冠狀動(dòng)脈旋磨技術(shù)

冠狀動(dòng)脈旋磨技術(shù)1第1頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三冠心病分冊(cè)編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長(zhǎng)生馬依彤王樂(lè)豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱2第2頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一概述

冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)采用呈橄欖型的帶有鉆石顆粒旋磨頭，根據(jù)“差異切割”原理選擇性地祛除纖維化或鈣化的動(dòng)脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過(guò)時(shí)會(huì)自然彈開(kāi)，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠脈。3第3頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二設(shè)備和器材操縱控制臺(tái)（主機(jī)）推進(jìn)器腳踏控制板高壓氣體罐旋磨導(dǎo)管旋磨導(dǎo)絲4第4頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三設(shè)備和器材操縱控制臺(tái)（主機(jī)）

驅(qū)動(dòng)旋磨導(dǎo)管

監(jiān)測(cè)和控制旋磨頭的轉(zhuǎn)速

為術(shù)者提供旋磨導(dǎo)管的工作狀態(tài)的信息腳踏控制板通過(guò)控制操縱器氣壓渦輪的啟動(dòng)與關(guān)閉來(lái)控制旋磨頭的旋轉(zhuǎn)與停止。在腳踏板的右側(cè)有dynaglide開(kāi)關(guān)，當(dāng)dynaglide處于啟動(dòng)狀態(tài)時(shí)，旋磨頭以50000～90000rpm低速旋轉(zhuǎn)，用于后退旋磨導(dǎo)管5第5頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三設(shè)備和器材推進(jìn)器連接主機(jī)與旋磨導(dǎo)管驅(qū)動(dòng)和控制旋磨導(dǎo)管及旋磨頭的移動(dòng)旋磨頭控制手柄

光纖轉(zhuǎn)速連接纜線壓縮氣體連接軟管

灌注孔導(dǎo)絲制動(dòng)器防止導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)和移動(dòng)，在旋磨過(guò)程中保證導(dǎo)絲位置固定不變6第6頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三設(shè)備和器材高壓氣體罐壓縮氮?dú)?Nitrogen)或壓縮空氣絕對(duì)不能用氧氣同時(shí)應(yīng)備有范圍在90psi～110psi(磅/平方英寸)，最小140L/min的氣體罐調(diào)節(jié)裝置7第7頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三設(shè)備和器材旋磨導(dǎo)管由旋磨頭、導(dǎo)管及鞘管組成旋磨頭與柔軟的螺旋型的導(dǎo)管體部（驅(qū)動(dòng)軸）相連接，導(dǎo)管的中心腔為0.010英寸，可通過(guò)旋磨導(dǎo)絲導(dǎo)管的外部為4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管旋磨導(dǎo)絲旋磨導(dǎo)絲主干直徑為0.009英寸，而呈螺旋型纏繞的尖端柔軟部分的直徑為0.014英寸8第8頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：在血管內(nèi)膜呈環(huán)形表淺嚴(yán)重鈣化、導(dǎo)引鋼絲已通過(guò)病變但球囊導(dǎo)管不能跨越，或者在支架置入前預(yù)擴(kuò)張球囊不能對(duì)狹窄病變作充分?jǐn)U張對(duì)某些鈣化病變行DES置入術(shù)時(shí)，為了使支架均勻貼壁嚴(yán)重狹窄病變或CTO病變，球囊導(dǎo)管不能通過(guò)病變9第9頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三適應(yīng)證和禁忌證禁忌癥：導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)的病變血栓性冠狀動(dòng)脈病變或急性心肌梗死：有潰瘍或血栓的病變，旋磨可加重血栓傾向，易發(fā)生慢血流或無(wú)血流現(xiàn)象退行性變的大隱靜脈橋病變：旋磨治療易發(fā)生血管栓塞或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象嚴(yán)重的成角病變(>60°)：成角病變的旋磨可能會(huì)傷及深層管壁，甚至引起冠脈穿孔10第10頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三適應(yīng)證和禁忌證禁忌癥：有明顯內(nèi)膜撕裂的病變：內(nèi)膜撕裂明顯，尤其是螺旋性內(nèi)膜撕裂，旋磨可使撕裂加重病變血管為唯一有血流的冠脈血管并伴有左室射血分?jǐn)?shù)小于30%存在以下情況術(shù)者應(yīng)給予高度警惕：病變長(zhǎng)度大于25mm、靜息心絞痛、嚴(yán)重左室功能異常和病變遠(yuǎn)端血流較慢

