（感受器）酸甜苦辣咸冷熱機(jī)械刺激輔助語言:發(fā)音器官（共鳴）表情：面部表情肌的活動表達(dá)感情呼吸：張口呼吸、呼吸道通暢面部輪廓：上下頜骨框架及軟組織構(gòu)成不同的面部特征，畸形、腫瘤、創(chuàng)傷口腔固有口腔口腔前庭口腔前庭腮腺導(dǎo)管口磨牙后區(qū)翼下頜皺襞頰脂墊前庭溝唇頰系帶固有口腔牙：牙槽突、溝齦、齦乳頭腭舌口底固有口腔口腔的主要部分：上：硬腭和軟腭下：舌和口底前界和兩側(cè)：上下牙弓后界：咽門舌舌體

舌尖

舌緣舌根人字溝舌盲孔絲狀乳頭菌狀乳頭輪廓乳頭葉狀乳頭舌腹口底舌系帶舌下肉阜頜下腺導(dǎo)管開口舌下皺襞臨床意義腭硬腭腭中縫腭嵴切牙乳頭腭大孔軟腭腭垂

牙齒及牙周組織

乳牙

恒牙

臨床牙位記錄

部位記錄法

恒牙1~8

乳牙A~D

臨床牙位記錄

國際牙科聯(lián)合會系統(tǒng)（FDI）牙齒的解剖形態(tài)：

牙冠形態(tài)牙根數(shù)目和形態(tài)牙體組織結(jié)構(gòu)：

牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)牙骨質(zhì)、牙髓牙周組織結(jié)構(gòu)：

牙槽骨牙周膜牙齦咬合關(guān)系、牙合與牙弓關(guān)系正中牙合作為判斷咬合關(guān)系是否正常的基準(zhǔn)覆頜、覆蓋、反頜、開頜、正鎖頜、反鎖頜頜骨病變，如發(fā)育異常，腫瘤，骨折等，常使牙排列紊亂，破壞正常的咬合關(guān)系。，影響咀嚼功能。臨床上常以牙列和咬合關(guān)系的變化作為頜骨疾病診斷和治療的參考，特別對頜骨骨折的診斷，復(fù)位和固定是重要的依據(jù)。乳牙與恒牙乳牙萌出時間:6月---2歲替牙期（混合牙列）：6---12歲恒牙：12歲以后頜面部面部面部解剖標(biāo)志鼻鼻根鼻尖鼻背鼻面溝口唇唇面溝口裂口角唇紅人中頦頦唇溝頦下點(diǎn)面部比例水平比例垂直比例上頜骨上頜體前外面：眶下孔、尖牙窩后面：顴牙槽嵴、上頜結(jié)節(jié)上面：眶下溝、眶下管內(nèi)面：構(gòu)成鼻腔外側(cè)壁上頜竇：底、尖、四壁四突額突顴突腭突牙槽突牙槽窩、牙槽嵴牙槽間隔、牙根間隔一腔上頜骨形態(tài)結(jié)構(gòu)和緊鄰關(guān)系支柱式結(jié)構(gòu)內(nèi)腔大，骨壁薄近鄰腔、窩、裂隙多與鄰近骨連接復(fù)雜與咀嚼功能關(guān)系密切血運(yùn)豐富，骨質(zhì)疏松解剖結(jié)構(gòu)上形成薄弱環(huán)節(jié)LeFortⅠⅡⅢ

下頜骨

下頜體外面：正中聯(lián)合頦孔

頦結(jié)節(jié)外斜線內(nèi)面：上下頦棘內(nèi)斜線舌下腺窩二腹肌窩頜下腺窩上緣下緣下頜支喙突髁狀突：橫嵴前斜面后斜面髁狀突頸乙狀切跡外面：

嚼肌粗隆內(nèi)面：

下頜孔下頜小舌翼肌粗隆下頜骨解剖特點(diǎn)骨質(zhì)致密血運(yùn)較差結(jié)構(gòu)上薄弱環(huán)節(jié)，易發(fā)生骨折部位：

正中聯(lián)合、頦孔區(qū)、下頜角區(qū)、髁狀突頸部咀嚼肌群附著頭面部肌肉咀嚼肌閉口肌群嚼肌顳肌翼內(nèi)肌開口肌群二腹肌下頜舌骨肌頦舌骨肌翼外肌嚼肌顳肌翼內(nèi)肌翼外肌下頜舌骨肌頦舌骨肌表情肌上組：笑肌、顴肌、上唇方肌、提口角肌下組：降口角肌、下唇方肌、頦肌口輪匝肌頰肌下唇方肌口輪匝肌上唇方肌頦肌頰肌顴肌笑肌血管動脈頸外動脈甲狀腺上動脈舌動脈面動脈上頜動脈顳淺動脈靜脈淺靜脈網(wǎng)

