跟骨正常與變異PPT演示課件

TheCalcaneus:NormalandAbnormal

跟骨：正常與變異

1簡介跟骨是最大的跗骨，承受直立位時(shí)的體重跟骨受廣泛的先天性和獲得性病變的累及許多病變起源于跟骨本身，為原發(fā)性病變繼發(fā)性病變起源于跟骨鄰近軟組織和直接侵犯本文將描述各種跟骨病變的臨床和影像學(xué)特征

2跟骨解剖跟骨大致呈方形，有6個(gè)面（圖1）：上面：前、中、后關(guān)節(jié)面與距骨形成關(guān)節(jié)跖面：沿其后在有一粗隆外側(cè)面：有骨性突起，為跟腓韌帶的附著點(diǎn)內(nèi)側(cè)面：向前下延伸，作為支撐斜面前面：與骰骨形成關(guān)節(jié)后面：跟腱附著處跟骨與距骨有滑膜關(guān)節(jié)，形成前、中、后跟距關(guān)節(jié)；與骰骨形成跟骰關(guān)節(jié)在中、后跟距關(guān)節(jié)間，有跗骨竇，內(nèi)有骨間跟距韌帶

3跟骨示意圖：（1）側(cè)面.（2）上面.a=前關(guān)節(jié)面，m=內(nèi)關(guān)節(jié)面，p=后關(guān)節(jié)面，pb=腓骨短肌溝，pl=腓骨長肌溝，s=支撐斜面，t=突起（滑車突），tu=粗隆

4一些肌腱和韌帶附著于跟骨上跖腱膜沿跖面嵌入跟腱——腓腸肌和比目魚肌總腱，是人體內(nèi)最厚和最強(qiáng)壯的肌腱，附著于跟骨后面的中部在跟骨后面的上部和跟腱之間有跟后滑囊（retrocalcanealbursa）部分三角肌和腓側(cè)韌帶也附著于跟骨

5正常變異

NORMALVARIANTS跟骨、距骨在宮內(nèi)第三個(gè)月時(shí)出現(xiàn)骨化，是最先出現(xiàn)的跗骨偶爾，正常嬰兒中，跟骨會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)骨化中心，類似于Down’s綜合征和Hurler’s綜合征在兒童早期，沿跟骨后下方形成骨突，女孩在4~7歲、男孩在7~10歲時(shí)開始骨化，此時(shí)X線片可顯示，均在12~15歲時(shí)，與跟骨融合但是，偶爾骨突可以直到16歲（女孩）或22歲（男孩）才閉合

6有時(shí)，跟骨片可以顯示一些與疾病不相關(guān)的非典型表現(xiàn)這些正常變異包括：骨突假性骨折、跟骨缺血性壞死（Severdisease）、營養(yǎng)孔、假性囊腫和暫時(shí)性跖骨骨刺（transientplantarbonespur）骨突假性骨折是常見的正常變異。通常，一個(gè)正常的部分骨化的跟骨骨突呈現(xiàn)為碎片狀，類似骨折改變（圖2）

7所謂的缺血性壞死在幼齡兒童中是一個(gè)正常變異，不應(yīng)該作為異常對待在嬰兒，跟骨骨突的不透X線性類似于跟骨的其余部分。但是，在某些嬰兒中，當(dāng)他們開始走路時(shí)，骨突變得硬化起來（圖3）這種骨突不透X線性的增加不出現(xiàn)在那些通常骨突不承重的兒童當(dāng)中隨著兒童年齡的增加和骨突與跟骨的融合，骨突逐漸呈現(xiàn)出與跟骨其他部分相同的表現(xiàn)（圖4）偶爾，在內(nèi)旋足的X片上，跟骨內(nèi)側(cè)跖面可見營養(yǎng)孔，內(nèi)走行有血管（圖5）

8圖2-5.跟骨正常變異.（2）一兒童跟骨骨突假性骨折，側(cè)位片顯示一碎裂骨突;（3）跟骨缺血性壞死.側(cè)位片示一兒童跟骨硬化性骨突;（4）跟骨缺血性壞死愈后.側(cè)位片顯示一成人正常融合骨突，注意融合骨突無一均一性不透光度.（5）跟骨斜位片顯示營養(yǎng)孔（箭）

