心導管術(shù)和急性肺血

（優(yōu)選）心導管術(shù)和急性肺血現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期六診斷性心導管術(shù)的目的：解剖畸形（結(jié)合心血管造影）

血流動力學改變評價病理生理狀態(tài)

現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期六心導管術(shù)診斷性導管術(shù)治療性導管術(shù)現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期六心導管術(shù)的參數(shù)：導管途徑

心血管腔室的壓力（波形）、壓力差各心血管腔室的血氧含量（絕對值、SaO2）現(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期六各心腔血氧含量（SaO2）現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期六右心導管檢查的目的*觀察右心室和肺動脈的血流動力學情況*排除左向右心內(nèi)分流或明顯的左心系統(tǒng)病變*確定肺動脈高壓的病因*觀察肺血管對藥物試驗的反應*判斷病情進展程度和預后*慢性血栓性肺高壓-肺動脈造影現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期六血流動力學狀態(tài)的評價心排出量肺循環(huán)血量、體循環(huán)血量、有效肺循環(huán)血量分流量左向右、右向左分流血管阻力肺小動脈阻力：肺循環(huán)血流經(jīng)肺血管床的阻力全肺阻力：右心血液經(jīng)右室排出后經(jīng)肺動脈及其分支回流至左房左室的阻力現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期六分流方向的判定左向右分流：通過右心腔室血氧含量增高水平右房＞上腔靜脈8％或1.9ml%

右室＞右房4％或0.9ml%

肺動脈＞右室2～3％或0.5ml%右向左分流：動脈SaO2＜95％或左房與主動脈相差2％以上，動脈SaO2＜89％可見紫紺現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期六肺血管阻力

肺動脈平均壓－肺毛細血管壓（mmHg）肺小動脈阻力(Wood)=---------------------------------------------------------

肺循環(huán)血流量（L/min）正常值：0.6～2Wood或47～160dyn.s/cm5

肺動脈平均壓（mmHg）全肺阻力（Wood）=-------------------------------------

肺循環(huán)血流量（L/min）正常值：2.5～3.7Wood或200～300dyn.s/cm5

主動脈平均壓－右房平均壓（mmHg）體循環(huán)血管阻力(Wood)=---------------------------------------------------------

體循環(huán)血流量（L/min）正常值：15～20Wood或1300～1800dyn.s/cm5注：1Wood=80

dyn.s/cm5現(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期六如何能夠得到左房壓？ASD或PFOPAWP（使用端孔球囊導管?。㎜V舒末壓現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期六心導管術(shù)附加試驗

對于先天性心臟病伴重度肺動脈高壓的病例，通過應用使肺血管擴張的措施觀察肺血管擴張的反應程度評價肺動脈高壓的性質(zhì)，對于制定治療策略有決定性意義。

觀察指標：肺動脈壓力、肺血管阻力、分流量變化、肺循環(huán)/體循環(huán)比值（Qp:Os）現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期六左向右分流的封堵試驗：

如果分流阻斷后肺動脈壓力下降，是可施行手術(shù)或介入治療的指征現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期六肺動脈高壓的分級（導管資料）MPAP(mmHg)Pp/Ps肺血管阻力（dyn.s.cm-5）正常＜20＜0.3＜250輕度PH21－360.3－0.45251－500中度PH37－670.45－0.75500－1000重度PH＞67＞0.75＞1000現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期六肺小動脈阻力（PAR）與全肺阻力（PVR）分級正常(dyn.s.cm-5)輕度增加(dyn.s.cm-5)中度增加(dyn.s.cm-5)重度增加(dyn.s.cm-5)PAR47－160160－300300－800＞800PVR200－300300－500500－1000＞1000現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期六肺動脈高壓的臨床分級標準ⅠⅡⅢⅣ基本標準Qp/Qs≥2.01.99－1.51.49－1.01≤1.0TPR＜500501－10001001－1300＞1300Pp/Ps0.25－0.450.46－0.900.91－1.0＞1.0SaO2＞95％≥94％93.9－90％＜90％次要標準雜音＋＋±－藥物試驗＋＋±－X光肺血多，左室大肺血多，左室大肺血少肺血少，左室小UCG左向右左向右為主雙向分流雙向分流現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期六左向右分流先心病需要注意體循環(huán)與肺循環(huán)之間的相互關系體循環(huán)血流量（Qs）與肺循環(huán)血流量（Qp）體循環(huán)阻力（Rs）與肺循環(huán)阻力（Rp)影響因素

缺損的大小，分流量的大小，心功能狀態(tài)等

現(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期六現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期六現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期六現(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期六現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期六現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期六判斷病人病情所屬階段很重要！現(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期六三尖瓣后分流-VSD，PDA*Rp<6-8

