體循術(shù)后護(hù)士

體循術(shù)后護(hù)士第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

主要內(nèi)容

體外循環(huán)概述體外循環(huán)基本概念體外循環(huán)基本原理體外循環(huán)基本方法體外循環(huán)的設(shè)備裝置體外循環(huán)對機(jī)體的影響體外循環(huán)術(shù)后常見并發(fā)癥體外循環(huán)下心臟手術(shù)的護(hù)理第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三一體外循環(huán)概述第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（一）體外循環(huán)基本概念第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三體外循環(huán)的概念

將人體內(nèi)的靜脈血，經(jīng)導(dǎo)管引出或抽吸到體外，經(jīng)過氧合后使靜脈血轉(zhuǎn)變?yōu)閯用}血，然后再經(jīng)導(dǎo)管將其輸入到人的動脈系統(tǒng)內(nèi)，完成血液循環(huán)。這種人的血液不經(jīng)過心和肺而在體外進(jìn)行氣體交換和循環(huán)的方法，稱為體外循環(huán)。第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（二）體外循環(huán)的基本原理人工心臟第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（三）體外循環(huán)基本方法常溫，不停跳常溫，停跳淺低溫，停跳低溫，停跳深低溫，低流量，停循環(huán)深低溫，停循環(huán)，腦灌注上、下分別灌注第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（四）體外循環(huán)的設(shè)備裝置第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三血泵—是體外循環(huán)的動力部分。主要作用：代替心室的搏出功能和術(shù)中失血的回吸；用于心臟停搏液的灌注。氧合器—將進(jìn)入的靜脈血中的二氧化碳排除，使氧分壓升高而成為動脈血的一種人工裝置?？稍谛姆窝h(huán)阻斷后替代人體肺的功能。體外循環(huán)的插管動脈插管—常規(guī)采用升主動脈插管。靜脈插管—常規(guī)采用經(jīng)右房耳和右心房壁分別插入上、下腔靜脈管。

體外循環(huán)的設(shè)備裝置第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三體外循環(huán)的管道最基本的包括動脈灌注管、靜脈引流管、泵管、排氣管、給氧管、連接管等。

管道應(yīng)以安全、簡單為原則。血液回收系統(tǒng)吸引術(shù)中失血重回循環(huán)系統(tǒng)，避免循環(huán)血量迅速大量減少而使心肺轉(zhuǎn)流難以長時間維持。是體外循環(huán)中必不可少的輔助裝置之一。血液過濾系統(tǒng)

過濾掉血液中的微小栓子，防止微栓塞體外循環(huán)的設(shè)備裝置第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三熱交換系統(tǒng)

----用于血流降溫。變溫器—直接與血液接觸而執(zhí)行變溫功能變溫水箱—為變溫器提供冷、熱水源體外循環(huán)的設(shè)備裝置第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三體外循環(huán)的設(shè)備裝置監(jiān)測系統(tǒng)

心電圖動脈血壓脈搏血氧飽和度血流動力學(xué)指標(biāo)：中心靜脈壓、左房壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓、心排血量、外周血管阻力、肺循環(huán)阻力等

體溫

尿量

血氣及電解質(zhì)