9偶爾，由于正常松質(zhì)骨的缺乏，在側(cè)位片上跟骨中部可見骨質(zhì)稀疏的三角區(qū)（圖6），被稱為假性囊腫，邊界不清，基底位于下方。小的、環(huán)形高密度影有時(shí)可以出現(xiàn)在骨質(zhì)稀疏區(qū)域，代表了營養(yǎng)管暫時(shí)性跖骨刺是小的骨刺，通常于側(cè)位片上見于嬰兒跟骨的跖面（圖7），在1歲時(shí)消失。這些骨刺傾向于雙側(cè)、對稱性，可以指向前、后或者下方

10圖6、7.正常跟骨變異.（6）跟骨假性囊腫.側(cè)位片示邊界不清的骨質(zhì)稀疏區(qū)（箭）；（7）側(cè)位片顯示一兒童暫時(shí)性跟骨跖面骨刺（箭），骨刺可以指向前、后或垂直向下

11原發(fā)病變原發(fā)病變是跟骨本身病變，因?yàn)檫@些病變直接起源于骨先天性病變跗骨聯(lián)合是臨床上最常見的跟骨先天異常。大約20%的先天性跗骨聯(lián)合，雙側(cè)受累。盡管通常是無癥狀的，先天性跗骨聯(lián)合偶爾可以引起痛性扁平足（pesplanus）伴隨小腿痙攣?zhàn)畛Ｒ姷南忍煨怎乒锹?lián)合是跟舟和跟距聯(lián)合，其他先天性跗骨聯(lián)合不常見該聯(lián)合在出生時(shí)是纖維性或軟骨性聯(lián)合，骨化通常在10~20歲時(shí)出現(xiàn)，可表現(xiàn)為側(cè)位片上跟骨、距骨和舟狀骨之間的出現(xiàn)明顯的骨橋

12圖8.聯(lián)合.（a）側(cè)位片示骨橋（箭）跨過跟骨和舟狀骨，提示跟舟聯(lián)合.（b）CT示另一患者雙側(cè)跟距聯(lián)合（黑箭）和左側(cè)跟舟聯(lián)合（白箭）

13先天性跗骨聯(lián)合的繼發(fā)征象有時(shí)可在足側(cè)位片上顯示，包括：背側(cè)距骨喙突出（見于2/3病例）、仵臼踝關(guān)節(jié)（ballandsocketanklejoint）、非對稱性前跟距關(guān)節(jié)先天性跟舟聯(lián)合的間接征象包括：發(fā)育不良的距骨頭、狹小的跟舟關(guān)節(jié)伴關(guān)節(jié)邊緣不清先天性跗骨聯(lián)合須與獲得性跗骨間關(guān)節(jié)硬化相應(yīng)鑒別，后者繼發(fā)于感染、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)炎或者手術(shù)（圖9）平片斷層、CT和MRI診斷的應(yīng)用利于診斷跗骨聯(lián)合

14圖9.跗骨間關(guān)節(jié)強(qiáng)直.一青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者足側(cè)位片示跗跖關(guān)節(jié)融合

15獲得性病變創(chuàng)傷跟骨是最常見的跗骨骨折，在所有跗骨骨折的60%，所有骨折的2%雙側(cè)跟骨骨折常見于高處墜落傷、雙足著地的患者，導(dǎo)致距骨垂直作用于跟骨上表1、2是跟骨骨折的兩種分類法

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19成人跟骨骨折中，75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，25%為關(guān)節(jié)外所有跟骨骨折中，只有5%發(fā)生于兒童，絕大多數(shù)（63%）為關(guān)節(jié)外，小于7歲的兒童，92%為關(guān)節(jié)外骨折跟骨粗隆骨折和跟腱撕裂可見于割草機(jī)事故的兒童跟骨骨突骨折也可見于兒童

20正常情況下，距骨楔形側(cè)突的尖端直接指向Gissane的十字角（crucialangleofGissane）當(dāng)軸向壓縮力量作用于距骨使其側(cè)突嵌入相鄰的跟骨時(shí)，該角度被破壞，導(dǎo)致跟骨的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（圖10-12）Boehler角（Boehlerangle）通常是減少的。當(dāng)由于跌落發(fā)生跟骨骨折時(shí)，可伴發(fā)相應(yīng)腰椎椎體的骨折

21圖10-12.（10）跟骨舌形骨折.（a）側(cè)位片示水平骨折線沿伸至跟骨粗隆.該型損傷，骨折的后面向下旋轉(zhuǎn)，粗隆向上旋轉(zhuǎn).a=Gissane十字角，l=距骨側(cè)突.（b）Harris位顯示骨折線通過跟骨粗隆.（11）右跟骨關(guān)節(jié)壓縮性骨折.（a）側(cè)位片證實(shí)Boehler角減小（*），其正常角度約280~400.（b）CT掃描顯示出右跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折和左跟骨關(guān)節(jié)外骨折.（12）跟骨粗隆喙樣骨折.側(cè)位片顯示出撕脫骨折碎片.

