心肌梗塞臨床表現(xiàn)與護(hù)理

學(xué)習(xí)目的了解心肌梗塞的病因及發(fā)病機制學(xué)會如何識別心絞痛與心肌梗塞掌握心肌梗塞的臨床表現(xiàn)掌握心肌梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施掌握心肌梗塞的保健指導(dǎo)LOGO第一頁，共22頁。一、概述冠狀動脈粥樣性心臟病—是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變一起，統(tǒng)成為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。

LOGO第二頁，共22頁。誘因

血脂異常高血壓 吸煙糖尿病缺少活動肥胖其他家族史第三頁，共22頁。冠心病的臨床分型

隱匿型心絞痛型心肌梗塞型≈心律失常和心力衰竭型猝死型LOGO第四頁，共22頁。二、心肌梗塞的定義

心肌梗塞又稱心肌梗死，是因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上常表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血清心肌酶增高、心電圖呈進(jìn)行性改變；嚴(yán)重者可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭甚至猝死，屬于冠心病的嚴(yán)重類型。LOGO第五頁，共22頁。【病因及發(fā)病機制】

心肌梗塞的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣）所致。

當(dāng)急性心梗發(fā)生后，常伴有不同程度的左心功能不全和血流動力學(xué)改變，主要包括心臟收縮力減弱，心排出量下降，血壓下降，心率增快或伴有心律失常，外周血管阻力有不同程度的增加，動脈血氧含量降低等。

LOGO第六頁，共22頁?！九R床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)與心肌梗塞面積的大小、發(fā)病部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。（一）先兆

約有50%-81.2%的病人在起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀，心絞痛發(fā)作較以往頻繁，程度較重，時間較長。應(yīng)用硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖呈明顯缺血性改變。LOGO第七頁，共22頁。（二）癥狀1、疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但多無明顯誘因，常發(fā)生在安靜時，程度更為劇烈，呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣疼痛，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可長達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，服用硝酸甘油類藥物無效。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而出現(xiàn)誤診的情況。2、全身癥狀有發(fā)熱，體溫可升高至38℃左右，常在發(fā)病后的2-3天出現(xiàn)，可持續(xù)約1周。LOGO第八頁，共22頁。（二）癥狀3、胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹部脹痛，亦會出現(xiàn)腸脹氣。4、心律失常見于75%-95%的病人，多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，尤以24h內(nèi)在多見。以室性心律失常多見，尤其是室性早搏易出現(xiàn)。下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。。LOGO第九頁，共22頁。（二）癥狀5、休克主要是心源性休克。因心肌廣泛壞死，心排出量急劇下降所致。主要的臨床表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。6、心力衰竭主要表現(xiàn)為急性左心功能衰竭，可在起病的最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在梗死演變期出現(xiàn)。其發(fā)生率約為32%-48%左右，尤其是患有其他臟器疾病或老年人身上出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等。重者出現(xiàn)肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。LOGO第十頁，共22頁。【體征】1、心臟體征心臟濁音界可正常至中度增大，心率可增快也可減慢。心律不齊，心尖部第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律，部分病人在心前區(qū)可聞收縮期雜音或喀嚓音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致。亦有部分病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音。2、血壓除急性心肌梗死早期血壓可升高外，幾乎所有病人都有血壓降低。3、其他當(dāng)伴有心律失常、休克、心力衰竭時可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。LOGO第十一頁，共22頁。【實驗室及其他檢查】1、心電圖急性透壁性心肌梗塞的心電圖常有典型的改變及演變過程。急性期可見異常深、寬的Q波（反映心肌壞死），ST段呈弓背向上明顯抬高（反映心肌損傷）及T波倒置。LOGO第十二頁，共22頁。【實驗室及其他檢查】2、血液檢查在發(fā)病1周內(nèi)白細(xì)胞可有所上升，中性粒細(xì)胞多在75%-90%。另外，會出現(xiàn)血沉增快。3、血清酶測定血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）發(fā)病6h內(nèi)出現(xiàn)。24小時達(dá)高峰，48～72小時后消失，陽性率為92.7%。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）發(fā)病后6～12小時升高，24～48小時達(dá)高峰，3～6天后降至正常。乳酸脫氫酶（LDH）發(fā)病后8～12小時升高，2～3天達(dá)高峰，1～2周才恢復(fù)正常。4、血肌紅蛋白測定血清肌紅蛋白的升高出現(xiàn)時間較CK出現(xiàn)時間略早，在4小時左右，高峰消失較CK快，多數(shù)24小時即恢復(fù)正常。LOGO第十三頁，共22頁?！驹\斷要點】1、診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變及血清心肌酶的檢查。具備兩項者即可確診。2、急性心肌梗塞應(yīng)注意與心絞痛、主動脈夾層動脈瘤、急性心包炎、肺動脈栓塞、急腹癥等病癥相鑒別。LOGO第十四頁，共22頁?！拘墓２∪说淖o(hù)理】（一）休息與環(huán)境1、急性期病人需絕對臥床休息1周，一切日常生活如進(jìn)食、翻身、洗漱、擦身、排便等均由護(hù)理人員協(xié)助解決。從第2周開始，無并發(fā)癥可鼓勵病人床上作四肢活動，防止下肢血栓形成。2周后可扶病人坐起、病情穩(wěn)定病人可逐步離床，在室內(nèi)緩慢走動。2、保持病室安靜，禁止大聲喧嘩，減少人員探視，避免不良刺激。3、夜間可關(guān)閉房間大燈，開床頭燈?？勺襻t(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)靜安神類藥物應(yīng)用。LOGO第十五頁，共22頁?！拘墓２∪说淖o(hù)理】（二）疼痛的護(hù)理①臥床休息，限制探視，減少干擾，安慰病人，注意穩(wěn)定病人的情緒。告訴病人這樣做的目的，防止病情加重。②急性期可持續(xù)給予氧氣，病情穩(wěn)定后可間斷給氧，氧流量2-3L/分。③遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶或嗎啡止痛，并應(yīng)用硝酸酯類藥物。用藥注意：滴速不宜過快，根據(jù)藥品種類不同，滴速為15-30滴/分。密切觀察病人的血壓、心率變化，詢問病人胸痛是否減輕，是否出現(xiàn)其他不適感。LOGO第十六頁，共22頁。【心梗病人的護(hù)理】(三)病情觀察1、及早發(fā)現(xiàn)病情變化。如心絞痛發(fā)作規(guī)律變化，或突發(fā)嚴(yán)重的心律失常，或ST段一過性上升或明顯下降，T波倒置或增高都應(yīng)立即通知醫(yī)師，并加以嚴(yán)密觀察、搶救。2、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，加強病房巡視，詢問病人用藥后的反應(yīng)。3、觀察合并癥。注意有無心律失常、心源性休克、心力衰竭及其他并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率的變化。一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時，應(yīng)立即報告醫(yī)師。

