剖宮產(chǎn)術(shù)的幾個(gè)注意問題

剖宮產(chǎn)術(shù)的幾個(gè)注意問題第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

剖宮產(chǎn)術(shù)是婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)，畢業(yè)一兩年的婦產(chǎn)科醫(yī)生都能掌握此項(xiàng)手術(shù)，但即使已工作多年的醫(yī)生也會(huì)在剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)錯(cuò)誤，有時(shí)還導(dǎo)致嚴(yán)重的母嬰損傷和嚴(yán)重的并發(fā)癥，引起醫(yī)療糾紛。第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三一、術(shù)前準(zhǔn)備

第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

選擇性剖宮產(chǎn),包括體格檢查、尤其是產(chǎn)科檢查、各種檢驗(yàn)結(jié)果、備血、麻醉師術(shù)前檢查和麻醉選擇。有合并癥或并發(fā)癥的麻醉選擇。急診剖宮產(chǎn)要求30分鐘內(nèi)娩出胎兒，但術(shù)者也要扼要詢問病史，了解手術(shù)指征。第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

因胎位異常行剖宮產(chǎn)的病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎位正常；也有第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)，麻醉好平臥后再檢查胎頭已拔露或著冠而在手術(shù)室陰道分娩,這樣貿(mào)然行剖宮產(chǎn)可能對母嬰的損傷更大；也有因交接班剖宮產(chǎn)對病情不了解，剖宮產(chǎn)娩出畸形胎兒、經(jīng)產(chǎn)婦術(shù)前已簽名要求行輸卵管結(jié)扎術(shù)而術(shù)中漏作輸卵管結(jié)扎術(shù)等情況發(fā)生。教訓(xùn)：第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三二、腹壁切口選擇第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三1、下腹中線切口2、Pfannenstiel切口3、Joel-cohen切口剖宮產(chǎn)腹壁切口第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三優(yōu)點(diǎn)——對下腹腔及盆腔暴露良好,容易操作和掌握，再次開腹相對簡單,對于采用局部浸潤麻醉剖宮產(chǎn),或可能有其他盆腹腔手術(shù)操作,如合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤等,或可能發(fā)生產(chǎn)后出血如重度妊娠期高血壓疾病、巨大胎、羊水過多、前置胎盤、胎盤早剝、胎兒窘迫及胎頭高浮者適用。年輕醫(yī)生也適用。下腹中線切口：缺點(diǎn)——切口不美觀、腹壁肥厚者可能影響愈合。第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三優(yōu)點(diǎn)——位置低，較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕，愈合能力好，尤其適合腹壁肥厚者。Pfannenstiel切口缺點(diǎn)——對可能發(fā)生的盆腹腔操作多有不便，胎頭高浮者可能發(fā)生出頭困難，再次下腹部手術(shù)時(shí)開腹較下腹中線切口困難,耗時(shí)較多,出血多和容易損傷膀胱。最近有兩例腹壁血腫。腹壁下靜脈、動(dòng)脈破裂出血。第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

比Pfannenstiel切口娩出胎頭容易，但切口不太美觀。

Joel-cohen切口第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三三、打開腹壁及腹膜腔第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

當(dāng)前次剖宮產(chǎn)手術(shù)粘連較嚴(yán)重、麻醉效果不佳、術(shù)野暴露困難時(shí)，切開腹膜時(shí)容易發(fā)生膀胱或腸道損傷，如前次手術(shù)存在產(chǎn)時(shí)感染和子宮切口愈合不良，情況則更加復(fù)雜。因此

切開腹膜時(shí)應(yīng)選擇靠近臍部的正常腹膜切口，盡量避開較厚的腹膜，用兩把血管鉗提起腹膜后，仔細(xì)觸摸夾起部分，確認(rèn)無腸管、大網(wǎng)膜或膀胱后再小心切開。

第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

切開腹膜小口后，如發(fā)現(xiàn)子宮與腹壁腹膜粘連，應(yīng)在非粘連處擴(kuò)大腹膜切口，然后在直視下銳性或鈍性分離粘連，以期暴露子宮下段。但如粘連廣泛、分離困難且易導(dǎo)致膀胱損傷時(shí)，只好延長腹壁切口，有時(shí)需行古典式子宮體部剖宮產(chǎn)。第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三四、剪開子宮膀胱腹膜反折第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