22跟骨應(yīng)力骨折可能是由于反復(fù)的亞臨床創(chuàng)傷導(dǎo)致的，骨掃描或者M(jìn)RI有助于診斷應(yīng)力骨折平片隨訪，愈合期的應(yīng)力骨折變得明顯起來（圖13、14）CT對于評(píng)估和隨訪跟骨骨折和鄰近軟組織結(jié)構(gòu)的損傷非常有用

23圖13、14.跟骨應(yīng)力骨折愈合期.（13）兒童足側(cè)位片顯示出硬化骨折線.（14）成人足側(cè)位片顯示正愈合的骨折線（箭），由于骨硬化較難分辨

24感染跟骨由于刺傷而最常發(fā)生感染繼發(fā)于血行播散的感染在成人不常見，但在兒童可發(fā)生盡管大多數(shù)刺傷所致的跟骨骨髓炎感染的患者中，綠膿桿菌是致病菌，但是任何病菌都可導(dǎo)致感染糖尿病患者更傾向于發(fā)生足的骨髓炎，跟骨經(jīng)常受累

25跟骨感染顯示為骨質(zhì)破壞，沿其跖面伴有軟組織腫脹跟部潰瘍經(jīng)常發(fā)生（圖15）血行感染骨髓炎的兒童患者的足可見多灶性骨髓炎（圖16）新生兒跟骨葡萄球菌性骨髓炎是足跟穿刺取血的并發(fā)癥，感染可導(dǎo)致骨突的骨化或破壞（圖17）

26圖15-17.（15）骨髓炎.側(cè)位片顯示骨質(zhì)破壞、輕度骨質(zhì)硬化和跟骨周圍大潰瘍形成.（16）兒童急性多灶性血行感染骨髓炎累及足和踝（包括跟骨）.側(cè)位片顯示骨質(zhì)破壞和軟組織腫脹.（17）葡萄球菌性骨髓炎.患者為一經(jīng)足跟部穿刺取血的嬰兒.Harris位顯示跟骨骨突破壞

27足分枝菌病是慢性真菌骨髓炎，通常由monosporiumapiospermum導(dǎo)致在足部諸骨中，跟骨最常受累平片顯示受累骨有明顯的骨質(zhì)破壞、骨硬化和軟組織腫脹（圖18）跟骨慢性骨髓炎通常導(dǎo)致骨的放射不透性的增加（圖19）

28圖18、19.（18）足分枝菌病.側(cè)位片顯示跟骨由于慢性真菌性骨髓炎導(dǎo)致的骨質(zhì)破壞和骨硬化.（19）慢性骨髓炎.側(cè)位片顯示跟骨顯著的骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)硬化.注意軟組織腫脹和跟部潰瘍形成

29血液學(xué)疾病出血性假囊腫是唯一能靠影像診斷的血液性病變骨出血性假囊腫是血友病不常見的并發(fā)癥，發(fā)生率低于2%跟骨是少見受累部位假腫瘤可位于骨內(nèi)、骨膜下或者發(fā)生于軟組織內(nèi)創(chuàng)傷通常是直接原因，導(dǎo)致一個(gè)大的局限性的血腫骨內(nèi)假腫瘤提示髓內(nèi)出血導(dǎo)致的髓腔骨質(zhì)破壞影像上，血友病性骨內(nèi)假腫瘤通常表現(xiàn)為擴(kuò)展性的溶骨性病變，伴有清楚的硬化邊緣（圖20）CT和MR的應(yīng)用有助于其診斷

30圖20.出血性假腫瘤.側(cè)位片顯示一血友病患者由于慢性、骨內(nèi)血腫導(dǎo)致的跟骨囊性破壞

31良性骨腫瘤和骨病變骨島——跟骨骨島是髓腔內(nèi)成熟板層骨的致密骨小梁巢形成的，在影像上表現(xiàn)為卵圓形的不透光區(qū)，與跟骨小梁結(jié)構(gòu)的軸線平行骨島通常有刺狀邊緣，與鄰近骨小梁交錯(cuò)排列（圖21）圖21.骨島.側(cè)位片示跟骨內(nèi)境界欠清的骨島