激活全血凝固時間（ACT70-120S）INR（1.5-2.2）第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（五）體外循環(huán)對機(jī)體的影響第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三體外循環(huán)對機(jī)體的影響體外循環(huán)為非生理狀態(tài)，對機(jī)體構(gòu)成了一個異常強(qiáng)大的刺激，激發(fā)機(jī)體釋放大量炎性介質(zhì)?！钛汉懔鳌钛合♂尅铙w外氧合☆低溫☆心臟停止跳動☆手術(shù)本身的創(chuàng)傷1第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三體外循環(huán)可導(dǎo)致心臟出現(xiàn)不同程度的水腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心肌收縮力減低，舒張功能減退。☆產(chǎn)生的炎性介質(zhì)可直接損傷心臟☆心臟缺血—再灌注損傷☆手術(shù)對心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變體外循環(huán)對機(jī)體的影響2第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三體外循環(huán)過程中，機(jī)體由搏動性血流改變成為近乎恒流狀態(tài)，對一些敏感器官會有一定影響。心臟手術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)的瞬間改變與心血管系統(tǒng)的緩慢適應(yīng)過程的矛盾；先心病術(shù)后體循環(huán)和肺循環(huán)血液流量重新分布。體外循環(huán)對機(jī)體的影響3第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三二體外循環(huán)術(shù)后常見并發(fā)癥心律失常低心排出量綜合征急性呼吸功能衰竭出血急性腎功能衰竭神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙感染第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三體外循環(huán)后心律失?！钛仔越橘|(zhì)可直接損傷心肌☆心臟缺血—再灌注損傷☆手術(shù)對心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變☆水電解質(zhì)平衡紊亂并發(fā)癥1各種心律失常很多見第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三體外循環(huán)后急性呼吸功能衰竭

低氧血癥（PO2＜60mmHg）或伴高碳酸血癥（PCO2＞50mmHg）呼吸困難紫紺循環(huán)系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀并發(fā)癥2第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三體外循環(huán)后低心排綜合征

成人心排血指數(shù)下降至3L/(min·m2)以下時，出現(xiàn)重要臟器灌注不足、周圍血管收縮、血壓下降、尿量減少等現(xiàn)象，稱為低心排綜合征。并發(fā)癥3第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三體外循環(huán)后出血

體外循環(huán)后合并出血并不少見，但如果處理及時、得當(dāng)，往往對病人損害不大。并發(fā)癥4第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三體外循環(huán)后急性腎功能衰竭

水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、氮質(zhì)血癥，常伴有少尿、無尿和尿比重降低。血清尿素氮和肌酐濃度升高。并發(fā)癥5第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三

體外循環(huán)后腦部并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)依病灶的部位、性質(zhì)和病變程度不同而不同。主要有：意識的改變；感覺及運動功能異常；病理反射陽性。并發(fā)癥6出血氣栓血栓第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三體外循環(huán)的意義和面臨的挑戰(zhàn)為心臟外科手術(shù)提供了一個相對無血和靜止的手術(shù)視野近年來，體外循環(huán)在理論、實踐、材料等方面都發(fā)生了巨大的變化微創(chuàng)手術(shù)，特別是非體外循環(huán)搭橋手術(shù)的開展，使體外循環(huán)在本世紀(jì)將面臨更嚴(yán)峻的考驗，但非體外循環(huán)心臟手術(shù)只是心臟手術(shù)中的一小部分如何減少體外循環(huán)的并發(fā)癥，減輕異物表面所致的炎性反應(yīng)，是研究的熱點。第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三三體外循環(huán)下心臟手術(shù)的護(hù)理第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三護(hù)理宗旨監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)術(shù)后各種并發(fā)癥并及時處理，保證各器官、系統(tǒng)的正常生理功能根據(jù)不同病種、不同年齡病人的病理生理心理特點，提供具有針對性的個體化護(hù)理保持病人術(shù)后的心理健康幫助病人掌握預(yù)防保健知識，做到主動尋求健康并維持健康第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三協(xié)助病人完成各種檢查項目(在病房完成）術(shù)前宣教(自理模式訓(xùn)練和訪視)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作（一）術(shù)前準(zhǔn)備第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備1.床的準(zhǔn)備2.吸痰盤：NS500ml,吸痰管數(shù)根3.心電監(jiān)護(hù):（1）心電導(dǎo)線1根（2）壓力導(dǎo)線2根（3）氧飽和度導(dǎo)線1根（4）體溫導(dǎo)線1根（5）袖帶1根4.呼吸機(jī)準(zhǔn)備：呼吸機(jī)做好檢測，處于備用狀態(tài)。第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備5.其他用物準(zhǔn)備：胃管、胃腸減壓器、綁口帶、約束帶、電極片、吸氧瓶、吸氧管、面罩、簡易呼吸器、加壓面罩、吸痰器、注射泵、輸液分裝袋、石蠟油、記錄單、注射器。6.藥物準(zhǔn)備：肝素、地塞米松、魚精蛋白、氯化鉀、速尿、極化液、止血藥（維生素K1、葡萄糖酸鈣、止血敏、邦亭）第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（二）呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定1、氧濃度：首先調(diào)節(jié)80%，5分鐘后查血氣根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)到40%-50%.2.模式：VCV-SIMV3.呼吸頻率：成人12-16次/分、兒童16-20次/分、嬰幼兒20-30次/分.潮氣量:6-8ml/kgPeep:成人0-5cmh2O、兒童0-3cmh2OPSV10cmh2O第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（三）接病人程序1連接呼吸機(jī)，接脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀，及時觀察波形及數(shù)據(jù)。2接換能器迅速調(diào)整出CVP及IBP波形并校零，觀察波形是否一致，接無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓進(jìn)行比較

