ACS抗栓治療的平衡臨床獲益和出血風險

ACS抗栓治療的平衡

臨床獲益和出血風險精選課件近20年ACS抗栓治療的變化趨勢精選課件出血發(fā)生率（%）各試驗出血發(fā)生率ACS抗栓治療面臨的棘手問題：出血精選課件30天內(nèi)非CABG大出血比心梗更增加一年的死亡率28.9%12.5%8.6%3.4%BothMIandMajorBleeding（N=94）MajorBleedingonly（withoutMI）

（N=551）MIonly（withoutMajorBleeding）

（N=611）NoMIorMajorBleeding（N=12,557）1yearestimate28.9%12.5%8.6%3.4%0306090120150180210240270300330360390051015202530DaysfromRandomizationMortality（%）心梗+大出血大出血心梗精選課件GRACE：出血顯著提高ACS的死亡率MoscucciMet,etal.

EurHeartJ2003;24:1815-1823In-hospitaldeath(%)**********p<0.001overallUANSTEMISTEMI精選課件P=0.001P<0.001小出血患者一年內(nèi)的MACE及停用抗血小板藥事件顯著增加精選課件抗栓的平衡防止出血事件和防止缺血事件一樣重要出血風險與年齡、體重、姓別及CrCl等密切

相關出血帶來死亡、心梗和卒中的高風險精選課件獲益與風險：ClopidogrelTicagrelorPrasugrel精選課件氯吡格雷負荷劑量多高為好？

Anevidence-basedway精選課件CURRENTOASIS7:氯吡格雷600mg降低PCI患者缺血風險精選課件需輸血治療及嚴重、大出血顯著增加

Clopidogrel

StandardN=12579DoubleN=12508HazardRatio95%CIPTIMIMajor10.951.041.090.85-1.400.50CURRENTMajor22.05-1.470.01CURRENTSevere31.02-1.490.03

RBCtransfusion≥2U1.762.211.261.06-1.510.01CABG-relatedMajor0.91.01.100.85-1.420.481ICH,Hbdrop≥5g/dL(eachunitofRBCtransfusioncountsas1g/dLdrop)orfatal2Severebleed+disablingorintraocularorrequiringtransfusionof2-3units3Fatalor↓Hb≥5g/dL,sighypotension+inotropes/surgery,ICHortxnof≥4unitsOASIS-7精選課件東亞患者哪種負荷劑量更優(yōu)相對低體重相對歐美人種，亞洲患者對同劑量血小板ADP抑制劑有更大的血小板抑制率已有數(shù)據(jù)證實抗血小板治療時，亞洲患者有更高（達2倍以上）的出血事件發(fā)生率300mgVs.600mg精選課件KAMIRSTUDY精選課件試驗背景Current-OASIS7中只有2.6%是韓國患者，他們的狀況影響不了整個試驗的結(jié)果對于亞洲的STEMI直接PCI患者，有必要驗證他們和歐美人種氯吡格雷負荷劑量的差異

Tothebestofourknowledge,ofthe25,087patientsenrolledCURRENT-OASIS7,therewere640Koreanpatients(about2.6%),2thissmallnumbercouldnotinfluencethewholeresults.ItcouldbenecessarytoclarifyadetaileddifferencebetweenpatientsofAsianandWesterndescentinregardtotheoptimalloadingdoseofclopidogrelinAsianSTEMIpatientsundergoingprimaryPCI.1.BuonamiciP,MarcucciR,MiglioriniA,etal.Impactofplateletreactivityafterclopidogreladministrationondrug-elutingstentthrombosis.JAmCollCardiol2007;49:2312-7.2.MehtaSR.CURRENTOASIS7trialresults:arandomizedcomparisonofaclopidogrelhighloadingandmaintenancedoseregimenversusstandarddoseandhighversuslowdoseaspirinin25,000patientswithacutecoronarysyndromes.Availableat:/congresses/esc-2009/congress-reports/Documents/706003-mehta-slides.pdf.精選課件KAMIRSTUDY精選課件精選課件精選課件KAMIRSTUDY結(jié)論

對于亞洲STEMI直接PCI患者，氯吡格雷300mg和更高負荷劑量有相同療效。相對于300mg,600mg沒有增加益處。精選課件個體化負荷劑量氯吡格雷研究項目牽頭單位：北京安貞醫(yī)院項目負責人：呂樹錚教授

精選課件研究背景CURRENTOASIS7

安全性終點氯吡格雷雙倍負荷劑量組與單劑量組比較,大出血和嚴重出血顯著增加大出血

(2.0%vs2.5%,p=0.01)

嚴重大出血

(1.5%vs1.9%,p=0.03).forstandardvsdoubledoseclopidogrel,respectively本試驗探索中國患者個體化負荷劑量是否有更佳療效和安全性？精選課件技術(shù)路線用藥前測ADP聚集率、血常規(guī)、肝功能首劑300mg泰嘉首劑300mg波立維PCI+75mg泰嘉PCI+75mg波立維30天門診隨訪華法令+培達ACS及穩(wěn)定心絞痛患者隨機入選服藥2hrsADP聚集率用藥3th天ADP聚集率華法令+培達病人出院觀察血常規(guī)、肝功能及不良反應

