阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應(yīng)用

阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應(yīng)用心腦血管疾?。阂粋€(gè)沉重的話題心腦血管疾病共同的病理學(xué)基礎(chǔ)上醫(yī)治未病，重視一級預(yù)防阿司匹林的一級預(yù)防人群內(nèi)容提要心腦血管疾?。阂粋€(gè)沉重的話題心腦血管疾病共同的病理學(xué)基礎(chǔ)上醫(yī)治未病，重視一級預(yù)防阿司匹林的一級預(yù)防人群內(nèi)容提要由于心腦血管動脈粥樣硬化所引起的心臟和／或腦組織的缺血性或出血性疾病心腦血管疾病的含義

不良生活方式：沙發(fā)、土豆文化正日益侵蝕和威脅著人們的健康文明的進(jìn)步=健康的退步？我國居民的健康問題日趨嚴(yán)重中國居民成人肥胖率達(dá)7.1%我國居民的健康問題日趨嚴(yán)重中國兒童肥胖率達(dá)8.1%2005年7月2日，扮演毛澤東的特型演員古月在廣東某桑拿中心洗完澡，感胸悶嚴(yán)重，晚23時(shí)03分呼叫急救車，古月一見醫(yī)生，立即兩手抱住醫(yī)生的手說：“我不行了，我不行了?！币环昼姾?，……我國居民的健康問題日趨嚴(yán)重2005年8月18日，46歲的著名小品演員高秀敏在家中發(fā)生心源性猝死我國居民的健康問題日趨嚴(yán)重2006-12-20著名相聲演員馬季因心肌梗死，在家中猝死，享年72歲2007-6-23著名相聲演員侯耀文心肌梗塞猝死我國居民的健康問題日趨嚴(yán)重歷史上也有許多偉大人物被腦中風(fēng)奪去生命列寧美國總統(tǒng)羅斯福英國首相

丘吉爾前蘇聯(lián)斯大林心腦血管疾病:成為人類健康的巨大威脅WorldHealthReportwww.WHO.ORG2000年心臟病、腦卒中死亡人數(shù)17,500,000（占各種死亡的1/3）80％分布在低中等收入國家2020年心臟病、腦卒中死亡人數(shù)25,000,000（預(yù)計(jì)死亡增加50％）

76%分布在發(fā)展中國家相當(dāng)于艾滋病、結(jié)核、瘧疾、DM、惡性腫瘤、慢性呼吸道疾病死亡人數(shù)的總和心腦血管疾?。何：θ祟惤】档?/p>

頭號殺手

據(jù)資料統(tǒng)計(jì)：我國每年有300多萬人死于心腦血管疾病，約占總死亡人數(shù)的50%心腦血管疾病50%其他疾病50%2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)惡性腫瘤腦血管病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒我國主要致死原因：心腦血管疾病隨著人口老齡化的加劇，我國心腦血管疾病的發(fā)病率較20世紀(jì)50年代上升4倍，且呈現(xiàn)年輕化趨勢死亡率（1/10萬）高血壓1.6億高脂血癥1.6億糖尿病4000萬糖尿病前期6000萬煙民及被動吸煙12億超重或肥胖2.6億我國龐大的心腦血管疾病后備軍中國心血管病報(bào)告2005心腦血管疾病的嚴(yán)重后果高發(fā)病率高死亡率高致殘率高社會負(fù)擔(dān)心腦血管疾?。阂粋€(gè)沉重的話題心腦血管疾病共同的病理學(xué)基礎(chǔ)上醫(yī)治未病，重視一級預(yù)防阿司匹林的一級預(yù)防人群內(nèi)容提要粥樣斑塊形成：纖維帽與其下的膽固醇結(jié)晶斑塊內(nèi)出血管腔狹窄鈣鹽沉積中膜萎縮膽固醇結(jié)晶內(nèi)膜增厚冠狀動脈粥樣硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞

血栓形成血栓形成-心腦血管疾病

共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作動脈血栓形成過程動脈硬化斑塊形成(血流尚通)?動脈血栓形成(血流阻斷)?阿司匹林