---目的：排除誤差；尋找原因；判斷有創(chuàng)是否準(zhǔn)確3連接心電監(jiān)護(hù)儀，觀察心率、心律，約束第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（三）接病人程序4接液體和各種泵藥，注意各種泵的參數(shù)、液體量。5用藥采血氣，止血藥加入極化液，一般換瓣病人不提倡用VK1。6理清各種管道保持通暢：A、V管道；尿管；引流管；起搏器（有起搏器的嚴(yán)格交接班）。第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（三）接病人程序

7聽兩肺呼吸音，觀察呼吸機(jī)潮氣量與預(yù)設(shè)的是否一致，觀察病人胸廓運動是否正常，測量氣管插管深度（個人建議最好是測量外露長度）并妥善固定（綁氣管插管帶子）8安胃管、接胃腸減壓器9與手術(shù)室護(hù)士交接病情：瞳孔情況、皮膚是否破潰，末梢循環(huán)狀況、溫度、濕度、有無潮涼及花斑。10麻醉醫(yī)生交班內(nèi)容：11手術(shù)醫(yī)生交班內(nèi)容：12記錄第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三1.首先輸止血藥，加極化液10-20ml，速度較快。2.魚精蛋白中和機(jī)血，輸魚精蛋白與止血藥應(yīng)間隔半小時，加30-40ml極化液。魚精蛋白應(yīng)分次給藥，如600ml機(jī)血補60mg魚精蛋白，應(yīng)開始給20mg，中間給20mg，機(jī)血要輸完時再給20mg3.補鉀：心臟手術(shù)病人一般要求鉀維持在4.5mmol/L左右，兒童在4.0mmol/L左右，低于此標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)補鉀補鉀：成人【（4.5-測得值）×74×0.3×體重】÷100

兒童【（4-測得值）×74×0.3×體重】÷100補鉀原則：見尿補鉀。第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三4.補鈉:鈉維持在140mmol/L.補鈉：【（140-測得值）×0.6（男)0.5(女）×體重】÷175.速尿和西地蘭：據(jù)情況使用，成人10-20mg，兒童3-5mg，Q12H，西地蘭0.2mg，Q8H或Q12H6.精氨酸:[(測得值-24）×0.2×體重】÷487.補鈣：成人10ml，兒童5ml。第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三8.極化液（1）配法：成人10%GS500ml+10%氯化鉀15ml+25%硫酸鎂10ml+維生素C2g+胰島素12u3歲以上兒童：10GS250ml+10%氯化鉀7ml+25%硫酸鎂5ml+維生素C1g+10%氯化鈉10ml+胰島素4u3歲以下兒童：10GS250ml+10%氯化鉀7ml+25%硫酸鎂5ml+維生素C1g+10%氯化鈉10ml+50%GS20ml第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三(2)用法：成人（40kg以上）男性80ml/h，女性60ml/h。10kg以上，如35kg（10×100+10×50+10×25+5×5)÷4810kg以下，kg×2極化液輸完以后繼續(xù)配制來輸。9.輸血、血漿：成人40-60滴/分，嬰幼兒一般是15-20ml/h（據(jù)血壓調(diào)節(jié)).中間可不用生理鹽水沖管。輸血、血漿之前都要用地塞米松5mg。第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三10.嗎啡、安定用法：kg×0.211.血管活性藥物按標(biāo)準(zhǔn)配法配制，嬰幼兒一般翻倍配制，可減少晶體的入量。12地塞米松和鈣：若病人BP正常一般地米10MG，鈣一般靜滴，若BP低可靜脈緩?fù)啤５?9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三麻醉醫(yī)生交班內(nèi)容：