用恥骨拉鉤暴露術(shù)野，鉗起子宮膀胱腹膜反折，在腹膜反折下1-1.5cm處橫行剪一小口，然后向兩側(cè)弧形延長至10-12cm，注意剪刀弧凸向下，兩側(cè)角勿超過圓韌帶，避免損傷宮旁及闊韌帶內(nèi)的血管叢。

將子宮下段腹膜膀胱緣提起，用手指鈍性分離子宮下段與膀胱間隙，深達(dá)3-4cm，以能充分暴露子宮下段為宜，再將已部分游離的膀胱推向切口下端。第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

當(dāng)麻醉不滿意或病人腸道脹氣較嚴(yán)重時(shí)，這一簡單操作有時(shí)也會(huì)變得很困難，此時(shí)不宜盲目進(jìn)行，應(yīng)和麻醉師溝通，等待麻醉效果好轉(zhuǎn)或?qū)⒉∪梭w位變?yōu)轭^低腳高，或重新排好紗布?jí)|，再在直視下剪開膀胱子宮腹膜反折，盡量避免損傷膀胱。教訓(xùn)——曾有剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性血尿，經(jīng)膀胱鏡檢查證實(shí)為膀胱損傷，分析損傷原因?yàn)樵诩糸_子宮膀胱腹膜反折時(shí)因暴露不滿意草率操作所致。

2010.2.1手術(shù)病例。第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

先天性巨膀胱或因前次剖宮產(chǎn)粘連或炎癥導(dǎo)致膀胱上拉，隨著妊娠的進(jìn)展使膀胱將子宮下段及子宮體大部分遮蓋，如果按平時(shí)正常解剖位置剪開膀胱子宮腹膜反折，勢必將膀胱切開后才發(fā)現(xiàn)還有一層真正的子宮膀胱腹膜反折未剪開，用手向下還可觸摸到導(dǎo)尿管，如導(dǎo)尿管插得靠近膀胱體,剪開膀胱后馬上就會(huì)見到導(dǎo)尿管。剛工作的一個(gè)病例。另一種情況

第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三如何避免——上拉的膀胱壁比平時(shí)所見的子宮膀胱腹膜反折顏色白，提起感覺也比反折腹膜厚，最明顯的一點(diǎn)為拉高的膀胱常覆蓋著曲張的血管，而正常的子宮膀胱腹膜反折很少見到曲張的血管，而且子宮膀胱腹膜反折與子宮之間可見一明顯的分隔，當(dāng)術(shù)者未見到此分隔時(shí),切記勿貿(mào)然剪開,以免造成膀胱損傷。補(bǔ)救措施——當(dāng)發(fā)生膀胱損傷后不必驚慌，迅速將胎兒娩出縫合子宮后，將損傷的膀胱修補(bǔ)好,術(shù)后停留尿管7-10天一般可恢復(fù)。第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三剪開膀胱腹膜返折前注意如見到明顯的子宮漿膜下曲張血管，建議先鉗夾剪斷后用絲線綁扎止血后再切開子宮下段。經(jīng)產(chǎn)婦要小心。教訓(xùn)第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三五、子宮切口的選擇第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三子宮下段橫切口的高低由胎先露的高低決定。一般選擇子宮下段最飽滿的部位切開,頭位剖宮產(chǎn)切開子宮后最理想是見到胎兒耳朵。當(dāng)胎頭大部分已入盆，如切口位置偏高，切開子宮后會(huì)發(fā)現(xiàn)胎肩在切口下,容易導(dǎo)致娩出胎頭困難、子宮切口撕裂或形成血腫。胎頭較深時(shí)，出胎技巧，鉗產(chǎn)。當(dāng)胎頭高浮而切口偏低時(shí)，容易造成出頭困難。若將高浮的胎頭推向?qū)m體，變成橫位，最后只好被迫采取內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)娩出胎兒。第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

臀位先露較高時(shí)，子宮下段橫切口過低可造成牽引胎兒腹股溝或胎足困難,剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒娩出時(shí)間過長超過90秒容易導(dǎo)致新生兒窒息。有學(xué)者認(rèn)為：當(dāng)臀位先露較高而子宮下段形成良好時(shí)，選擇子宮下段縱切口，容易抓到胎兒下肢娩出胎兒，可避免子宮下段橫切口娩出胎兒時(shí)用力過度造成新生兒股骨骨折。

