蔡泳《預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生》13.戒煙的臨床干預(yù)

預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生

（含職業(yè)病防治）

第十三講

授課老師：徐剛

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院精選課件戒煙的臨床干預(yù)精選課件掌握：在臨床場(chǎng)所如何對(duì)病人進(jìn)行戒煙干預(yù)。目的要求精選課件內(nèi)容第一節(jié)概況第二節(jié)吸煙對(duì)健康的影響第三節(jié)臨床戒煙指導(dǎo)精選課件第一節(jié)概況我國(guó)的吸煙情況吸煙已成為當(dāng)今世界上對(duì)健康危害最為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題之一。全球每年死于吸煙引起的疾病者近500萬(wàn)人，每年支出的醫(yī)療費(fèi)和造成的經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)2000億美元。

精選課件精選課件第一節(jié)概況我國(guó)的吸煙情況世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)：每年全球新增加的吸煙者中半數(shù)在中國(guó)；在新的吸煙者中90%是青少年；我國(guó)煙草使用流行水平已達(dá)到高峰，估計(jì)有3.5億煙民，是世界最大的煙草生產(chǎn)和消費(fèi)國(guó)。目前處于平臺(tái)期，還沒(méi)有明顯下降的趨勢(shì)。中國(guó)每年死于吸煙引起的疾病者約100萬(wàn)人。超過(guò)因艾滋病、結(jié)核、交通事故以及自殺的死亡人數(shù)總和，占總死亡數(shù)的12%。精選課件第一節(jié)概況吸煙已成為一種社會(huì)公害。世界衛(wèi)生組織（WHO）將每年5月31日定為“世界無(wú)煙日”。51.9%的不吸煙者也受到煙草危害。2005年調(diào)查顯示，我國(guó)遭受被動(dòng)吸煙危害的人數(shù)高達(dá)5.4億，其中15歲以下兒童有1.8億。被動(dòng)吸煙場(chǎng)所主要為：82％在家里，35％在工作場(chǎng)所，67%在公共場(chǎng)所。精選課件第一節(jié)概況卷煙煙霧中包含了3800多種已知的化學(xué)物質(zhì)；有害物質(zhì)包括尼古丁等生物堿、胺類(lèi)、腈類(lèi)、酚類(lèi)、醛類(lèi)、烷烴、多環(huán)芳烴、脂肪烴、雜環(huán)族化合物、羥基化合物、氮氧化合物、一氧化碳、重金屬元素（鎳、鎘、鉻、釙）及有機(jī)農(nóng)藥等。精選課件第一節(jié)概況焦油引起肺癌的主要毒性物質(zhì)，含有大量的多環(huán)芳烴。單位時(shí)間內(nèi)吸煙的次數(shù)越多，焦油生成量越大：每分鐘吸3次的焦油量比每分鐘吸一次多一倍。越燃近末端，焦油的生成量越高。前半截和后半截焦油生成比為1：1.4。精選課件第一節(jié)概況煙草的成癮性煙草以及其他所有形式的煙草具有成癮性；尼古丁是導(dǎo)致成癮性的主要來(lái)源；吸煙成癮的藥理學(xué)和其行為特點(diǎn)與海洛因和可卡因類(lèi)似。尼古丁已被公認(rèn)為是強(qiáng)烈的成癮性物質(zhì)。精選課件第一節(jié)概況一氧化碳血液中COHb濃度升高，影響輸氧功能及心血管系統(tǒng)，促進(jìn)膽固醇儲(chǔ)量增多，加速動(dòng)脈粥樣硬化；與尼古丁協(xié)同作用，升高血壓，增加心率；增加了冠心病和腦卒中發(fā)生機(jī)率。精選課件第二節(jié)吸煙對(duì)健康的影響一、癌癥到2000年為止煙草中共發(fā)現(xiàn)69種致癌物，其中有11種已經(jīng)被國(guó)際腫瘤研究機(jī)構(gòu)(IARC)定為Ⅰ類(lèi)致癌物。精選課件精選課件第二節(jié)吸煙對(duì)健康的影響二、呼吸道疾患1.慢性阻塞性呼吸道疾患

