胸膜間皮瘤的診治新進(jìn)展

源自胸膜間皮細(xì)胞的一種惡性腫瘤在胸膜表面呈彌漫性生長(zhǎng)

12現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日胸膜腹膜、心包膜、睪丸鞘膜現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日1惡性程度高2早期診斷困難3尚無(wú)確切有效的治療手段！預(yù)后差病死率高現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日流行病學(xué)男性發(fā)病率高于女性，50-60歲是發(fā)病高峰潛伏期時(shí)間長(zhǎng)發(fā)病率不斷上升，2010－2020年達(dá)高峰現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日致病因素石棉首次接觸石棉至MPM發(fā)病，通常需要20年-65年。現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日石棉暴露史

青石棉

致癌作用最強(qiáng)鐵石棉

溫石棉

尚不清現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日非石棉因素(1)礦物纖維：沸石礦物：鎳、二氧化硅、鈹放射線有機(jī)化合物：聚胺基甲基乙酯、黃霉屬物（黃曲霉素B1相關(guān)復(fù)合物）、氧化乙烯

N-甲基-N-亞硝基脲類：3-甲基膽蒽、甲基亞硝脲、1-硝基-5,6-二氫尿嘧啶、乙烯雌酚、石油、液態(tài)石蠟現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日非石棉因素(2)病毒：禽白血球增生病毒、猿病毒慢性炎癥：復(fù)發(fā)性肺部感染、結(jié)核性胸膜炎、復(fù)發(fā)性憩室炎、家族性地中海熱職業(yè)暴露：鞋、皮革、紡織廠工人、石化工人、石匠或職業(yè)暴露于銅、鎳、橡膠、玻璃纖維和粉末致癌輔劑：3-甲基膽蒽-石棉、N-甲基-N-亞硝脲-石棉遺傳因素現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日遺傳學(xué)

土耳其Cappodocian區(qū)域顯示了

MPM的遺傳易感性易感家族中50%死于MPM常染色體顯性遺傳染色體1p,3p,9p和6q缺失、22號(hào)染色體缺失現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日病理【W(wǎng)HO（2004）】上皮樣50%以上預(yù)后較好肉瘤樣雙相性促結(jié)締組織增生性2%易誤診，預(yù)后差現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日惡性上皮樣（1）現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日惡性上皮樣（2）現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日惡性上皮樣（3）現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日惡性肉瘤樣現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日雙相性現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日

項(xiàng)目

MPM腺癌

(%positive)(%positive)粘液卡紅

3~550~60PAS偶

60奧辛蘭

30~50罕見(hyaluronidasedigestion)與腺癌鑒別現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日超微結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日免疫組化現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日免疫組化現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日鑒別腺癌與間皮瘤的抗體

腺癌

間皮瘤細(xì)胞角蛋白（cytokeratinCK）

++波形蛋白（Vimentin）

+/-+/-癌胚抗原（CEAM7072）

+/--LeuM1+/--B72.3+/--Ber-Ep4+/--鈣網(wǎng)膜蛋白（Calretinin）

-+CK5-+HBME-1-+*血小板調(diào)節(jié)素（TM）

-+**上皮膜抗原（EMA）

++分泌成分

+-人胎盤產(chǎn)乳素

+-Lewisbloodgroupantigen+-

*血小板調(diào)節(jié)素（ThrombomodulinTM）在內(nèi)皮細(xì)胞、間皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、室管膜細(xì)胞、緘默細(xì)胞陽(yáng)性。**EMA間皮瘤以胞膜陽(yáng)性為主，腺癌以胞漿陽(yáng)性為主。