面前靜脈顳淺靜脈面后靜脈深靜脈網(wǎng)

翼靜脈叢上頜靜脈面后靜脈面總靜脈危險三角區(qū)

淋巴組織

環(huán)形組淋巴結(jié)群腮腺淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)頜上淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)縱形組淋巴結(jié)群頸淺淋巴結(jié)頸深上淋巴結(jié)頸深下淋巴結(jié)神經(jīng)三叉神經(jīng)眼神經(jīng)上頜神經(jīng)

蝶腭神經(jīng)：鼻腭神經(jīng)腭前神經(jīng)腭中、腭后神經(jīng)上牙槽神經(jīng)：上牙槽后神經(jīng)上牙槽中神經(jīng)上牙槽前神經(jīng)下頜神經(jīng)翼內(nèi)肌神經(jīng)下頜神經(jīng)前干：顳深神經(jīng)嚼肌神經(jīng)翼外肌神經(jīng)頰神經(jīng)下頜神經(jīng)后干：耳顳神經(jīng)舌神經(jīng)下牙槽神經(jīng)面神經(jīng)面神經(jīng)顱內(nèi)段面神經(jīng)顱外段：

（1）顳支（2）顴支（3）頰支（4）下頜緣支（5）頸支涎腺腮腺：

面神經(jīng)腮腺咬肌筋膜腮腺導(dǎo)管（開口）頜下腺

面動脈頜下腺導(dǎo)管（開口）舌下腺

舌下腺導(dǎo)管（開口）舌下腺囊腫顳下頜關(guān)節(jié)組成

上：顳骨關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下：下頜骨髁狀突關(guān)節(jié)盤關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)韌帶：顳下頜韌帶蝶下頜韌帶莖突下頜韌帶關(guān)節(jié)韌帶：

顳下頜韌帶蝶下頜韌帶莖突下頜韌帶口腔局部麻醉與拔牙局部麻醉常用藥物利多卡因（酰胺類）0.4g普魯卡因（酯類）布比卡因（酰胺類）丁卡因（酯類）碧蘭麻（4%阿替卡因+腎上腺素）（酰胺類局部麻醉表面麻醉丁卡因浸潤麻醉皮丘注射法骨膜上注射法牙周膜注射法阻滯麻醉常用阻滯麻醉方法上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉眶下神經(jīng)阻滯麻醉鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉腭前神經(jīng)阻滯麻醉下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉舌神經(jīng)阻滯麻醉頰神經(jīng)阻滯麻醉局部麻醉并發(fā)癥與防治全身并發(fā)癥暈厥

過敏反應(yīng)中毒局部并發(fā)癥注射區(qū)疼痛和水腫血腫感染注射針折斷暫時性面癱其他拔牙器械牙鉗上頜下頜前牙前磨牙磨牙（上頜分左右）第三磨牙根鉗牙挺牙挺根挺根尖挺三角挺拔牙適應(yīng)癥齲病牙周病牙髓病額外牙、錯位牙、埋伏牙阻生牙外傷牙乳牙治療需要病灶牙其它拔牙相對禁忌癥血液系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病糖尿病牙源性急性炎癥期口腔惡性腫瘤月經(jīng)與妊娠其他疾?。ǜ?、腎、甲亢）拔牙相對禁忌癥血液系統(tǒng)疾病貧血白血病出血性疾病拔牙相對禁忌癥心臟病高血壓：180/100mmHg心臟?。盒墓δ堍駘Ⅱ級風(fēng)濕性心臟病拔牙相對禁忌癥糖尿?。嚎崭寡?60mg/dl甲亢：基礎(chǔ)代謝率+20；脈搏100bpm腎病肝病拔牙相對禁忌癥月經(jīng)及妊娠期急性炎癥期惡性腫瘤拔牙術(shù)中并發(fā)癥牙根折斷軟組織損傷鄰牙及對合牙損傷牙槽骨損傷上頜竇穿通或牙根進(jìn)入竇內(nèi)下頜骨骨折顳下頜關(guān)節(jié)脫位拔錯牙拔牙術(shù)后并發(fā)癥拔牙后出血拔牙創(chuàng)感染