慢性支氣管炎

阻塞性肺氣腫2.肺炎3.流感精選課件第二節(jié)吸煙對(duì)健康的影響三、心血管疾患血栓形成、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等四、對(duì)婦女及子代的危害五、職業(yè)性危害六、其他（胃潰瘍、牙槽骨質(zhì)疏松等）七、被動(dòng)吸煙的危害八、與吸煙有關(guān)疾病的新發(fā)現(xiàn)：主動(dòng)脈瘤，白血病，白內(nèi)障，子宮頸癌，胰腺癌，腎癌，胃癌，牙周炎等精選課件第三節(jié)臨床戒煙指導(dǎo)臨床干預(yù)流程病人目前吸煙嗎？是否動(dòng)機(jī)干預(yù)（提供材料和勸導(dǎo)）病人想戒煙嗎？是教授戒煙技能（5A模式）精選課件臨床場(chǎng)所健康咨詢(xún)的基本模式-五“A”模式第三節(jié)臨床戒煙指導(dǎo)模式：以行為評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的五“A”模式（評(píng)價(jià)、建議、協(xié)商、幫助及安排隨訪，assess,advise,agree,assistandarrange）被廣為推薦來(lái)進(jìn)行健康行為指導(dǎo)。是幫助/協(xié)助病人改變行為的一系列步驟，是指導(dǎo)“如何做”的一套程序，是做到以病人為中心的一種實(shí)踐方式。精選課件健康咨詢(xún)的5A’S模式行動(dòng)計(jì)劃：1.目標(biāo)2.具體行動(dòng)計(jì)劃：

-做什么：散步

-做多少：30分鐘

-什么時(shí)候做：晚飯后1小時(shí)

-一個(gè)禮拜做幾次：4次（周1-4）自信心：8分評(píng)估（Assess）：行為的現(xiàn)狀、知識(shí)、技能、自信心勸告（Advise）：提供有關(guān)健康危害的相關(guān)信息，行為改變的益處等達(dá)成共識(shí)（Agree）：根據(jù)病人的興趣、能力共同設(shè)定一個(gè)改善健康/行為的目標(biāo)協(xié)助（Assist）：找出行動(dòng)可能遇到的障礙，幫助確定正確的策略、解決問(wèn)題的技巧及獲得社會(huì)支持安排隨訪（Arrange）：明確隨訪的時(shí)間方式（上門(mén)、電話(huà)、電子郵件）第三節(jié)臨床戒煙指導(dǎo)一、煙草預(yù)防與控制的三個(gè)主要目的精選課件第三節(jié)臨床戒煙指導(dǎo)二、控?zé)煹挠行Р呗约按胧?.減少被動(dòng)吸煙的策略及措施2.減少新吸煙者的策略及措施3.適合于社區(qū)戒煙的策略及措施4.適合于衛(wèi)生保健系統(tǒng)水平上的策略及措施5.臨床場(chǎng)所醫(yī)生日常診療時(shí)的戒煙策略及措施精選課件病人仍不愿意戒煙所、醫(yī)院）人群詢(xún)問(wèn)（Ask）—篩檢煙草使用情況勸阻（Advise）吸煙評(píng)估（Assess）戒煙的意愿幫助（Assist）戒煙安排隨訪（Arrangefollowup）現(xiàn)吸煙