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日惡性胸膜間皮瘤與肺腺癌的免疫組化比較CK7(++)CK5&6(+)TTF-1(-)Vim(+)E-ca(+)EGFR(+)P53(-)BCL-2(-)D2-40(+)MC(++)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日CK7（細(xì)胞角蛋白）許多腺上皮及移行上皮中的一種堿性角蛋白。CK7通常在下列腺癌中表達(dá)：1．肺2．乳腺3．卵巢（漿液性和粘液性腫瘤）4．子宮頸腫瘤5．膽管上皮和膽管癌6．膀胱移行細(xì)胞癌現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日CK5/CK6分子量為58KD和56KD的角蛋白，存在于鱗狀上皮、導(dǎo)管上皮的基底細(xì)胞、肌上皮細(xì)胞和間皮細(xì)胞，腺上皮不表達(dá)用于鱗癌和腺癌別，間皮瘤和腺癌的鑒別導(dǎo)管上皮良惡性增生的鑒別現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日TTF-1（甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1）在肺癌中的表達(dá):75%的肺非小細(xì)胞癌（NSCLCs)陽(yáng)性表達(dá)，腺癌(ACs)明顯高于鱗癌(SCC)，90%以上的原發(fā)性小細(xì)胞肺癌(SCLC)表達(dá)陽(yáng)性,TTF-1在非小細(xì)胞肺癌（NSCLCs)陽(yáng)性表達(dá)強(qiáng)度與病人的預(yù)后成呈負(fù)相關(guān)，可作為一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)，肺的典型性類癌(TCS)均為陰性，表明小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌可能有一個(gè)不同于TCS的共同起源的理論?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日Vim（波紋蛋白，Vimentin）一種細(xì)胞中間絲蛋白抗體，在多數(shù)軟組織腫瘤均可表達(dá)，但纖維細(xì)胞較明顯，在一些上皮性腫瘤也有陽(yáng)性反應(yīng)。常用作間葉源與上皮源腫瘤的第一線鑒別抗體?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日E-Ca（E鈣粘附蛋白）介導(dǎo)細(xì)胞間粘連作用的跨膜糖蛋白，其功能喪失引起細(xì)胞之間連接的破壞，主要用于腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移方面的研究?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日EGFR（表皮生長(zhǎng)因子受體）研究表明在許多實(shí)體腫瘤中存在EGFR的高表達(dá)或異常表達(dá)。EGFR與腫瘤細(xì)胞的增殖、血管生成、腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移及細(xì)胞凋亡的抑制有關(guān)。EGFR的過表達(dá)在惡性腫瘤的演進(jìn)中起重要作用，膠質(zhì)細(xì)胞、腎癌、肺癌、前列腺癌、胰腺癌、乳腺癌等組織中都有EGFR的過表達(dá)?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日P53腫瘤抑制基因，突變型P53蛋白穩(wěn)定表達(dá)，P53蛋白陽(yáng)性表明腫瘤預(yù)后差。現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日bcl-2這種蛋白抑制細(xì)胞凋亡。免疫組化表達(dá)1．通常套區(qū)（mantlezone）的小B淋巴細(xì)胞和許多T細(xì)胞表達(dá)bcl-22．bcl-2常在t(14;18)(q32;q21)染色體易位所致的濾泡性淋巴瘤中過表達(dá)，可在85%的濾泡性淋巴瘤和20%的染色體易位t(14:18)所致的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤中檢測(cè)到，也可在無(wú)染色體易位的淋巴瘤中表達(dá)。3．可在胸腺表達(dá)，髓質(zhì)細(xì)胞多見，皮質(zhì)細(xì)胞少見4．在正常乳腺上皮細(xì)胞中呈強(qiáng)染色,而在正常乳腺外周基質(zhì)細(xì)胞中僅部分細(xì)胞被染色，通常在乳腺癌中呈陽(yáng)性反應(yīng)，尤其是老年患者、低級(jí)別、腫瘤體積小或雌孕激素受體陽(yáng)性者。隨著腫瘤進(jìn)展表達(dá)呈減少的趨勢(shì)，他莫昔芬（Tamoxifen）可以減少這種表達(dá)，導(dǎo)管內(nèi)原位癌通常為陰性表達(dá)（1/35陽(yáng)性），肺和胃腸道腫瘤很少陽(yáng)性?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日D2-40首次是作為淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞特異性標(biāo)記物應(yīng)用于腫瘤淋巴管形成的研究。D2-40對(duì)間皮瘤的診斷和鑒別診斷也有重要價(jià)值。據(jù)報(bào)道80%-100%上皮樣間皮瘤細(xì)胞D2-40胞質(zhì)和膜陽(yáng)性。盡管calretinin是間皮分化比較特異的標(biāo)記物，但二者聯(lián)合應(yīng)用可提高惡性間皮瘤和轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別，因后者D2-40表達(dá)陰性。早期研究認(rèn)為D2-40在診斷肉瘤樣間皮瘤的敏感性非常低，但近來(lái)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)podoplanin/D2-40在肉瘤樣間皮瘤診斷中的敏感性高于calretinin，D2-40可在72%（11/14）肉瘤樣間皮瘤中表達(dá)，其診斷肉瘤樣間皮瘤的敏感性和特異性分別為86%和96%。現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日MC（間皮細(xì)胞）主要分布于間皮細(xì)胞中，其他腺上皮一般不表達(dá)，主要用于惡性間皮瘤的診斷。在鑒別診斷時(shí)，惡性間皮瘤的MC陽(yáng)性部位應(yīng)為胞膜，而其他腺癌多為胞漿陽(yáng)性。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日國(guó)際惡性胸膜間皮瘤TNM分期系統(tǒng)現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日國(guó)際惡性胸膜間皮瘤TNM分期組合現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日臨床表現(xiàn)及體征常見癥狀胸痛呼吸困難體重降低其他癥狀咳嗽--聲嘶發(fā)熱--盜汗95%的患者出現(xiàn)胸腔積液體征呼吸音降低或消失單側(cè)胸腔的“固定”，呈“冰凍胸”胸廓運(yùn)動(dòng)受限現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日影像學(xué)檢查大量胸腔積液胸膜增厚包繞肺組織胸膜處有多個(gè)大腫塊肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)縱隔淋巴結(jié)腫大肺不張氣胸胸壁結(jié)節(jié)現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日胸壁結(jié)節(jié)現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日胸膜大腫塊和縱隔淋巴結(jié)腫大現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日胸腔積液現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日肺內(nèi)結(jié)節(jié)現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日實(shí)驗(yàn)室檢查14%-15%病人半胱氨酸升高,

顯示葉酸缺乏

12%VB12缺乏

32%B6缺乏

60-90%血小板增多(大于40萬(wàn))貧血LDH升高現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日診斷（一）

病史胸部CTMRI優(yōu)于胸CT，能清楚顯示被胸水掩蓋的MPM；縱隔、膈肌及膈下腹膜受累情況

PET有利TNM分期現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日診斷（二）胸膜活檢胸水特點(diǎn)：--粘稠、血性、比重高、蛋白含量高、乳酸脫氫酶及其同功酶增高--大量增生間皮細(xì)胞>５%--找到間皮瘤細(xì)胞現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日胸腔鏡現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日治療模式腫瘤的綜合治療

包括外科、放療和化療的綜合治療。外科治療基于目的不同主要有三大類：控制胸水；多種模式治療前的減瘤等。放療：調(diào)強(qiáng)適形放療的初步臨床研究結(jié)果是取得令人鼓舞的，但仍需前瞻性的臨床對(duì)照研究。不能切除的病人可以考慮化療——培美曲塞+順鉑尚在探索的治療模式：胸膜內(nèi)光動(dòng)力療法photodynamictherapy（PDT），基因和免疫治療尚無(wú)III期的臨床研究。胸水的處理反復(fù)引流；胸腔內(nèi)注藥；