32單腔骨囊腫（unicameralbonecyst）約4%的單腔骨囊腫發(fā)生在跟骨，是足部最常見部位，占全身發(fā)生部位的第3位，80%發(fā)生于3~14歲患者，男女比例3:1，可有局部壓痛和腫脹囊腫內(nèi)包含清亮、黃色液體，通常抽空后，內(nèi)附一薄層纖維膜影像上，囊腫通常位于跟骨頸的基部，邊界清楚，有薄的硬化邊緣，囊腫的前緣通常平直且呈垂直改變，后緣呈典型的曲線，平行跟骨后部骨小梁（圖22a）；CT和MR均能證實(shí)囊腫內(nèi)液體成分，有時(shí)可見液平（圖22b-22d）囊腫可在其病變處發(fā)生病理性骨折后或在身體停止生長后自愈；囊腫內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍（methylprednisolone）的治療與手術(shù)一樣有效

33圖22.單腔骨囊腫.（a）側(cè)位片示境界清楚的溶骨性病變.（b）跟骨CT顯示出囊腫內(nèi)可見液平（箭）.T1WI（c）和T2WI（d）矢狀面顯示跟骨囊腫的液體信號(hào)

34骨內(nèi)脂肪瘤骨內(nèi)脂肪瘤在影像上類似于單腔骨囊腫的表現(xiàn)，好發(fā)于跟骨和股骨近端。部分學(xué)者認(rèn)為單腔骨囊腫是發(fā)生梗死的脂肪瘤有時(shí)，平片和CT掃描可見在溶骨性病變內(nèi)有團(tuán)狀營養(yǎng)不良性鈣化（圖23），代表了壞死的脂肪CT和MR有助于診斷骨內(nèi)脂肪瘤該病變可能會(huì)疼痛，需要刮除或骨移植

35圖23.骨內(nèi)脂肪瘤.（a）側(cè)位片示邊界清楚的圓形溶骨性病變，其內(nèi)含有大塊鈣化.（b）CT掃描非常清楚地顯示部分壞死和鈣化的脂肪瘤

36骨樣骨瘤大約2%的骨樣骨瘤累及跟骨，大多數(shù)患者主訴足部鈍痛，特別是夜間，服用阿司匹林可緩解，該病變好發(fā)于兒童和年青人，特別是男孩子影像上，病變表現(xiàn)為卵圓形或者圓形透亮瘤巢環(huán)繞反應(yīng)性硬化帶（圖24a），瘤巢直徑很少越過1cm，鈣化時(shí)，通常與周圍硬化帶分離，中間有一狹窄透亮邊緣骨掃描與CT也有助于骨樣骨瘤的診斷（圖24b）

37圖24.骨樣骨瘤.（a）側(cè)位片示左跟骨關(guān)節(jié)下區(qū)域有一骨硬化區(qū)（箭），內(nèi)包含透亮瘤巢.（b）CT掃描示病變內(nèi)有一鈣化瘤巢（箭）

38骨軟骨瘤跟骨骨軟骨瘤的發(fā)生率不越過1%，大多數(shù)跟骨骨軟骨瘤見于骨干續(xù)連癥（遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤?。┑幕颊?，75%的患者年齡小于20歲。跟骨骨軟骨瘤通常無蒂，隨骨骼成熟而停止生長影像上，沿跟骨表現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)小的無蒂性骨突起，尤其是跟骨跖面（圖25），軟骨帽有時(shí)可見鈣化基質(zhì)多發(fā)性骨軟骨瘤病的患者中，約10%~15%的患者骨軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬?/p>

39圖25.無蒂性骨軟骨瘤.側(cè)位片顯示腫瘤沿跟骨下面生長（箭）

40內(nèi)生軟骨瘤大多數(shù)跟骨內(nèi)生軟骨瘤見于Ollier氏病（多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤?。┗颊叽蠖鄶?shù)病變見于兒童和年青人影像上，跟骨內(nèi)一個(gè)或幾個(gè)圓形或卵圓形透亮區(qū)，邊緣清晰，腫瘤基質(zhì)常見鈣化（圖26）據(jù)報(bào)道：內(nèi)生軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬龅膸茁试贠llier氏病中高達(dá)30%

41軟骨母細(xì)胞瘤迄今為止，文獻(xiàn)中大約報(bào)道了近30例跟骨軟骨母細(xì)胞瘤，當(dāng)軟骨母細(xì)胞瘤發(fā)生在足部時(shí)，跟骨為好發(fā)部位腫瘤通常位于距跟關(guān)節(jié)或沿跟骨的后表面大多數(shù)軟骨母細(xì)胞瘤的患者年齡在20~40歲間影像上為邊界清楚的圓形或卵圓形、溶骨性病變（圖27），腫瘤基質(zhì)經(jīng)常包含鈣化，CT掃描更易發(fā)現(xiàn)；偶爾腫瘤可能有多房改變

