偏癱肩痛的康復(fù)治療

偏癱肩痛的康復(fù)治療第1頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三偏癱肩痛

（hemiplegicshoulderpain,HSP）腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，常見于腦卒中后1—3個(gè)月，發(fā)生率高達(dá)70%。第2頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床特點(diǎn)①嚴(yán)重的肩痛，通常伴有肩關(guān)節(jié)脫位；②部分患者手腕和手有腫脹；③疼痛由肩部放射到肘部及手；④靜止時(shí)無(wú)疼痛，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重；⑤肩關(guān)節(jié)外展、外旋時(shí)疼痛加重；⑥夜間疼痛明顯，嚴(yán)重者可影響睡眠。第3頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三偏癱肩痛影響身體平衡，影響臥、坐、站等體位的移位活動(dòng)影響日常生活自我照顧，影響手功能恢復(fù)。影響患者參加社會(huì)活動(dòng)可導(dǎo)致焦慮、抑郁，甚至對(duì)生活喪失信心。等等第4頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肩手綜合征

（ShoulderHandSyndrome，SHS）第1期：肩部疼痛，可自發(fā)性疼痛或肩部活動(dòng)時(shí)疼痛，運(yùn)動(dòng)受限。患者的手部腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯。手部顏色呈現(xiàn)粉紅色或淡紫色，皮溫升高，有時(shí)潮濕，指甲變白或不透明。肩手綜合征的特點(diǎn)：上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)劇烈疼痛I期x線檢查多見肩與手的骨質(zhì)變化(局部脫鈣)。第Ⅰ期為早期，是最佳的康復(fù)治療期。

I期持續(xù)時(shí)間為數(shù)周，或治愈或進(jìn)一步發(fā)展為第Ⅱ期；第5頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第Ⅱ期：自發(fā)的肩、手疼痛減輕，手部消腫，皮膚和手部肌肉逐漸萎縮，手指的關(guān)節(jié)活動(dòng)越來(lái)越受限。Ⅱ期持續(xù)時(shí)間為3～6個(gè)月，治療不當(dāng)進(jìn)一步發(fā)展為第Ⅲ期。第Ⅲ期(又稱后期)：上肢皮膚、肌肉明顯萎縮。手指攣縮畸形，患手的功能喪失?？祻?fù)訓(xùn)練在治療SHS中得到廣泛的肯定。第6頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

發(fā)病機(jī)制HSP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前研究認(rèn)為HSP與多因素有關(guān)：1軟組織損傷2肌張力異常

3神經(jīng)系統(tǒng)病變

第7頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三軟組織損傷第8頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肩關(guān)節(jié)的組成廣義的肩關(guān)節(jié)由肩肱關(guān)節(jié)、第2肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、喙突鎖骨間機(jī)制、肩胛胸廓關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)6個(gè)關(guān)節(jié)所共同組成。第9頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1．骨與肩關(guān)節(jié)有關(guān)的骨有鎖骨、肩胛骨、肱骨，并且間接地與胸骨、肋骨、胸椎有關(guān)。第10頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2．肩關(guān)節(jié)的韌帶肩肱關(guān)節(jié)的韌帶主要有喙肩韌帶、盂肱韌帶、喙肱韌帶、喙鎖韌帶。第11頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3．肩關(guān)節(jié)的肌肉

肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關(guān)節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。如果關(guān)節(jié)周圍的肌肉發(fā)生萎縮癱瘓，必然引起關(guān)節(jié)半脫位，從而影響肩關(guān)節(jié)功能。第12頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三橫跨肩關(guān)節(jié)的肌肉:三角肌岡上肌胸大肌背闊肌大圓肌岡下肌小圓肌肩胛下肌喙肱肌肱二頭肌肱三頭肌肌肉和神經(jīng)支配第13頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胸上肢?。簝?nèi)收、內(nèi)旋肱骨

胸大肌前鋸肌胸小肌第14頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

背肌淺層：內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸肱骨斜方肌背闊肌肩胛提肌菱形肌第15頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三角肌岡上肌岡下肌小圓肌大圓肌肩胛下肌上肢帶?。哼\(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)第16頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

臂肌(前群:屈肘)喙肱肌肱二頭肌肱肌肱二頭肌第17頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4.臂肌(后群：伸肘)肱三頭肌第18頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三后面觀小圓肌大圓肌肱骨岡下肌岡上肌背闊肌三角肌肩胛下肌大圓肌前面觀活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的肌群：第19頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肩袖shouldercuff:

是肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌的肌腱在肩關(guān)節(jié)囊周圍連成的腱板。穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。岡上肌岡下肌小圓肌肩胛下肌肱三頭肌長(zhǎng)頭肱二頭肌長(zhǎng)頭第20頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肩關(guān)節(jié)特點(diǎn)

頭大盂小關(guān)節(jié)囊松弛；有關(guān)節(jié)盂唇囊的上、后、前部有肌腱加強(qiáng);前下部薄弱,易向前下方脫位。運(yùn)動(dòng)：三軸運(yùn)動(dòng):屈和伸、內(nèi)收和外展、旋內(nèi)和旋外、環(huán)轉(zhuǎn)第21頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三屈和伸：關(guān)節(jié)沿冠狀軸進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)屈：兩骨之間角度變小伸：兩骨之間角度變大冠狀軸屈第22頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三收和展：關(guān)節(jié)沿矢狀軸進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)收：骨向正中矢狀面靠攏展：骨遠(yuǎn)離正中矢狀面矢狀軸展第23頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三旋轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)沿垂直軸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)旋內(nèi)：骨繞軸向前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)旋外：骨繞軸向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)垂直軸旋內(nèi)第24頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：骨的一端在原位轉(zhuǎn)動(dòng)，而骨的遠(yuǎn)端做圓周運(yùn)動(dòng)。第25頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第26頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

肩袖撕裂偏癱患者失去了正常的肩肱節(jié)律后，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)尤其是外展時(shí)沒有適度的肩胛骨和肱骨頭的旋轉(zhuǎn)配合，往往導(dǎo)致肩袖損傷。患肢受到不正確處置或外力牽拉時(shí)，肩袖更易受損，甚至發(fā)生撕裂而導(dǎo)致肩痛。第27頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肩袖撕裂可能與上肢被動(dòng)的過(guò)度外旋外展導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位有關(guān)。第28頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三粘連性關(guān)節(jié)囊炎

中風(fēng)患者由于患側(cè)肩部的制動(dòng)、慢性損傷、廢用性萎縮、攣縮等原因，常引起肩周肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)外粘連，阻礙肩部的活動(dòng)。粘連性關(guān)節(jié)囊炎與VAS疼痛評(píng)分相互關(guān)聯(lián)，是肩痛的主要病因。偏癱肩痛也能夠進(jìn)一步加重患者的關(guān)節(jié)固定、肌肉廢用萎縮或肌攣縮等情況，從而更加促進(jìn)粘連的發(fā)生發(fā)展，偏癱肩痛與粘連性關(guān)節(jié)囊炎的因果關(guān)系是雙向的。

第29頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肩關(guān)節(jié)半脫位偏癱BronnstromⅠ～Ⅱ期，由于患者的肌肉松弛、肌力降低，缺少肌肉支撐的肩部重力的作用，或者由于早期護(hù)理的姿勢(shì)、功能訓(xùn)練和搬動(dòng)不恰當(dāng)，破壞了正常的肩肱節(jié)律，導(dǎo)致肩周軟組織的牽拉，從而引起中風(fēng)后的肩痛。肩部抵抗外力的能力降低，尤其是上肢處于外展、外旋位時(shí)，更容易造成肩部的軟組織損傷第30頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變運(yùn)動(dòng)控制受損反映出來(lái)即是肌力的變化，包括肩部肌肉的痙攣和軟癱狀態(tài)。痙攣狀態(tài)是由于脊髓內(nèi)初級(jí)傳入纖維活動(dòng)異常，繼而肌肉的牽張反射亢進(jìn)引起的速度依賴性肌張力增高，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一個(gè)組成部分。第31頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肌痙攣導(dǎo)致肩部的僵硬，常伴有肢體酸脹疼痛、關(guān)節(jié)攣縮、畸形等，使患者的運(yùn)動(dòng)能力受損，影響康復(fù)治療。肩胛下肌的痙攣會(huì)使手臂固定于內(nèi)旋位，此時(shí)在肌肉附著點(diǎn)處可受牽拉而產(chǎn)生疼痛。肩痛患者在行肩胛下肌神經(jīng)阻滯術(shù)后，由于肌肉麻痹，可以使肩部的疼痛減輕，上肢的屈曲、外展及外旋度均發(fā)生快速而明顯的改善。

A型肉毒桿菌毒素在痙攣的肩部行神經(jīng)阻滯術(shù)，發(fā)現(xiàn)該療法也能有效的減少肩痛程度，改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