急性感染干槽癥慢性感染口腔頜面部感染感染是因致病微生物的入侵引起口腔頜面部軟硬組織局部乃至全身的復(fù)雜的病理反應(yīng)過程。共性：紅腫熱痛及功能障礙。特殊性：與解剖生理有關(guān)

解剖生理特點(diǎn)

竇腔多，常駐細(xì)菌牙及上下頜骨潛在性筋膜間隙淋巴、血循豐富汗腺、毛囊、皮脂腺豐富細(xì)菌：致病菌與炎癥關(guān)系化膿性金葡菌、溶血聯(lián)球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌。特異性結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、放線菌感染發(fā)生發(fā)展預(yù)后:外因(致病菌的種類、毒力、數(shù)量）內(nèi)因（年齡、部位、營養(yǎng)、免疫、對細(xì)菌的感受性）感染途徑

牙源性腺源性損傷性血源性醫(yī)源性智齒冠周炎病因：

咀嚼器官退化，位置不足

食物殘渣滯留育袋，抵抗力下降臨床表現(xiàn)：急性期：磨牙后區(qū)腫痛、咀嚼、吞咽、開口活動時疼痛加重。耳顳神經(jīng)分布區(qū)放射性疼痛。不同程度的張口受限，齦袋處有咸味分泌物溢出。全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適，白細(xì)胞增高等慢性智齒冠周炎：

臨床上多無明顯癥狀并發(fā)癥：膿腫擴(kuò)散，間隙感染（1）磨牙后區(qū)（2）下頜骨外斜線向前（3）下頜支外側(cè)或內(nèi)側(cè)擴(kuò)散途徑：

向前－－第一磨牙頰側(cè)瘺向后－－面頰瘺沿下頜支向后擴(kuò)散－－－咬肌間隙、翼頜間隙等

頜面部間隙感染

臨床表現(xiàn)

局部癥狀：

急性期：紅、腫、熱、痛、功能障礙、區(qū)域淋巴結(jié)腫大等；根據(jù)病變部位可導(dǎo)致不同程度的張口受限、進(jìn)食、吞咽、語言、呼吸困難，局部凹陷性水腫等功能障礙慢性期：局部形成炎性浸潤塊，不同程度的功能障礙，膿腫未及時治療自行潰破，形成長期流膿的竇口。全身癥狀畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等；白細(xì)胞總數(shù)增高，中性白細(xì)胞比例上升，核左移。水與電解質(zhì)平衡失調(diào)、酸中毒、肝、腎功能障礙。嚴(yán)重感染者：敗血癥或膿毒血癥，中毒性休克，多器官功能衰竭等。PathwaysofPeriapicalinfection全身治療

Systemictreatment休息（包括局部休息）支持治療：

維持水電解質(zhì)平衡，以減輕中毒癥狀，針對性地應(yīng)用抗菌素。

局部治療：保持局部清潔、避免不良刺激、外敷。尤其對面部癤、癰嚴(yán)禁擠壓，以防感染擴(kuò)散。手術(shù)治療：

1.膿腫切開引流2.清除病灶3.呼吸困難—?dú)夤芮虚_膿腫切開引流目的使膿液，壞死組織迅速排出，減少毒素吸收減輕局部腫脹、避免發(fā)生窒息防止感染擴(kuò)散（顱內(nèi)、縱膈、血液）防止邊緣性骨髓炎

切開引流指征

發(fā)病時間牙源性3—4天，腺源性5—7天?？股乜刂聘腥緹o效局部疼痛加劇，有明顯壓痛點(diǎn)。波動感，局部凹陷性水腫。穿刺有膿。影像學(xué):形成膿腔腐敗壞死性感染：出現(xiàn)呼吸及吞咽困難。應(yīng)早期廣泛切開排膿膿腫已破潰，但引流不暢。

切開引流要點(diǎn)切開部位應(yīng)在膿腫最低處，以達(dá)到體位自然引流。切口瘢痕隱蔽，皮紋一致，避開神經(jīng)、血管、涎腺導(dǎo)管。膿腫切開排膿要求建立引流：通暢、重力底位切口設(shè)計：隱蔽、美觀、勿損傷重要結(jié)構(gòu)操作輕柔、準(zhǔn)確、快捷根據(jù)位置、深淺、大小放置引流條換藥：沖洗、更換引流條、保持引流通暢引流的建立