Wood.U·M2是目前廣泛接受的手術(shù)標準*Qp/Qs>1.3,Rp<8-10Wood.U·M2的病人有手術(shù)適應癥。*Rp增高的病人，吸氧和藥物試驗可使Rp降到7Wood.U·M2以下時，仍有手術(shù)適應癥。*安靜狀態(tài)或運動時產(chǎn)生明顯的右向左分流的Eisenmenger病人為手術(shù)禁忌癥。手術(shù)適應癥現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期六

三尖瓣前分流-ASDQp/Qs>1.3,Rp<14Wood.U·M2的病人有手術(shù)適應癥。如果Rp/Rs>0.85

則無手術(shù)適應癥。當0.5<Rp/Rs<0.85時，則根據(jù)吸氧和藥物試驗，以及肺活檢的結(jié)果來決定手術(shù)。吸氧和藥物試驗可使Rp/Rs<0.5時，有手術(shù)機會手術(shù)適應癥現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期六

急性肺血管藥物試驗現(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期六Distinguishbetweenthetwo

1.Fixedirreversibledamage

2.Reversiblevasoconstriction3.findresponderVasodilatorsforacutetest

1.Tolazoline

2.NO(NitricOxide)3.Oxygen

4.Prostanoids

-Epoprostenorol

-Iloprost-Belaprost

5.Sildenafil6.Nifedipine心導管檢查中的急性血管藥物試驗現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期六急性肺血管藥物試驗是指對肺動脈高壓病人行心導管檢查的同時使用不同種類的肺血管擴張藥物進行急性藥物試驗，觀察藥物對肺循環(huán)和體循環(huán)血流動力學的影響,以及肺血管對藥物的反應性。

現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期六急性肺血管藥物試驗的意義1.在IPAH患者中篩選適于長期CCB治療患者2.確定患者的預后3.對先心病患者進行手術(shù)適應癥的選擇現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期六理想的試驗藥物1.對肺血管有選擇性，降低肺動脈壓力和阻力2.無直接心肌變力作用，維持血壓和心排量不變3.給藥途徑和劑量調(diào)整便捷4.作用迅速且半衰期短現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期六常用肺血管擴張藥物1.吸入NO（10-80ppm,10minutes）2.靜脈腺苷(50ug/kg/min-250ug/kg/min,every2min)3.靜脈依前列醇

(2ng/kg/min-10ng/kg/min)4.吸入伊洛前列素(20μg,10-15minutes)5.吸入氧氣（100%,10minutes）現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期六試驗中止標準1.體循環(huán)血壓降低，即收縮壓＜90mmHg2.與用藥前相比，右心房壓升高20%~50%，

或心指數(shù)減少10%以上3.出現(xiàn)中重度無法耐受的不良反應，如惡心、

潮紅或頭痛4.達到預計最大藥物劑量現(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期六急性肺血管藥物試驗的陽性標準1.mPAP下降值≥10mmHg2.mPAP絕對值下降至＜40mmHg3.且心輸出量保持不變或增加（PVR和PAP的變化可達到較用藥前下降20%以上）現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期六吸氧試驗最常用的急性血管擴張試驗，實施經(jīng)濟簡便，應用極廣氧氣可使患者肺循環(huán)血流量明顯增加，肺血管阻力明顯降低但是，吸入100%純氧后，氧耗量增加，可使肺血管阻力分別被低估。吸入純氧后，血液中物理溶解的氧氣量增加，若計算中未加入物理溶解氧含量，計算得出的血氧含量比實際值要低。最后在計算肺血流量時，這部分誤差被轉(zhuǎn)化為比實際值高的肺血流量，肺血管阻力被低估?，F(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期六吸入NO公認的急性血管擴張試驗藥物可選擇性擴張肺動脈，顯著降低患者的肺動脈壓力病人需要氣管插管，應用濃度10-80ppm(通常為20或40ppm)NO的代謝產(chǎn)物具有毒性作用，需要吸入及回收裝置，操作復雜，而且NO停藥后可出現(xiàn)肺動脈高壓反彈，引起肺高壓危象?，F(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期六吸入依洛前列素（萬他維）前列環(huán)素類似物吸入制劑，起效快，作用時間較長有良好的擴張肺動脈平滑肌降低肺血管阻力的作用，對體循環(huán)的影響較小應用劑量：20μg,10-15minutes（面罩）代替NO的肺血管擴張藥物？現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期六病例分析-patientsDiaPAPSBPRpRsQp/QsSpO2F,9YVSD8911312271.795F,11YVSD807425220.7686永遠不要單純從肺動脈壓力來判斷病人病情輕重現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期六Case1×××，女，23歲病史：出生后6月被發(fā)現(xiàn)心臟雜音，UCG診斷PDA，5歲起體力下降，4年前出現(xiàn)下肢紫紺。體檢：H152cm,W48Kg，P74bpm,Bp130/70mmHg。心臟聽診胸骨左緣第二肋間SM1～2/6，P2亢進SaO2:上肢94～96％，下肢69％ECG:電軸右偏，右室肥厚CR:C/T0.