1手術(shù)步驟和病人簡短病2心臟危險因素：高血壓、糖尿病、腎功能障礙等3過敏情況4技術(shù)問題：插管困難、穿刺困難5麻醉藥應(yīng)用情況：丙泊酚、芬太尼、肌肉松弛劑6體外循環(huán)前的情況：血壓、心律、出血

第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三麻醉醫(yī)生交班內(nèi)容：7心肺體外循環(huán)情況：時間、停循環(huán)、心臟停跳困難8撤離體外循環(huán)情況：常試次數(shù)、起搏、藥物、IABP、血流動力學(xué)指標(biāo)（血壓、心輸出量、肺動脈舒張壓）9食道超聲（TEE）檢查：CPB前后左室（LV）功能、瓣膜疾病10代謝情況：血鉀、血糖濃度、尿量、Hb、肺泡—動脈氧分壓差11出血情況：藥物治療（魚精蛋白、立止血）；12血液制品

第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三外科醫(yī)生交班內(nèi)容：1CABG:內(nèi)在循環(huán)（旁路和遠(yuǎn)端血管的質(zhì)量）

1）旁路的數(shù)量、位置和質(zhì)量

2）目前LV功能

3）有無動脈移植

4）消酸甘油、鈣通道阻制劑、抗血小板藥物的應(yīng)用2瓣膜：修補或置換、生物還是機(jī)械瓣、抗凝計劃3先天性心臟病:血流方向？什么線路？血流動力學(xué)目標(biāo)？

4血壓指標(biāo)：如出血或主動脈脆弱，血壓可能低；如有顱腦或腎疾病，則血壓可能高

第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)首次記錄手術(shù)結(jié)束回ICU，全麻未醒，經(jīng)X插管接呼吸機(jī)輔助呼吸X次/分，術(shù)中情況：X側(cè)肱動脈測壓管、X側(cè)頸靜脈輸液管道通暢；氣管插管深度Xcm固定可靠，松緊適宜；X側(cè)胸腔閉式引流管通暢，心臟自動復(fù)跳，體外循環(huán)總轉(zhuǎn)流116min，呼吸機(jī)設(shè)定：f、vt、peep、Fio2。皮膚無壓傷。第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（四）術(shù)后監(jiān)護(hù)—呼吸系統(tǒng)1注意保持氣管導(dǎo)管的位置，作好標(biāo)記和記錄。躁動適當(dāng)鎮(zhèn)靜。2術(shù)后立即攝床邊胸片，掌握氣管導(dǎo)管位置及術(shù)后胸部情況，神志清醒的病人吸痰時要充分解釋。3監(jiān)測血乳酸、動脈血氣，乳酸第一次血氣時查，以后Q4H，總共查4次，血氣早晚各一次。（21：:00和06:00),第一天下手術(shù)加查一次。4測SP02，合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。維持SP02在90%以上，肺A高壓患者PC02維持在偏低水平，能顯著降低肺A壓。第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（四）術(shù)后監(jiān)護(hù)—呼吸系統(tǒng)5病人意識、肌力恢復(fù)后，開始減呼吸頻率，每半小時減4次，減到4次/分時如無不適，脫機(jī)吸氧，觀察半小時查血氣拔管，。拔管時觀察引流量不多，生命體征平穩(wěn)，給（成人地塞米松kg×0.3、利多卡因50mgiv，兒童只用地塞米松）。帶負(fù)壓。6拔管后予吸氧，密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、血氧飽和度，扶病人坐起，拍背，指導(dǎo)患者行有效咳嗽．鼓勵咳痰，協(xié)助翻身叩背等胸部物理治療。7霧化吸人,給止痛藥。第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（四）術(shù)后監(jiān)護(hù)—循環(huán)系統(tǒng)