抑制血小板聚集，防止血栓形成細(xì)胞膜磷脂花生四烯酸內(nèi)過氧化物PGG2、PGH2血小板活化血管收縮平滑肌細(xì)胞增生刺激阿司匹林環(huán)氧化酶PGI2抑制促進(jìn)血管內(nèi)皮血小板TXA2?心腦血管疾病：一個(gè)沉重的話題心腦血管疾病共同的病理學(xué)基礎(chǔ)上醫(yī)治未病，重視一級預(yù)防阿司匹林的一級預(yù)防人群內(nèi)容提要亡羊補(bǔ)牢不如事先防范InterheartStudy10個(gè)心肌梗死，9個(gè)可被預(yù)測6個(gè)心肌梗死，5個(gè)可被預(yù)防可防可控!!!心腦血管疾病美國近30年來人均壽命延長6年，3.9年歸因于心血管病的有效預(yù)防心腦血管疾病嚴(yán)重威脅人類的健康WHO:2000～2020年，死于心腦血管疾病的患者數(shù)目發(fā)達(dá)國家低收入和中等收入國家500萬600萬1000萬1900萬20002020發(fā)展中國家重中之重“健康中國2020”戰(zhàn)略是以提高人民群眾健康為目標(biāo)，堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合的方向預(yù)防為主，防治結(jié)合“健康中國2020”戰(zhàn)略衛(wèi)生衛(wèi)生部部長陳竺何為心腦血管事件的一級預(yù)防？心腦血管事件的一級預(yù)防指對于從未發(fā)生過栓塞性血管事件的人群，采用各種措施預(yù)防首次血管事件的發(fā)生。一級預(yù)防改善生活方式降壓調(diào)脂阿司匹林降糖心腦血管事件一級預(yù)防的措施阿司匹林抗血小板功效卓越AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86心肌梗死每3例減少1例腦梗死每4例減少1例每天一片阿司匹林一級預(yù)防試驗(yàn)英國男性醫(yī)生試驗(yàn)BMD

高血壓最佳治療研究HOT

美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS

一級預(yù)防方案PPP

血栓預(yù)防試驗(yàn)TPT

女性健康研究WHS

糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS1989199219881998199820012005總死亡率下降10%

心血管事件下降15%，心梗下降36%

首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61%

心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%

IHD發(fā)病率降低20%

首次腦梗死下降24%，老年女性MI/IS均顯著降低

心梗發(fā)生率降低28%

循證數(shù)載，堅(jiān)實(shí)有據(jù)2008

J-PAD

致死性心腦血管事件顯著降低

J-PAD:小劑量阿司匹林一級預(yù)防2型糖尿病患者動脈粥樣硬化事件研究

指南唯一推薦用于一級預(yù)防的藥物`一級預(yù)防二級預(yù)防穩(wěn)定阿司匹林阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑緩解癥狀卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁氯吡格雷急性期CAD一級預(yù)防二級預(yù)防穩(wěn)定期心腦血管疾?。阂粋€(gè)沉重的話題心腦血管疾病共同的病理學(xué)基礎(chǔ)上醫(yī)治未病，重視一級預(yù)防阿司匹林的一級預(yù)防人群內(nèi)容提要阿司匹林一級預(yù)防人群

糖尿病患者

高血壓患者

10年心腦血管風(fēng)險(xiǎn)在6-10%以上的人群房顫患者外周動脈疾病(PAD)患者頸動脈狹窄患者M(jìn)orrishNJ,etal.Diabetologia.2001;44[suppl2]:S14-S212型糖尿病患者心血管疾病死亡率心血管疾病其他0%20%40%60%80%100%LondonSwitzerlandWarsawBerlinZagredHongKongTokyoHavanaOklahomaArizona75%的糖尿病患者最終死于心腦血管疾病阿司匹林使糖尿病患者獲益PHSPHSPHSPHSPHSWHSJ-PADETDRS糖尿病亞組首次心肌梗死降低61%糖尿病亞組首次腦梗死危險(xiǎn)降低58%致死性心腦血管事件降低90%HOT糖尿病亞組心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降36%心肌梗死降低28%PHSJAMA.2008Nov12;300(18):2134-41.Epub2008Nov9.JAMA1992;268:1292–3002008ADA指南一級預(yù)防推薦1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，應(yīng)用阿司匹林75–162mg/d一級預(yù)防(A級)年齡＞40歲 血脂異常冠心病家族史對1型糖尿病使用阿司匹林一級預(yù)防CVD的推薦由2007年的

C

級證據(jù)提高到A級煙吸高血壓（130/80mmHg）微量或明顯蛋白尿中國2型糖尿病指南一級預(yù)防推薦心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以下任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/天作為一級預(yù)防措施：血脂異常心血管疾病家族史微量或明顯蛋白尿2007中國糖尿病指南吸煙

高血壓（130/80mmHg）糖尿病患者一級預(yù)防簡易評估法30-40歲糖尿病患者合并任一危險(xiǎn)因素推薦使用阿司匹林40歲以上糖尿病患者推薦使用阿司匹林考慮到絕大部分糖尿病患者均存在心血管危險(xiǎn)因素如無禁忌癥，30歲以上糖尿病患者絕大部分應(yīng)考慮使用阿司匹林阿司匹林一級預(yù)防人群

糖尿病患者

高血壓患者

10年心腦血管風(fēng)險(xiǎn)在6-10%以上的人群房顫患者外周動脈疾病(PAD)患者頸動脈狹窄患者高血壓最適研究(HOT)表明，阿司匹林使高血壓患者心血管事件及心肌梗死發(fā)生率顯著降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降36%主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降15%未發(fā)現(xiàn)出血事件顯著增加阿司匹林可使高血壓人群獲益HanssonLetal.Lancet,1998;351:1755–62血壓控制良好的患者推薦使用