42軟骨粘液纖維瘤軟骨粘液纖維瘤是最少見的良性軟骨性骨腫瘤，下肢骨的發(fā)生率約75%，在足部跟骨最常受累，60%的腫瘤患者年齡低于30歲，輕度局部疼痛和觸痛常見影像上，腫瘤邊界清楚、多房性骨質(zhì)稀疏區(qū)，通常位于關(guān)節(jié)下區(qū)域或者鄰近跟骨下表面（圖28），腫瘤基質(zhì)鈣化不常見

43圖26-28.(26)內(nèi)生軟骨瘤.跟骨側(cè)位片示一溶骨性病變，內(nèi)含鈣化基質(zhì)斑點(diǎn)(箭).(27)軟骨母細(xì)胞瘤.側(cè)位片顯示圓形溶骨性病變，邊界清楚，鄰近跟骨后粗隆.(28)軟骨粘液纖維瘤.側(cè)位片示一多房性、邊界清楚的溶骨性病變，不伴基質(zhì)鈣化

44巨細(xì)胞瘤巨細(xì)胞瘤是不同的骨腫瘤，被認(rèn)為起源于骨髓的支撐結(jié)締組織大約1%的巨細(xì)胞瘤累及跟骨，在足中通常發(fā)生于距骨和跟骨大多數(shù)患者年齡在20~40歲影像上，腫瘤呈溶骨性、邊界不清（圖29），有時(shí)呈多房性和膨脹性改變，可伴有病理性骨折可繼發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫術(shù)后再發(fā)率約50%，約10~15%的巨細(xì)胞瘤具有潛在惡性

45動(dòng)脈瘤樣骨囊腫大約1%動(dòng)脈瘤樣骨囊腫發(fā)生于跟骨，75%的患者小于20歲，將近50%的動(dòng)脈瘤樣骨囊腫是繼發(fā)病變，與其它原發(fā)骨病并存，如巨細(xì)胞瘤、單腔骨囊腫和纖維骨結(jié)構(gòu)不良臨床癥狀為局部輕度疼痛、腫脹，可并發(fā)病理性骨折影像上，病變通常呈較大膨脹性、多房性溶骨性病變，伴有“蛋殼（eggshell）”樣邊緣（圖30），CT和MRI通常能證實(shí)病變內(nèi)有液平存在

46圖29,30.(29)巨細(xì)胞瘤.側(cè)位片示跟骨內(nèi)膨脹性溶骨性病變，邊界不清.(30)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫.側(cè)位片證實(shí)溶骨性病變，邊界清楚，內(nèi)有分隔

47嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫是組織細(xì)胞X癥三種類型之一跟骨罕見受累常見于兒童和年青人，可為單骨病變或多骨病變影像上，跟骨內(nèi)可見大小不同的透亮區(qū)（圖31），邊界可不清楚，或者非常清晰

48畸形性骨炎（PagetDisease）畸形性骨炎的病因不清，可以是單骨或多灶性的約20%的患者，足骨受累，其中跟骨最常見受累該病通常見于大于35歲的患者只有10%的患者有癥狀，多灶性病變患者中最常見在早期溶骨性階段，跟骨呈透亮度增高的骨質(zhì)疏松，然后，在混合期，病變輕度擴(kuò)大伴有粗大骨小梁。最后在以后的成骨期，跟骨擴(kuò)大形成典型的畸形性骨炎影像：跟骨內(nèi)增厚的、波浪狀的骨小梁束，呈十字交叉在應(yīng)力線上，伴隨骨皮質(zhì)增厚（圖32）在多骨性畸形性骨炎的患者中，血液堿性磷酸酶和尿中羥脯氨酸常升高不到1%的畸形性骨炎病灶惡變?yōu)楣侨饬?、軟骨肉瘤、纖維肉瘤或者巨細(xì)胞瘤

49圖31,32.(31)嗜酸性肉芽腫.側(cè)位片示邊界清楚的溶骨性病變，環(huán)繞不同程度的硬化帶.(32)畸形性骨炎.側(cè)位片顯示出增粗的骨小梁，骨透亮度減低，跟骨增大