第32頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肌松弛導(dǎo)致的肩痛屬于“軟癱”性疼痛。偏癱的弛緩性癱瘓期，患者肌張力降低，肌肉松弛，肩部失去了正常肩部肌肉對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)作用，因此肩關(guān)節(jié)抵抗不了手臂重量的引力或被動(dòng)體位的牽拉作用，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶和周圍軟組織過(guò)度拉伸損傷，刺激周圍豐富的神經(jīng)感受器而引起肩痛。軟癱期，應(yīng)采取與肌痙攣肩痛不同的治療策略，給予足夠的肩部支持并試圖恢復(fù)正常的肌力，才能預(yù)防肩關(guān)節(jié)脫位和軟組織損傷。

第33頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三圍神經(jīng)卡壓受損周圍神經(jīng)的特定部位受到擠壓而引起相應(yīng)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，往往是在局部炎癥水腫的基礎(chǔ)上，神經(jīng)在其走行上受壓或反復(fù)摩擦，引起神經(jīng)的供血障礙，甚至發(fā)生脫髓鞘改變。偏癱患者臂叢神經(jīng)的受壓可能與肩痛的發(fā)生相關(guān)。當(dāng)肩胛上切跡受到擠壓時(shí)，經(jīng)過(guò)該切跡的肩胛上神經(jīng)也受到擠壓，由于后者分出的感覺支支配肩鎖關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)，因此可在該區(qū)域產(chǎn)生痛覺過(guò)敏。

第34頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能導(dǎo)致肢體的感覺障礙、卒中后中樞痛和中樞性痛覺過(guò)敏等，從而在偏癱后肩痛中發(fā)揮了一定的作用，導(dǎo)致的慢性肩痛與廣泛的中樞過(guò)敏有關(guān)。第35頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三康復(fù)評(píng)定（1）肩部被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛面譜量化評(píng)級(jí)（ＡＦＳ）(2)Fugl-Meyer上肢功能活動(dòng)評(píng)定(3)改良Ｒａｎｋｉｎ修訂量表（ｍＲＳ）(4)治療后偏癱肩手綜合征與偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位臨床發(fā)生率。第36頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三疼痛的測(cè)量與評(píng)估疼痛測(cè)量與評(píng)估的意義定義是指在疼痛治療前及過(guò)程中利用一定的方法測(cè)定人的疼痛強(qiáng)度及性質(zhì)，為臨床評(píng)估病人的疼痛程度、病情作出判斷，為制定治療方針和方案提供科學(xué)依據(jù)意義更準(zhǔn)確地判定疼痛特征，便于選用最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ê退幬铮辉谥委熯^(guò)程中，隨時(shí)監(jiān)測(cè)疼痛程度的變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，而不是在終止治療后才由病人作出回顧性比較，避免治療的偏差；用定量的方法判斷治療效果；有時(shí)治療后疼痛緩解不完全，通過(guò)疼痛定量可以說(shuō)明治療后疼痛緩解減輕的程度和變化特點(diǎn)。第37頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三疼痛的測(cè)量方法和評(píng)估視覺模擬量表（visualanaloguescale,VAS）

0----------------------------------------10

無(wú)痛123456789劇痛（疼痛完全緩解）（疼痛無(wú)緩解）直觀、簡(jiǎn)便、可靠第38頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三疼痛的測(cè)量方法和評(píng)估語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（verbalratingscale，VRS）

無(wú)痛輕度痛中度痛重度├────├────├─────├──────├──────┤無(wú)痛輕微痛中度痛 重度痛 劇痛無(wú)痛輕度痛中度痛重度痛極重度痛難以忍受痛第39頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CompanyLogo

語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（verbalratingscales,VRS）

(有4、5、6、12、15級(jí)等許多評(píng)分法)

1級(jí)：無(wú)疼痛

2級(jí)：（輕度）有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾

3級(jí)：（中度）疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾。

4級(jí)：（重度）疼痛劇烈，不能忍受，需用藥，睡眠受嚴(yán)重干擾，伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

方法簡(jiǎn)單、可靠性相對(duì)較差，不同個(gè)體差異較大易受情感變化的影響，不同性質(zhì)的疾病對(duì)評(píng)分有影響第40頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期三疼痛的測(cè)量方法和評(píng)估數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numericalratingscale，NRS）

在國(guó)際上較為通用，用0到10代表不同程度，0為無(wú)痛，10為劇痛，應(yīng)該詢問患者，您的疼痛有多嚴(yán)重？

0：無(wú)痛1-3：輕度疼痛

4-6：中度疼痛7-10:重度疼痛第41頁(yè)，共43頁(yè)