阿司匹林對于無心血管疾病史的高血壓患者，如年齡超過50歲、血肌酐中度升高或者具有更高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該考慮使用小劑量阿司匹林。

---ESC/ESH高血壓指南2007JNC7、中國專家共識、中國高血壓防治指南也有類似的推薦高血壓患者一級預(yù)防簡易評估法50歲以上血壓控制的高血壓患者，無禁忌癥，推薦使用阿司匹林50歲以下

血壓控制的高血壓患者，合并任一其它危險(xiǎn)因素，且無禁忌癥，推薦使用阿司匹林阿司匹林一級預(yù)防人群

糖尿病患者

高血壓患者

10年心腦血管風(fēng)險(xiǎn)在6-10%以上的人群房顫患者外周動脈疾病(PAD)患者頸動脈狹窄患者阿司匹林可使普通人群獲益Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35Physicians’HealthStudy美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究Women’sHealthStudy女性健康研究首次腦梗死危險(xiǎn)降低24%

首次致死性MI降低66％

首次MI降低44％無血栓疾病史的健康男性醫(yī)生無慢性疾病史的健康女性男性女性未增加出血不良事件的發(fā)生小劑量阿司匹林與安慰劑腦出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異NEnglJMed2005,352:1295-130410年心腦血管風(fēng)險(xiǎn)≥6%-10%者

推薦使用阿司匹林對于心腦血管事件中、高危風(fēng)險(xiǎn)的人群（10年心腦血管事件危險(xiǎn)≥6%~10%），推薦長期服用阿司匹林75-160mg/d預(yù)防心腦血管事件（IA級）。

-----AHA/ASA2006對于伴有中度心臟事件風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行一級預(yù)防，建議給予75-100mg/d的阿司匹林治療，優(yōu)于無抗栓治療或VKA治療（IA級）

----ACCP8阿司匹林一級預(yù)防簡易評估法危險(xiǎn)因素包括：高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙和冠心病家族史（一級親屬男<55歲，女<65歲冠心病史）風(fēng)險(xiǎn)越高獲益越多630-3-6-9-12-151(0-2)3(1-4)3(2-4)1%導(dǎo)致/避免的事件數(shù)冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英國男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預(yù)防方案;TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)阿司匹林75-500mg/d

5年冠心病風(fēng)險(xiǎn)1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%一級預(yù)防薈萃分析X√√阿司匹林一級預(yù)防人群

糖尿病患者

高血壓患者

10年心血管風(fēng)險(xiǎn)在6-10%以上的人群

房顫患者外周動脈疾病(PAD)患者頸動脈狹窄患者

包括陣發(fā)性房顫在內(nèi)的房顫患者，若只具備一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素，建議長期抗栓治療，可口服VKA（如華法林）（1A級）或阿司匹林75~325mg/d（1B級）年齡≤75歲且不伴卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者，建議長期口服阿司匹林75~325mg/d（1B級）

-----ACCP8房顫患者卒中低危人群推薦

使用阿司匹林卒中危險(xiǎn)因素：年齡>75歲、高血壓、糖尿病、中至重度左室收縮功能不全伴或不伴心力衰竭阿司匹林一級預(yù)防人群

糖尿病患者

高血壓患者

10年心血管風(fēng)險(xiǎn)在6-10%以上的人群房顫患者

外周動脈疾病(PAD)患者頸動脈狹窄患者PAD患者推薦抗血小板治療

與無抗血小板治療比較，臨床表現(xiàn)為冠狀動脈或腦血管疾?。↖A級）或無冠狀動脈或腦血管疾病臨床表現(xiàn)（IB級）的外周動脈疾病患者，建議終身抗血小板治療無冠狀動脈或腦血管疾病臨床表現(xiàn)的PAD患者，服用阿司匹林（75~100mg/d）優(yōu)于氯吡格雷（2B級）---ACCP8阿司匹林一級預(yù)防人群

糖尿病患者

高血壓患者

10年心血管風(fēng)險(xiǎn)在6-10%以上的人群房顫患者外周動脈疾病(PAD)患者

頸動脈狹窄患者無癥狀頸動脈狹窄指南推薦所有試驗(yàn)都采用阿司匹林治療，只有一項(xiàng)例外；該試驗(yàn)中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死發(fā)生率顯著增高。無癥狀頸動脈狹窄患者推薦阿司匹林預(yù)防首次卒中（除非有禁忌癥）（IB級）

-----AHA/ASA2006阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管性死亡心?？傋渲腥毖宰渲谐鲅@益風(fēng)險(xiǎn)16個(gè)試驗(yàn)55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析。阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時(shí)間37個(gè)月

心血管事件/每1000名患者552233肥胖篩查772255膽固醇篩查和治療（男≥35歲，女≥45歲）773344宮頸癌篩選221111成人糖尿病篩查884444流感疫苗（≥50歲）883355篩選高血壓（≥18歲）10105555戒煙10105555兒童時(shí)期免疫10105555應(yīng)用阿司匹林預(yù)防（男≥40歲，女≥50歲