50囊性血管瘤?。–ysticAngiomatosis）局限性骨內(nèi)淋巴管瘤和血管瘤最常見于兒童和年青人，常累及多骨，常伴發(fā)軟組織淋巴管瘤和血管瘤影像上受累骨內(nèi)多發(fā)性圓形或卵圓形溶骨性病變，大小不等，邊界清楚，邊緣硬化，代表了骨內(nèi)擴(kuò)張的血管或淋巴管腔隙（圖33），有時(shí)可見多房性、分隔或氣泡樣溶骨性病變大多數(shù)淋巴管瘤病，淋巴管造影清楚證實(shí)擴(kuò)張的淋巴管腔，顯示為對比劑池動(dòng)脈造影有助于診斷血管瘤病，顯示為多血管病變肌骨血管瘤在受累軟組織及骨骼的T2WIMR圖像上顯示為高信號(hào)影

51纖維骨結(jié)構(gòu)不良（FibrousDysplasia）纖維骨結(jié)構(gòu)不良是不明原因的骨骼發(fā)育異常，其特征為骨髓腔為纖維組織替代該病可為單骨發(fā)病，也可累及多骨，跟骨為不常見部位，大多數(shù)跟骨病變見于多骨受累的患者該病通常無臨床癥狀，大多數(shù)單骨病變在兒童及年青人患者中都偶然發(fā)現(xiàn)的影像上，病變多為透亮區(qū)，其內(nèi)可見幾個(gè)硬化區(qū)，邊界傾向于清楚，可能有厚殼，有時(shí)病變可呈氣泡狀、多房性或者膨脹改變，更多的是，受累跟骨呈“磨玻璃（ground-glass）”樣改變（圖34）

52圖33,34.(33)骨內(nèi)淋巴管瘤病.側(cè)位片示跟骨內(nèi)邊界清楚的多個(gè)溶骨性病變.足和踝部其他骨也見類似改變.(34)多骨性纖維骨結(jié)構(gòu)不良.側(cè)位片證實(shí)踝和足諸骨（包括跟骨）呈骨硬化和磨玻璃樣改變

53惡性骨腫瘤軟骨肉瘤（Chondrosarcoma）跟骨軟骨肉瘤的發(fā)生率低于1%，將近10%的軟骨肉瘤起源于原發(fā)病變，如：骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤（圖35），大多數(shù)患者年齡在30~60歲間影像上，腫瘤顯示為較多鈣化和破壞的骨腫瘤，通常伴有軟組織腫塊（圖36）CT和MR有助于腫瘤診斷和分期

54骨肉瘤（Osteosarcoma）跟骨骨肉瘤發(fā)生率低于1%骨肉瘤可起源于原發(fā)病變，如：畸形性骨炎或繼發(fā)于骨放射后在羅-湯二氏綜合征，即白內(nèi)障-毛細(xì)血管擴(kuò)張-色素沉著綜合征的一例患者中發(fā)現(xiàn)有跟骨骨肉瘤75%的患者發(fā)病年齡在10~25歲，盡管在其他病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的骨肉瘤傾向于年齡較大者發(fā)生。常見局部的，痛性軟組織腫脹影像上，表現(xiàn)為溶骨性病變，伴有惡性新生骨形成，但是也可見硬化性骨肉瘤（圖37），腫瘤經(jīng)常突破骨皮質(zhì)，向鄰近軟組織延伸CT和MRI有助于評(píng)價(jià)腫瘤的范圍

55纖維肉瘤（Fibrosarcoma）跟骨纖維肉瘤發(fā)生率低于1%，距骨是足部諸骨中唯一其他顯著受累的部位，發(fā)病年齡在10~50歲影像上，腫瘤完全呈溶骨性，邊界不清（圖38），顯著的骨破壞、軟組織侵犯見于侵襲性纖維肉瘤。有時(shí)，腫瘤內(nèi)可見死骨片

56圖35-38.（35）跟骨軟骨肉瘤,起源于多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤病的一個(gè)內(nèi)生軟骨瘤.側(cè)位片示較重的鈣化骨腫瘤破壞了跟骨.（36）原發(fā)性軟骨肉瘤.側(cè)位片示跟骨內(nèi)腫瘤呈溶骨性改變，內(nèi)有鈣化基質(zhì).（37）骨源性骨肉瘤.側(cè)位片顯示跟骨內(nèi)硬化性骨肉瘤.（38）纖維肉瘤.側(cè)位片顯示腫瘤呈溶骨性，邊界不清

57淋巴瘤（Lymphoma）跟骨淋巴瘤的發(fā)生率低于1%，將近一半的骨淋巴瘤有體內(nèi)其他部位的軟組織受累，可發(fā)生于任何年齡，小于10歲的患者罕見影像上，表現(xiàn)為邊界不清的溶骨性病變（圖39），通?？梢姽瞧べ|(zhì)突破和軟組織腫塊。有時(shí)也可見完全溶骨性病變