11第11頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四操作流程患者準(zhǔn)備：術(shù)前一日及術(shù)日晨給予阿司匹林300mg。若擬進(jìn)行支架置入術(shù)則按常規(guī)加用ADP受體拮抗劑。為減少冠脈痙攣等并發(fā)癥，可在術(shù)前酌情給予鈣拮抗劑?？蛇m當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充液體，保證有效和足夠的血容量，以避免術(shù)中使用血管擴(kuò)張劑時(shí)發(fā)生低血壓并發(fā)癥。如果病情允許，術(shù)日晨可將β阻斷劑停用或減量，以避免低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥的發(fā)生。12第12頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三操作流程手術(shù)入路及指引導(dǎo)管的選擇：

指引導(dǎo)管與普通PCI術(shù)相似，但應(yīng)注意保證導(dǎo)管

與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的同軸性，并根據(jù)所需旋磨頭的大小選擇合適的、具有足夠大內(nèi)腔的指引導(dǎo)管。旋磨頭直徑（mm）指引導(dǎo)管（F）手術(shù)路徑≤1.75mm6橈（股）動(dòng)脈1.75mm～2.15mm7股動(dòng)脈2.15mm～2.50mm8股動(dòng)脈13第13頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三操作流程旋磨頭（burr）的選擇：根據(jù)血管的直徑、病變的形態(tài)、遠(yuǎn)端血管床情況、左心室功能及其他血管的狀態(tài)選擇旋磨頭：從小的旋磨頭開(kāi)始（burr/artery為0.5～0.6）酌情增大旋磨頭，最終burr/artery不應(yīng)超過(guò)0.7第一個(gè)旋磨頭應(yīng)較最終所需旋磨頭小0.5mm14第14頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三操作流程術(shù)中用藥：手術(shù)開(kāi)始時(shí)給予肝素60u-100u/kg每小時(shí)追加1000u～2000u，維持ACT＞350秒聯(lián)合血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)減少肝素用量旋磨前/后酌情給予

硝酸甘油50μg～200μg維拉帕米（100μg～200μg，總量可達(dá)1.0mg～1.5mg）地爾硫卓（0.5mg～2.5mg，總量可達(dá)5mg～10mg）15第15頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三操作流程生理鹽水500ml（10u～20u/ml）肝素10,000U（10u～20u/ml）異搏定5mg（10ug/ml）硝酸甘油2mg（4ug/ml）旋磨雞尾酒“RotaCocktail”旋磨灌注液16第16頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三操作流程術(shù)中保駕措施：病變?cè)谂R時(shí)起搏I(xiàn)ABP優(yōu)勢(shì)型右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型左回旋支前降支開(kāi)口使用2.25mm以上的旋磨頭時(shí)左心室功能明顯減退病變血管供血范圍大17第17頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三旋磨導(dǎo)絲的操作：操作流程（要點(diǎn)）困難時(shí)用普通導(dǎo)絲交換旋磨導(dǎo)絲（操控性較差）OTW球囊微導(dǎo)管病變血管遠(yuǎn)端18第18頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三旋磨導(dǎo)管與推進(jìn)器連接：將推進(jìn)器旋鈕向前推動(dòng)，并鎖定在適當(dāng)位置手指輕輕夾住傳動(dòng)軸連接處。（在此步驟中，請(qǐng)勿夾住或拉動(dòng)柔軟的管鞘，且避免夾住棕色滑動(dòng)管）將連接處向一起推動(dòng)，直至對(duì)接在一起沿著傳動(dòng)軸連接處拉動(dòng)棕色滑動(dòng)

管，直至無(wú)法移動(dòng)并完全覆蓋連

接處操作流程（要點(diǎn)）19第19頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三旋磨導(dǎo)管與推進(jìn)器連接：抓住傳動(dòng)桿連接并輕輕拉動(dòng)連接，測(cè)試連接是否成功將推進(jìn)器旋鈕完全旋回，完成導(dǎo)管連接，同時(shí)確保導(dǎo)管可自由地向推進(jìn)器移動(dòng)。鎖定推進(jìn)器旋鈕將導(dǎo)管主體穩(wěn)穩(wěn)地推進(jìn)到推進(jìn)器內(nèi)，直至卡進(jìn)其固定位置為止操作流程（要點(diǎn)）20第20頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三推進(jìn)器與主機(jī)連接推進(jìn)器與旋磨灌注液連接在每次踏下腳踏開(kāi)關(guān)之前，確認(rèn)灌注液流過(guò)推進(jìn)器和管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液無(wú)氣泡