第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

妊娠晚期子宮因乙狀結(jié)腸的影響常出現(xiàn)右旋情況，如不將子宮扶正而行子宮下段的正中切口實(shí)際是偏左的；如果切口撕裂常常損傷左側(cè)子宮動(dòng)、靜脈叢而導(dǎo)致子宮大量出血或形成左側(cè)闊韌帶血腫；在快速縫合止血的過程中,如不注意,很可能縫扎到左側(cè)輸尿管。因此——在切開子宮前，了解兩側(cè)子宮動(dòng)、靜脈的位置，再選擇子宮切口的位置和大小，才能容易娩出胎兒、避免子宮撕裂或血腫形成。撕裂問題第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三試產(chǎn)失敗，尤其是第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn),子宮下段橫切口應(yīng)切成大的彎弧形,可增加胎兒娩出的空間。試產(chǎn)失敗后的子宮下段常因胎頭壓迫時(shí)間較長導(dǎo)致水腫，脆性增加，如按正常的子宮下段橫切口大小娩出胎兒，常導(dǎo)致子宮切口撕裂或血腫形成。持續(xù)性枕后位應(yīng)將胎頭轉(zhuǎn)為枕前位后再娩出胎兒，避免子宮和胎兒損傷。第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

先兆子宮破裂出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)時(shí)行剖宮產(chǎn)，病理性縮復(fù)環(huán)常緊緊包裹胎兒頸部導(dǎo)致出胎困難，這時(shí)勉強(qiáng)用力出胎可致新生兒窒息和損傷，應(yīng)將縮復(fù)環(huán)剪開，與子宮下段切口成倒T形；還有一種方法為將縮復(fù)環(huán)每隔1-2cm鋸齒形向上剪開0.5-1cm，直到能娩出胎兒為止。后一種方法的好處就是不影響子宮切口的縫合和愈合，再次妊娠子宮瘢痕破裂機(jī)會(huì)少。第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三切開子宮時(shí)一般在子宮下段中間切一小口，逐層深入，盡量保留一薄層肌肉組織，再用血管鉗或手指分開，可避免損傷胎兒。有損傷胎兒面部、眼睛的案例。暴露羊膜囊后，先刺破一小口，吸凈羊水后再娩出胎兒，可避免羊水通過開放的子宮血管叢進(jìn)入母體血液循環(huán)而發(fā)生羊水栓塞。進(jìn)修遇到一例。第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三橫位出胎問題術(shù)前再檢查胎位，手術(shù)人員是否有把握，判斷清楚。子宮切口羊水找到胎足推胎頭第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三臀位出胎單臀腹股溝足先露腳注意分娩機(jī)轉(zhuǎn)鎖骨骨折股骨骨折肱骨骨折第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三六、子宮切口的縫合第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

子宮下段橫切口的縫合目前多選擇一號(hào)可吸收線全層連續(xù)縫合，止血效果和兩層縫合無差別，且縮短手術(shù)時(shí)間，不影響切口愈合?？p合的針距不要過緊過密，以免影響血液循環(huán)，以1.0-1.5cm為宜?？p合切口兩端應(yīng)超越切口0.5cm，可避免因漏縫回縮的血管而形成血腫。會(huì)診血腫病例及我科病例第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

在縫合子宮切口時(shí),誤將子宮下段隆起的后壁橫隔當(dāng)成子宮切口的下緣與子宮切口上緣縫合，當(dāng)縫合膀胱腹膜反折時(shí)發(fā)現(xiàn)真正的子宮切口下緣退縮于膀胱后方，只好拆除縫線后對合子宮切口上下緣重新縫合。