58組織細(xì)胞性淋巴瘤（HistiocyticLymphoma）骨原發(fā)性組織細(xì)胞性淋巴瘤罕見，這種外生結(jié)節(jié)淋巴瘤伴局部骨受侵起源于原始骨髓間質(zhì)，累及跟骨的發(fā)生率低于1%，大多數(shù)患者在20~30歲，局部疼痛和軟組織腫脹常見影像上常表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞（圖40），腫瘤邊界不清，皮質(zhì)受累常見，也可見溶骨性和硬化性的混合性蟲蝕樣改變

59骨髓瘤（Myeloma）多發(fā)性骨髓瘤是伴有漿細(xì)胞增生的紅骨髓的惡性腫瘤，是最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，大多數(shù)患者年齡大于50歲，足骨罕見累及，局部痛性腫脹常見，可伴發(fā)病理性骨折。漿細(xì)胞瘤是孤立的骨髓瘤樣病變影像上，腫瘤呈完全溶骨性病變，伴有鑿除狀骨質(zhì)破壞區(qū)（圖41），在跟骨內(nèi)可見一個(gè)或多個(gè)大小不等的病變，有時(shí)可見骨質(zhì)膨脹改變。骨髓瘤常伴骨質(zhì)疏松骨掃描常陰性MRI非常有助于鑒別正常和異常骨髓

60尤文氏瘤（EwingSarcoma）不明原因的原發(fā)性惡性骨腫瘤。尤文氏瘤其特征為在骨髓內(nèi)具有特征性的小圓細(xì)胞浸潤。大多數(shù)患者年齡在10~20歲，約1%的病變累及跟骨。通常為后跟部局部痛性腫脹影像上，病變表現(xiàn)為侵襲性、浸潤性骨質(zhì)破壞（圖42），腫瘤通常有較多軟組織成分，可為完全性溶骨性病變，但罕見當(dāng)病變累及足骨時(shí)，手術(shù)切除或截肢為治療選擇，因?yàn)樽惴派淠褪苄圆?，為可切除部分。腫瘤累及跟骨時(shí)，預(yù)后較其他足骨差

61圖39-42.(39)淋巴瘤.側(cè)位片示骨質(zhì)破壞區(qū)和腫瘤侵及后方軟組織內(nèi).(40)組織細(xì)胞性淋巴瘤.側(cè)位片顯示跟骨的溶骨性破壞，侵及鄰近軟組織內(nèi).(41)多發(fā)性骨髓瘤患者的跟骨骨髓瘤樣病變（Myelomatouslesion）.側(cè)位片顯示邊界不清的溶骨性病變.(42)兒童尤文氏瘤.軸位（Harrisview）顯示跟骨穿透性骨質(zhì)破壞

62轉(zhuǎn)移性骨腫瘤跟骨不是轉(zhuǎn)移的常見部位，肺癌、腎癌和乳腺癌是最常見的原發(fā)腫瘤，經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至跟骨，其它原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移至跟骨罕見在影像上，大多數(shù)轉(zhuǎn)移都是溶骨性的，但成骨性轉(zhuǎn)移也見于跟骨（圖43-45）

63圖43-45.(43)腎癌跟骨溶骨性骨轉(zhuǎn)移.側(cè)位片顯示膨脹、多房性溶骨性病變.(44)前列腺癌患者，側(cè)位片顯示踝和足諸骨（包括跟骨）成骨性轉(zhuǎn)移.(45)兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤跟骨成骨轉(zhuǎn)移.側(cè)位片示跟骨顯著硬化伴骨破壞

64跟骨周圍包繞各種軟組織，包括：許多肌腱、韌帶、腱膜、肌肉、脂肪、神經(jīng)和滑膜等影響任何上述結(jié)構(gòu)的病變都能夠繼發(fā)累及鄰近跟骨。許多類似間接導(dǎo)致跟骨病變有疾病都是疾病特異性的，因此是診斷的指征CT和MRI有助于評(píng)價(jià)跟骨周圍的軟組織繼發(fā)病變

65神經(jīng)肌肉病變脊髓灰質(zhì)炎（Poliomyelitis）脊髓灰質(zhì)炎是影響腦干和脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的病毒性感染，持久性的足無力畸形常見影像上，由于跟腱縮短導(dǎo)致高跟畸形，常見顯著的弓形足（圖46）。類似畸形也見于裹腳的中國婦女的足（圖47）神經(jīng)纖維瘤病（Neurofibromatosis）神經(jīng)纖維瘤病的軟組織神經(jīng)纖維瘤可以繼發(fā)累及跟骨引起邊緣壓縮性骨質(zhì)缺損骨內(nèi)神經(jīng)纖維瘤罕見，在沒有軟組織神經(jīng)纖維瘤存在時(shí)，局部骨膜發(fā)育不良也能引起骨質(zhì)缺損影像上，邊緣骨質(zhì)缺損邊界清楚，邊緣硬化，位于跟骨邊緣（圖48）