不合格不合格300mg泰嘉300mg波立維服藥2hrsADP聚集率服藥2hrsADP聚集率

不合格300mg泰嘉服藥2hrsADP聚集率

不合格不入組300mg波立維服藥2hrsADP聚集率不合格不合格不入組合格合格合格合格合格合格精選課件觀察指標：ADP介導的血小板聚集率PCI一個月內(nèi)患者支架內(nèi)血栓發(fā)生率、心血管不良事件安全性和不良反應精選課件

泰嘉組

對照氯吡格雷組

服藥前服藥后2小時服藥后3天42.85±12.7632.35±11.4524.30±10.5639.36±15.2828.55±11.8724.88±9.37兩組2h及第3天與服藥前均有差異P<0.001泰嘉更優(yōu)兩組服藥2小時后、服藥第3天較服藥前血小板聚集率明顯降低

43.2%36.7%精選課件治療用藥第一次服藥后2hADP介導的血小板聚集率（%）第二次服藥后2hADP介導的血小板聚集率（%）發(fā)生率泰嘉組51443/104(2.9%)51445248對照氯吡格雷組52126/101(6.0%)51435045583687335352血小板聚集率≥50%而服用負荷劑量2次（共計600mg)的例數(shù)泰嘉組需多次服用負荷量的例數(shù)更少研究結(jié)果有效性分析精選課件安全性分析：不良事件

個體化使用氯吡格雷負荷量有良好的療效

并提高安全性，出血發(fā)生率1.46%

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━不良事件名稱泰嘉組對照組

──────────────────────肝酶升高33/104(2.9%)44/101(4.0%)消化道出血0

11/101(1.0%)婦科出血0

11/101(1.0%)腹瀉11/104(1.0%)11/101(1.0%)左股動脈穿刺部位出血0

11/101（1.0%）白細胞計數(shù)減少0

0

合計44/104(3.9%)88/101(8.0%)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━精選課件精選課件中國老年患者更要注意到出血風險紀寶華，中國醫(yī)學論壇報北京協(xié)和醫(yī)院47名專家中，因服用雙聯(lián)抗血小板藥物而導致中、大出血、危及生命或需住院、輸血/輸血小板的病例共8例(ASA75~100mg/d,氯吡格雷75mg/d,未用負荷劑量)提示老年患者的雙重抗血小板治療所致嚴重出血的比例遠遠超過國外2.1%將國外中老年人群的用藥劑量用至國人老年患者存在一定的不確定性精選課件比較50mg和75mg氯吡格雷治療腦梗塞患者的療效及安全性日本厚生省1110例患者終點分析有利50mg日本PCIDES后一個月內(nèi)50mg試驗低于日本PCI治療中早期血栓發(fā)生率0.65%(0.5-0.8%)日本藥理試驗B及Ⅲ期A、B中1036例患者日本厚生省分析臨床藥理試驗B及Ⅲ期A、B中1036例患者氯吡格雷劑量低日劑量中日劑量高日劑量≤25mg25mg-50mg75mg出血等不良反應12．0%12．5%34．3%日本50mg試驗分析精選課件氯吡格雷50mg有利于中國患者比較50mg和75mg氯吡格雷治療PCI患者的療效及安全性北大一院和上海中山牽頭1210例患者50mg氯吡格雷與100mg阿司匹林對比試驗解放軍總醫(yī)院南樓心內(nèi)科李小鷹

泰嘉使血小板聚集率降得更多43.4%vs.28.5%胃鏡確診出血更少3.3%vs.9.7%PCIDES后一個月50mg試驗上海胸科醫(yī)院整體事件有利于50mgPCI術(shù)后氯吡格雷50vs.75mg的療效分析珠江醫(yī)院心內(nèi)科PCI3個月內(nèi)心絞痛及急性亞急性血栓兩組無差異50mg泰嘉與250mg噻氯匹定療效對比研究上海中山醫(yī)院等多中心50mg泰嘉與250mg噻氯匹定療效同等

基于中國患者的利益—泰嘉50mg研究精選課件PLATO：替格瑞洛療效與出血風險RRR=16%隨機化時間(天)060120180240300360121110987654321013累積發(fā)生率(%)9.811.7HR0.84(95%CI0.77–0.92),p=0.0003ClopidogrelTicagrelor精選課件PLATO：替格瑞洛療效與出血風險(P=0.03)RRI=19%出血率(％)(P=0.03)RRI=25%致命性顱內(nèi)出血:氯吡格雷0.01%vs.替格瑞洛0.1%(P=0.02)(P=0.06)RRI=87%非CABG相關

PLATO大出血非CABG相關

TIMI大出血顱內(nèi)出血精選課件PatientswitheventsFromKaplan-Meieranalysisprasugrel(%)Clopidogrel(%)RelativeRiskReduction(%)a

(95%CI)pUA/NSTEMIN=5044N=5030

CVdeath,nonfatalMI,ornonfatalstroke9.311.218.0(7.3,27.4)0.002

CVdeath(-30.9,26.8)0.885

NonfatalMI(12.7,33.7)<0.001

NonfatalStroke(-51.3,36.7)0.922STEMI