LOGO第十七頁，共22頁?！拘墓２∪说淖o(hù)理】（四）飲食護(hù)理飲食宜低脂、低膽固醇、產(chǎn)氣少、富含纖維素、維生素、清淡、易消化的飲食，注意少量多餐，禁煙酒，避免飲牛奶、豆?jié){、濃茶、咖啡等刺激性食物。伴心力衰竭者應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽。發(fā)病的前1～3天應(yīng)給予半量清淡流質(zhì)為主的飲食，以后隨病情的緩解逐漸過渡到半流食、軟食、普食。（五）排便護(hù)理1、患者臥床不習(xí)慣用便盆，易產(chǎn)生便秘及排尿困難。應(yīng)鼓勵病人多吃水果和疏菜，可指導(dǎo)病人順時針揉腹，必要時應(yīng)用緩解劑，以防排便用力過猛加重心臟負(fù)擔(dān)。2、出現(xiàn)排尿困難，可讓患者聽流水聲、熱敷或輕輕按摩下腹部，促進(jìn)病人排尿。

LOGO第十八頁，共22頁?！拘墓２∪说淖o(hù)理】（六）心理護(hù)理患者發(fā)病時露出焦慮、恐懼是一種應(yīng)激產(chǎn)生的情緒反應(yīng)。在搶救時，要動作敏捷，輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快、穩(wěn)定病人情緒，主動關(guān)心病人起居及做好生活護(hù)理。在解釋和安慰患者時，絕不能由于自己的負(fù)性心理狀態(tài)影響病人的情緒，要言語得體，語氣和藹，體貼和關(guān)心患者，從而融洽護(hù)患關(guān)系，為病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。另外，有些病人因為癥狀不典型，不能很好的配合治療與護(hù)理，護(hù)士應(yīng)當(dāng)能主動給病人講解心肌梗死此疾病的相關(guān)知識，使病人從思想上重視并積極配合，促使疾病康復(fù)。、LOGO第十九頁，共22頁?！拘墓２∪说淖o(hù)理】（七）溶栓病人的護(hù)理1、作用：早期溶栓治療能有效的縮小梗塞范圍，改善左心室功能顯著降低急性心肌梗塞病人的近期和遠(yuǎn)期病死率，已成為急性心肌梗塞治療中最重要的方法之一。2、有效時間及藥物：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑在心肌梗死6小時內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。常用藥物：尿激酶、鏈激酶等。3、溶栓禁忌癥：如消化性潰瘍、活動性出血、大手術(shù)或外傷史、嚴(yán)重肝、腎功能不全、血壓過高等。LOGO第二十頁，共22頁?！拘墓２∪说淖o(hù)理】4、溶栓護(hù)理：溶栓中，應(yīng)注意觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過敏反應(yīng)，有無皮膚粘膜和內(nèi)臟的出血及低血壓等副反應(yīng)。溶栓后，3h內(nèi)每30分鐘復(fù)查1次ECG，注意有無再灌注心律失常