66圖46-48.(46)脊髓灰質(zhì)炎.側(cè)位片顯示“垂直后跟”伴弓形足畸形.(47)足側(cè)位片顯示中國婦女裹腳形成的弓形足畸形.(48)神經(jīng)纖維瘤病.側(cè)位片顯示由于起源于鄰近軟組織的神經(jīng)纖維瘤導(dǎo)致跟骨的壓迫性侵蝕

67代謝、分泌性疾病肢端肥大癥（Acromegaly）肢端肥大癥是系統(tǒng)性疾病，由垂體嗜酸性腺瘤導(dǎo)致的生長激素過度分泌引起肢端肥大癥的特異性異常之一即軟組織肥大，出現(xiàn)跟墊的肥厚。在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片上，跟墊厚度被定義為跟骨后下緣和足跟皮膚跖面間的最短距離（圖49）男性超過25mm、女性超過23mm高度提示肢端肥大癥，但是肢端肥大癥的診斷不能僅依靠跟墊的厚度，因?yàn)閯?chuàng)傷、感染、肥胖、水腫和粘液水腫也可引起跟墊增厚影像上，在肢端肥大的足可見跟骨跖面顯著退變的骨刺，以及跖腱膜的異位骨化甲狀旁腺功能亢進(jìn)（Hyperparathyroidism）甲狀旁腺功能亢進(jìn)是系統(tǒng)性疾病，由甲狀旁腺激素高分泌引起，可導(dǎo)致全身性骨質(zhì)疏松。由于骨軟化癥可致疏松帶或假骨折影像上，在肌腱和韌帶的附著處可見骨膜下骨質(zhì)吸收，可見軟骨鈣質(zhì)沉著和軟組織鈣化形成（圖51），跟骨內(nèi)僅罕見褐色瘤（Browntumor）

68圖49-51.(49)肢端肥大癥.側(cè)位片顯示跟墊增厚（箭）.(50)肢端肥大癥.側(cè)位片顯示跖腱膜異位骨化，顯著退變的骨刺.(51)甲狀旁腺功能亢進(jìn).足后跟側(cè)位片示廣泛骨質(zhì)疏松.注意跟腱鈣化

69關(guān)節(jié)炎（Arthritides）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常累及跟骨，在跟骨的后上方，可見由跟后滑囊炎導(dǎo)致的骨侵蝕，伴隨正常跟后隱窩的消失（圖52），炎性跟腱的自發(fā)斷裂，在MRI上顯示最佳黑格倫德綜合征或黑格倫德病（HaglundSyndrome）HaglundSyndrome是由于跟骨與鞋之間跟后軟組織壓迫導(dǎo)致后跟疼痛的最常見原因影像上，足側(cè)位片于跟骨后方可見局部痛性軟組織腫脹、“thepumpbump”，跟腱增厚不像類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，沒有跟骨侵蝕征象，可由MR輕松診斷，顯示“bump”和炎性跟腱在矢狀面T2WI上的信號(hào)增加

70血清陰性關(guān)節(jié)炎（SeronegativeArthritides）沿跟骨跖面前緣的跖腱膜附著處出現(xiàn)骨侵蝕是牛皮癬性關(guān)節(jié)炎和Reiter病的常見征象在上述關(guān)節(jié)炎的晚期，反應(yīng)性骨膜炎導(dǎo)致該部位骨刺形成。沿跟骨下緣可見骨質(zhì)硬化增加（圖53，54）有時(shí)跟骨后滑囊炎可類似風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起沿跟骨后上緣的骨質(zhì)侵蝕（圖55），但是，骨質(zhì)硬化和反應(yīng)性骨膜炎這些血清陰性關(guān)節(jié)炎的典型征象在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中罕見

71圖52-55.(52)

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)伴跟骨后滑囊炎.側(cè)位片顯示沿跟骨后上緣的骨質(zhì)侵蝕(箭).(53)牛皮癬性關(guān)節(jié)炎.側(cè)位片示沿跟骨跖面的骨侵蝕和反應(yīng)性骨膜炎.(54)

牛皮癬性關(guān)