1

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，生命體征、心電圖、CVP。觀察皮溫顏色、起搏器工作情況。大手術(shù)PICCO、心輸、SVO2。2腎功能的監(jiān)測由于體外循環(huán)對血細(xì)胞的破壞，術(shù)中低血壓對腎臟造成低灌注的損傷。必須密切觀察尿液的變化，術(shù)后接精密尿袋，記錄每小時尿量，觀察顏色及性狀，警惕病人出現(xiàn)血紅蛋白尿，如有則用碳酸氫鈉堿化尿液，小劑量速尿多次靜脈注射．術(shù)后小時出入量，尿量成人不少于30ML,小兒不少于1ML/KG。每班交班前小結(jié)，24小時總結(jié)。第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（四）術(shù)后監(jiān)護(hù)—循環(huán)系統(tǒng)3無創(chuàng)5—15分鐘，連續(xù)IBP、CVP、HR、SPO2。SBP100mmHg以上，成人100-140/60-80mmHg、兒童80-100/50-70mmHg，動脈導(dǎo)管未閉病人血壓偏高。CVP6—11mmHg之間（換瓣術(shù)后24H維持9—12mmHg）4引流量的監(jiān)測術(shù)后保持引流管的通暢，妥善固定，定時擠壓，密切觀察引流液的量、性狀和顏色，并準(zhǔn)確記錄；引流多的病人要注意引流突然減少而發(fā)生心包填塞。若術(shù)后3—4H內(nèi)，10歲以下的小兒血性引流量大于50ML/H，成人大于100ML/H，引流液呈鮮紅色，有較多血凝塊，并伴有BP下降，HR增快、躁動、出冷汗，考慮活動性出血。保持血紅蛋白100g／L左右，紅細(xì)胞比積30％。第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（四）術(shù)后監(jiān)護(hù)—循環(huán)系統(tǒng)5補液速度的控制，體溫每升高1攝氏度增加補液量10％。6應(yīng)用血管活性藥物，標(biāo)配，禁止推，做好觀察。7心電圖監(jiān)測注意：房顫、室性早搏的異常心律告知醫(yī)生，采取相關(guān)治療措施。起搏器導(dǎo)線問題。8持續(xù)監(jiān)測體腔溫度，若＜35攝氏度保暖，升至37.5撤除，若T數(shù)小時內(nèi)急劇上升至38.5攝氏度，可頭部和A置冰袋，對乙基栓塞肛。第48頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（四）術(shù)后監(jiān)護(hù)—神經(jīng)系統(tǒng)1神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測，體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)后易并發(fā)腦血栓、氣栓、腦血腫、腦缺氧，因此術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的意識、瞳孔、肢體的活動情況。2應(yīng)注意患者有無頭痛、惡心、胸痛、咯血、及肢體感覺、運動異常等腦、肺、腎下肢靜脈血栓前驅(qū)癥狀。3每30—60分鐘呼喚患者1次第49頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三（四）術(shù)后監(jiān)護(hù)—水、電解質(zhì)、酸堿的監(jiān)測

1水、電解質(zhì)、酸堿度的監(jiān)測人體的新陳代謝必須在一定范圍水、電解質(zhì)、酸堿度的體液中才能正常進(jìn)行。定時檢測動脈血氣，保持各指標(biāo)在正常范圍。2手術(shù)當(dāng)日出入量宜保持負(fù)平衡。鉀離子可維持心肌細(xì)胞興奮性，瓣膜置換者要求血