根據(jù)膿腫的位置、深淺、膿腔大小，選用不同的引流方法。

清除病灶：

由牙源性感染引起的炎癥治療好轉(zhuǎn)后，清除病灶牙是防止感染反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。頜骨骨髓炎，在急性期好轉(zhuǎn)后，進(jìn)行死骨及病灶清除術(shù)?？垢腥舅幬锏倪x擇:

(1)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選用。對嚴(yán)重感染患者，爭取治療前行血、膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。(2)根據(jù)感染來源、臨床表現(xiàn)、膿腫性狀等選用?？粝麻g隙感染

(infraorbitalspace）局部解剖感染來源臨床表現(xiàn)治療切開引流術(shù)病灶牙處理

嚼肌間隙感染massetericspace局部解剖感染來源：

冠周炎，根尖炎臨床特征：

下頜角為中心腫脹、疼痛、嚴(yán)重張口受限治療：

全身治療切開引流術(shù)

頜下間隙感染

submandibularspace

局部解剖感染來源：

牙源性、腺源性臨床特征：

頜下區(qū)腫脹、壓痛凹陷性水腫治療：

全身治療切開引流術(shù)

翼頜間隙感染

ptyerygomandibularspace

局部解剖感染來源：

牙源性醫(yī)源性臨床特征：

張口受限、放射痛、翼下頜皺襞、下頜支后內(nèi)側(cè)腫脹、壓痛治療：全身治療

切開引流術(shù)口底蜂窩織炎

cellulicisofthefloorofthemouth臨床表現(xiàn)：

全身中毒癥狀嚴(yán)重，廣泛軟組織腫脹、舌體上抬、吞咽、呼吸困難治療：

窒息中毒性休克氣管切開術(shù)大劑量抗生素早期切開引流口底多間隙感染臨床特點(diǎn)：口底彌漫性腫脹，舌體抬高，不能閉口，呼吸困難，全身癥狀嚴(yán)重。

頜骨骨髓炎

概述

頜骨骨髓炎是由于細(xì)菌的感染，以及物理或化學(xué)的因素，致使頜骨產(chǎn)生炎癥病變，稱為頜骨骨髓炎。頜骨骨髓炎的含義，并不單純指骨髓腔內(nèi)的炎癥，而應(yīng)包括骨膜、骨皮質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個骨組織的炎癥。感染途徑

（一）牙源性感染

（二）損傷性感染

（三）血行性感染

化膿性頜骨骨髓炎

年齡16~30歲性別男2：女1比例90%下頜骨按臨床發(fā)展過程可分急性期和慢性期兩個階段按發(fā)病過程及病理特點(diǎn)，化膿性骨髓炎分為

1.中央性頜骨骨髓炎2.邊緣性頜骨骨髓炎

化膿性頜骨骨髓炎化膿性：

1.中央性頜骨骨髓炎2.邊緣性頜骨骨髓炎診斷治療

1.藥物治療2.外科治療：目的是達(dá)到引流排膿及除去病灶。

頜骨骨髓炎CT慢性頜骨骨髓炎的治療主要為外科手術(shù)即：摘除死骨、清除病灶。

新生兒上頜骨骨髓炎臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：

重度急性炎癥和中毒表現(xiàn)局部表現(xiàn)：

面部紅腫、眼瞼狹窄或閉合可形成骨膜下膿腫、皮下膿腫和瘺管，很少形成大塊死骨，可遺留嚴(yán)重畸形。治療

及早控制炎癥發(fā)展，全身給予支持療法。一旦形成膿腫，要早期進(jìn)行切開引流術(shù)。清除死骨的手術(shù)一般不宜急于進(jìn)行。新生兒頜骨骨髓炎

（osteomyelitisofthejawinneonate）3個月以內(nèi)化膿性上頜骨多見血源性瘺管多位于內(nèi)眥、眶下部保守治療－－大劑量抗菌素、支持療法放射性頜骨壞死頜骨組織吸收的放射能--造成動脈內(nèi)膜炎和骨損害--引起局部營養(yǎng)障礙--發(fā)生無菌性壞死--感染、損傷--放射性頜骨壞死?？谇唤M織對X線最大平均耐受量為6-8周內(nèi)給與60-80Gy。診斷放射線照射治療史、臨床表現(xiàn)及X線片治療

（一）全身治療：抗菌藥物、對癥給予鎮(zhèn)痛劑、高壓氧治療、增強(qiáng)營