誤縫還有一種情況：子宮下段未形成，宮頸管未消失，宮頸口較小，Allis鉗鉗夾子宮切口下緣時(shí)，將子宮頸后唇一并鉗夾，縫合于子宮切口上緣，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三避免方法——在縫合子宮切口前，用手指或卵圓鉗向?qū)m頸管陰道方向探試是否與外界相通，將子宮下段隆起的后壁橫隔下壓，上推宮體，子宮橫隔立即展平消失，真正的子宮下緣很快就能找到。誤縫原因——經(jīng)驗(yàn)不足、對解剖結(jié)構(gòu)了解不清、手術(shù)中出血多影響術(shù)野、麻醉效果差暴露困難等，常常發(fā)生在活躍期停滯或第二產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)時(shí)。第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三胎盤問題娩出胎盤時(shí)機(jī)檢查胎盤探查宮腔擴(kuò)張宮口第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三大出血處理紗布填塞B-Lynch子宮動(dòng)脈結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三宮腔紗條填塞第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三正面觀背面觀正面觀第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三子宮血管結(jié)扎術(shù)第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三前置胎盤手術(shù)注意術(shù)前準(zhǔn)備通道血制品了解胎盤情況開腹后看子宮下段出胎胎盤縫扎藥物第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三增加手術(shù)子宮肌瘤卵巢腫瘤闌尾炎家屬及產(chǎn)婦溝通、簽名第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)腹清點(diǎn)器械、紗布第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三七、術(shù)中病情變化第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三失血性休克或呼吸心跳停止——多發(fā)生在重度妊娠期高血壓疾病出現(xiàn)胎盤早剝、彌漫性血管內(nèi)凝血、失血性休克急診剖宮產(chǎn)時(shí),發(fā)生原因多為失血性休克未及時(shí)糾正,麻醉選擇又不恰當(dāng)，當(dāng)娩出胎兒、胎盤時(shí)，腹壓急劇下降、回心血流量突然減少導(dǎo)致呼吸心跳停止。雙胎或多胎妊娠剖宮產(chǎn)時(shí)，娩出胎兒后如果腹壓急劇下降也可發(fā)生呼吸心跳停止。預(yù)防的方法較簡單，慢吸羊水、緩慢出胎、在產(chǎn)婦上腹部壓砂袋避免腹壓驟降就可預(yù)防此類情況發(fā)生。

第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三另外，縫合子宮時(shí)子宮收縮好,在關(guān)腹膜縫合腹壁時(shí)麻醉醫(yī)生反映病人血壓低，切勿誤認(rèn)為是麻醉導(dǎo)致血壓下降，這時(shí)應(yīng)檢查子宮收縮情況，按壓宮底，了解產(chǎn)后出血情況。曾有手術(shù)完畢后收拾手術(shù)布類時(shí)才發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出血多達(dá)2000ml再慌忙搶救的情況。

第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三輸液問題部分基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生對孕婦血容量的變化不熟悉，麻醉后血壓下降快速大量輸液，其中常輸膠體液如賀斯等，導(dǎo)致術(shù)后心衰，急性肺水腫，需氣管插管、呼吸機(jī)搶救。曾參加一基層醫(yī)院搶救，剖宮產(chǎn)術(shù)中輸液3000ml.第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三八、新生兒問題第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

所有的剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)有新生兒科醫(yī)生在場協(xié)助處理或搶救新生兒；有的基層醫(yī)院尚無法做到這一點(diǎn)。如有新生兒窒息可能、早產(chǎn)兒剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)等應(yīng)盡量有新生兒科醫(yī)生在場，準(zhǔn)備好氣管插管和搶救物品。第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三要求術(shù)中結(jié)扎時(shí)，兒科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)檢查新生兒，認(rèn)為基本正常后方可結(jié)扎。教訓(xùn)——曾有肛門閉鎖、先天愚型、新生兒心臟有明顯病理性雜音等未在術(shù)中發(fā)現(xiàn)而行輸卵管結(jié)扎。

結(jié)扎方法建議采用抽芯近端包埋結(jié)扎法。采用輸卵管雙折結(jié)扎切除法(Pomeroy)方法簡單，但復(fù)通機(jī)會(huì)高，發(fā)生異位妊娠的機(jī)會(huì)也比抽芯近端包埋法高。

教訓(xùn)——有一例雙胎妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中采用雙折切除結(jié)扎法,術(shù)后三月又雙胎妊娠,只好再終止妊娠。術(shù)前交代復(fù)通可能，賠償。第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三謝謝第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三負(fù)壓產(chǎn)適應(yīng)癥第二產(chǎn)程延長持續(xù)性枕橫位母體疾病心臟病高血壓發(fā)熱哮喘