從未吸煙第一級(jí)預(yù)防已戒煙 預(yù)防復(fù)吸

不愿意提高戒煙動(dòng)機(jī)愿意愿意戒煙復(fù)吸停止吸煙臨床場(chǎng)所處理煙草使用和煙草依賴(lài)的模式

一般 人群 病人進(jìn)入衛(wèi)生 保健場(chǎng)所（診精選課件5.臨床場(chǎng)所醫(yī)生日常診療時(shí)的戒煙策略及措施（1）針對(duì)愿意戒煙者的快速干預(yù)策略及措施——五A戒煙法符合前述的健康咨詢(xún)五個(gè)基本步驟的，可由醫(yī)務(wù)人員在日常診所環(huán)境下進(jìn)行戒煙干預(yù)。二、控?zé)煹挠行Р呗约按胧┚x課件評(píng)估(ASSESS/ASK)患者吸煙情況在每一個(gè)病人、每一次就診時(shí)了解其吸煙情況詢(xún)問(wèn)病人現(xiàn)在是否吸煙尼古丁成癮性量表每一次就診時(shí)，常規(guī)地詢(xún)問(wèn)病人：“你吸煙嗎？”，“你還吸煙嗎？”對(duì)于吸煙的病人（或以前曾吸煙）就應(yīng)在病人的病歷上作標(biāo)記。精選課件勸告（ADVISE）強(qiáng)化患者的戒煙意識(shí)以一種明確、語(yǔ)氣肯定、個(gè)體化的方式督促每一個(gè)吸煙者戒煙。告訴吸煙者“毫不猶豫地”戒煙！強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性。告知吸煙者為什么應(yīng)該戒煙。精選課件精選課件AGREE（達(dá)成共識(shí)）-達(dá)成改善健康行為的目標(biāo)詢(xún)問(wèn)每一位吸煙者在這段時(shí)間（比如在以后的30天內(nèi)）是否愿意戒煙；評(píng)價(jià)病人的戒煙意愿；如果病人在這段時(shí)間準(zhǔn)備戒煙，則和他們達(dá)成戒煙共識(shí)，確定戒煙目標(biāo)。精選課件ASSIST（協(xié)助）-幫助制定正確的策略提供咨詢(xún)，為病人找出可能遇到的障礙，如由戒煙導(dǎo)致的增重、多次復(fù)吸等問(wèn)題；幫助確定正確的策略，如制定戒煙計(jì)劃；獲得治療內(nèi)外的社會(huì)支持；推薦藥物治療；提供戒煙指南和其它戒煙資料精選課件ARRANGE（安排隨訪）-掌握患者的戒煙進(jìn)程明確隨訪的時(shí)間、方式與行動(dòng)計(jì)劃；最終通過(guò)病人自己的行動(dòng)計(jì)劃，達(dá)到既定的目標(biāo)。當(dāng)病人知道要檢查他們戒煙的進(jìn)展時(shí)，其戒煙成功的機(jī)會(huì)將會(huì)提高。在戒煙的最初兩周內(nèi)加強(qiáng)同病人的聯(lián)系。隨訪包括對(duì)病人戒煙進(jìn)展的評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題的討論等。繼第一次的訪問(wèn)后醫(yī)生或工作人員在1－2月內(nèi)需進(jìn)行第二次隨訪。對(duì)于謝絕隨訪的病人，可通過(guò)電話(huà)或信件聯(lián)系。精選課件5.臨床場(chǎng)所醫(yī)生日常診療時(shí)的戒煙策略及措施（2）針對(duì)愿意戒煙者的強(qiáng)化干預(yù)策略及措施強(qiáng)化干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)：為吸煙者提供4次及以上的干預(yù)服務(wù)，每次持續(xù)10分鐘以上，與吸煙者接觸的總時(shí)間在30分鐘以上。二、控?zé)煹挠行Р呗约按胧┚x課件（2）針對(duì)愿意戒煙者的強(qiáng)化干預(yù)策略及措施強(qiáng)化戒煙干預(yù)的基本要求1）評(píng)估2）強(qiáng)化干預(yù)措施：咨詢(xún)及行為干預(yù)，藥物治療3）干預(yù)形式4）強(qiáng)化干預(yù)人員二、控?zé)煹挠行Р呗约按胧┚x課件5.臨床場(chǎng)所醫(yī)生日常診療時(shí)的戒煙策略及措施（3）針對(duì)不愿意戒煙者的快速干預(yù)：五“R”法二、控?zé)煹挠行Р呗约按胧┚x課件

指出相關(guān)性（Relevance）鼓勵(lì)自己指出自己戒煙的相關(guān)理由或原因，與自己情況（如疾病、健康危害、家庭、社會(huì)關(guān)系）越密切越好。