操作流程（要點(diǎn)）禁止在無(wú)灌注液灌注的情況下操作推進(jìn)器21第21頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三操作流程（要點(diǎn)）體外測(cè)試：術(shù)者確認(rèn)磨頭和導(dǎo)絲沒(méi)有與任何物體接觸。術(shù)者松開(kāi)推進(jìn)器頂部的推進(jìn)器旋鈕，并將其滑至完全撤回的位置。由臺(tái)下人員順時(shí)針?lè)较蛐u輪壓力旋鈕，以

獲得相當(dāng)于渦輪壓力計(jì)上0psi(2.8bar)的壓力。術(shù)者完全踩下開(kāi)關(guān)，同時(shí)請(qǐng)臺(tái)下人員調(diào)節(jié)渦輪氣壓旋鈕至磨頭可以以適當(dāng)?shù)乃俣刃D(zhuǎn)。22第22頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三操作流程（要點(diǎn)）體外測(cè)試：踏下按鈕數(shù)次。注意主機(jī)面板上的綠色指示燈DYNAGLIDE是否交替亮起和熄滅完全踩下腳踏開(kāi)關(guān)，確認(rèn)推進(jìn)器的旋磨速度約在6-9萬(wàn)轉(zhuǎn)／分鐘之間調(diào)節(jié)旋磨頭的轉(zhuǎn)速，一般直徑≤2.0mm的旋磨頭，轉(zhuǎn)速可調(diào)節(jié)在180000～200000rpm，直徑≥2.15mm的旋磨頭轉(zhuǎn)速應(yīng)稍慢，在160000～180000rpm左右23第23頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三操作流程（要點(diǎn)）旋磨過(guò)程：將旋磨導(dǎo)管沿導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管送至距靶病變

遠(yuǎn)端1～2cm的正常血管段處，松開(kāi)旋磨器控

制手柄的調(diào)節(jié)鎖踩踏腳閘并確認(rèn)轉(zhuǎn)速達(dá)到要求的速度后，緩

慢推進(jìn)控制手柄，旋磨頭即可隨之向前移動(dòng)旋磨過(guò)程中由于旋磨頭與病變組織的摩擦，

其轉(zhuǎn)速較無(wú)負(fù)荷（測(cè)試）時(shí)略低，但下降幅度不應(yīng)超過(guò)5000rpm旋磨時(shí)旋磨頭不可一直放置在同一個(gè)位置，而應(yīng)“前進(jìn)”與“撤后”交替，并間斷注入少量造影劑，以了解旋磨頭的位置及血流情況，同時(shí)可分次沖掉組織碎屑（微顆粒）24第24頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三操作流程（要點(diǎn)）旋磨過(guò)程：每次旋磨時(shí)間應(yīng)控制在15～30秒，間隔時(shí)間大約30秒～2分鐘造影確認(rèn)旋磨的結(jié)果，了解有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生旋磨滿意后，開(kāi)啟dynaglide模式，將旋磨

速度降至7000rpm后緩慢

退出旋磨頭最后根據(jù)需要換用較大的

旋磨頭或聯(lián)合使用球囊及/或

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架25第25頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三結(jié)果評(píng)價(jià)：造影確認(rèn)旋磨效果：硬化斑塊祛除情況；球囊試擴(kuò)張病變是否能完全打開(kāi)；預(yù)計(jì)支架能完全釋放2.造影了解有無(wú)并發(fā)癥：血管痙攣；慢血流／無(wú)血流；內(nèi)膜撕裂；冠脈穿孔3.必要時(shí)使用IVUS評(píng)價(jià)操作流程（要點(diǎn)）26第26頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三五并發(fā)癥的預(yù)防及處理冠狀動(dòng)脈痙攣（1）術(shù)前給患者口服鈣拮抗劑。（2）旋磨時(shí)從較小的旋磨頭開(kāi)始，旋磨頭與血管直徑的比例≤0.70。（3）每次旋磨的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般應(yīng)短于30秒。（4）旋磨前及每次旋磨后酌情冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油50μg～

200μg。（5）在加壓灌注液袋的生理鹽水中加入維拉帕米及/或硝酸甘油。（6）旋磨后輔以球囊低壓力擴(kuò)張。（7）如硝酸甘油不能緩解冠狀動(dòng)脈血管痙攣，必要時(shí)可經(jīng)靜脈或

冠脈給予維拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血壓

及心率，避免發(fā)生低血壓及心動(dòng)過(guò)緩。27第27頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三五并發(fā)癥的預(yù)防及處理無(wú)血流/慢血流現(xiàn)象左心功能明顯減退及病變遠(yuǎn)端血管床較差者不宜行冠狀動(dòng)