強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)性（Risks）鼓勵(lì)吸煙者自己說(shuō)出吸煙的不良后果。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)調(diào)與病人最相關(guān)的危害部分，并指出徹底戒煙是避免這些不良后果的唯一途徑。

認(rèn)識(shí)回報(bào)（Rewards）鼓勵(lì)吸煙者說(shuō)出戒煙可獲得的潛在益處，并強(qiáng)調(diào)與病人最相關(guān)的回報(bào)。

認(rèn)清障礙（Roadblocks）鼓勵(lì)吸煙者說(shuō)出阻礙其戒煙的理由，并告之能解決這些障礙的辦法和措施。

反復(fù)動(dòng)員（Repetition）動(dòng)機(jī)干預(yù)應(yīng)在無(wú)戒煙意愿的吸煙者每次看病時(shí)都反復(fù)進(jìn)行。對(duì)過(guò)去嘗試戒煙失敗者應(yīng)告之許多戒煙成功者都是經(jīng)歷反復(fù)嘗試多次之后才獲得成功。精選課件不愿意戒煙者——5R動(dòng)機(jī)干預(yù)相關(guān)(relevance)風(fēng)險(xiǎn)(risks)好處(rewards)障礙(roadblocks)重復(fù)(repetition)精選課件相關(guān)(relevance)：疾病的易感性

努力使病人意識(shí)到為什么戒煙是與個(gè)人密切相關(guān)的，越具體越好。干預(yù)資料應(yīng)與病人的疾病狀況或風(fēng)險(xiǎn)、家庭或社會(huì)狀況（如家庭中有孩子）、健康問(wèn)題、年齡、性別和其它重要的病人特征（如以前的戒煙經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人戒煙障礙）相關(guān)。

精選課件風(fēng)險(xiǎn)(risks)：后果的嚴(yán)重性要求病人確定吸煙的風(fēng)險(xiǎn)。提出和強(qiáng)調(diào)那些與病人最相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

短期風(fēng)險(xiǎn)：呼吸變短、哮喘加重、傷害胎兒、不育和血清一氧化碳濃度升高。長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)：心臟病發(fā)作和中風(fēng)、肺癌和其它癌癥（喉癌、口腔癌、咽癌、食道癌、胰腺癌、膀胱癌和子宮頸癌）、慢性阻塞性肺疾病（慢性支氣管炎和肺氣腫）、長(zhǎng)期殘疾。環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)：增加配偶患肺癌和心臟病的風(fēng)險(xiǎn)；其孩子的吸煙率較高；低出生體重兒、嬰兒猝死綜合征、哮喘、中耳疾??；兒童吸煙者中呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。精選課件好處(rewards)：自覺(jué)行為的益處要求病人確定停止吸煙的潛在好處。提出和強(qiáng)調(diào)那些與病人最相關(guān)的好處。相關(guān)的好處有：

改善健康。食物將變得更好吃。改善嗅覺(jué)。節(jié)省金錢(qián)。自我感覺(jué)更加良好。家里、汽車(chē)、衣服和呼吸的氣味將變好?？梢圆辉贋榻錈煾械浇箲]。為孩子們樹(shù)立一個(gè)好榜樣。精選課件障礙(roadblocks)：行為改變的障礙請(qǐng)病人確定戒煙的障礙和如何清除障礙（解決問(wèn)題、藥物治療）。典型的障礙包括：戒斷癥狀。害怕失敗。體重增加。缺乏支持。沮喪。吸煙的樂(lè)趣。精選課件重復(fù)(repetition)

無(wú)戒煙意愿的病人每次就診時(shí)都應(yīng)對(duì)其進(jìn)行動(dòng)機(jī)干預(yù)。曾經(jīng)戒煙失敗的吸煙者應(yīng)被告知大部分的人在最終戒煙成功之前都進(jìn)行了好幾次努力。精選課件（4）針對(duì)最近已戒煙者的快速干預(yù)干預(yù)目的是預(yù)防復(fù)吸，可分為兩類(lèi)