危重病人的液體管理護(hù)士培訓(xùn)

危重病人的液體管理護(hù)士培訓(xùn)第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四五花八門的液體療法書籍第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容水的重要性液體管理的矛盾：誰需要水，誰怕水液體管理的實(shí)施案例小結(jié)第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四1.水可載舟，亦可覆舟第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四成人水日常交換量攝入：①飲水：1000－1500ml②食物含水：700ml③代謝產(chǎn)水：300ml

合計(jì)2000－2500ml排出：①尿：1000－1500ml②皮膚：700ml③呼吸：300ml④糞：200ml

合計(jì)2000－2500ml第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四水的作用維持體循環(huán)，組織臟器的灌注生物化學(xué)的溶媒調(diào)節(jié)體溫第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四2.液體管理的矛盾誰需要水，誰怕水創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失胃腸炎、霍亂糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷急性左心衰心源性休克呼吸衰竭重癥感染急性胰腺炎急性腹膜炎肺葉切除術(shù)急性腎衰……第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四血容量減少與臨床＜10%（2%體重）——機(jī)體代償，血壓正常，心率偏快10~25%（2%~5%體重）——失代償邊緣：尿量減少、血壓偏低（臥位可正常），心率進(jìn)一步增快＞25%（6%以上體重）——尿量明顯減少，血壓明顯下降（低血容量休克）第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四各種休克都存在絕對或相對的有效血容量不足，因此需要盡快補(bǔ)充血容量休克血容量不足微循環(huán)障礙液體復(fù)蘇第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN大量晶體液導(dǎo)致組織水腫第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，F(xiàn)rankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格溶液組組織水腫大量晶體液導(dǎo)致組織水腫第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四休克的分類低血容量休克分布性休克心源性休克梗阻性休克第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四2008膿毒癥指南重癥膿毒癥液體療法膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸≥4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療常見于創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷呼吸衰竭重癥感染急性胰腺炎急性腹膜炎

……第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四初期復(fù)蘇6小時目標(biāo)

EGDT：earlygoal-directedtherapy

a)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHgb)平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈血氧飽和度≥70%或混合動靜脈血氧飽和度≥65%（1C）

e)CVP已經(jīng)達(dá)標(biāo)，ScvO2<70%或者SvO2<65%，輸紅細(xì)胞Hct≥30%

和/或多巴酚丁胺以達(dá)標(biāo)（2C）第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四

液體療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。

a.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異。

b.要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量。

c.晶體液更便宜。2.推薦目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四液體療法3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動力學(xué)(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時,在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學(xué)改善時,應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。

出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四“喜歡”水創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失胃腸炎、霍亂糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷急性胰腺炎急性腹膜炎急性腎衰“怕”水急性左心衰心源性休克肺葉切除術(shù)“不好說”的情況混雜的情況呼吸衰竭重癥感染……第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四3.液體管理的實(shí)施要不要補(bǔ)液補(bǔ)什么，補(bǔ)多少，補(bǔ)多快補(bǔ)液中注意的問題第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四3.1要不要補(bǔ)液

診斷明確嗎？循環(huán)灌注情況？并發(fā)癥？限制性液體復(fù)蘇VS積極復(fù)蘇?心肺功能如何？第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四3.2補(bǔ)什么，補(bǔ)多少，補(bǔ)多快全身體液量占作重的60％，細(xì)胞內(nèi)液占體重40％，細(xì)胞外液占20％（其中包括細(xì)胞間液占體重的16％，血漿占體重的4％）70kg的患者全身體液量（TBW）42升細(xì)胞內(nèi)液（ICV）28升細(xì)胞外液（ECV）14升

(細(xì)胞間液（IFV）11升和血漿（PV）3升)第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四70kg體重患者失血500ml，該如何處理

5％GS：輸注為輸入水，全身分布，分布容積TBW，即5％GS將按3／42（PV/TBW）比例保留在血漿中。如要擴(kuò)容500ml，要輸注7000mlRingers或0.9％NaCl，即含Na十晶體液。由于細(xì)胞膜作用，Na十溶液，主要分布在細(xì)胞外液，并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血漿中。如果擴(kuò)容500ml，要輸注2300ml白蛋白主要保留在血管內(nèi)。1克的白蛋白可以吸附水分14－15ml。輸5％白蛋白500ml（含有25g白蛋白），則可保留375ml（25X15）的水在血管內(nèi)500ml的10％賀斯可以達(dá)到3000ml的乳酸林格氏液的擴(kuò)容效果，但是大量膠體液會降低氧的攜帶能力。羥已基淀粉（HAES）可保留擴(kuò)容6小時，明膠類（Gelofusion）保留擴(kuò)容2小時第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四太復(fù)雜了，能不能簡單點(diǎn)？！

GS：過一定的時間后在血管內(nèi)為1/12NS：在血管內(nèi)約1/4代血漿：賀斯500毫升,在血管內(nèi)至少為500毫升，維持?jǐn)?shù)小時紅細(xì)胞：200毫升,就相當(dāng)于血管內(nèi)增加200毫升白蛋白：10克,相當(dāng)于200毫升血管內(nèi)容量，低蛋白的情況下容量增加更多這是為什么不能用快速使用含糖液擴(kuò)容補(bǔ)液的重要原因之一

第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四液體治療的簡化目標(biāo)：

中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg平均動脈壓（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h紅細(xì)胞Hct≥30%白蛋白水平≥35g/l臨床低灌注情況改善：低灌注的意識障礙和一般情況好轉(zhuǎn)，乳酸水平下降第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四3.3補(bǔ)液中注意的問題速度統(tǒng)籌監(jiān)測第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四3.3.1速度先快后慢：液體復(fù)蘇、直腿抬高試驗(yàn)、25法則通道建設(shè)：深靜脈導(dǎo)管總體控制：24小時勻速，輸液泵、輸液工作站，避免APN班的沖擊第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四3.3.2統(tǒng)籌時間針與維持用藥：不同藥物分走不同通道：補(bǔ)液策略：RBC、白蛋白、人工膠體、晶體、抗感染、營養(yǎng)……膠體液體使用注意：輸?shù)鞍资录?6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四3.3.3監(jiān)測一般監(jiān)測：一般狀態(tài)、躁動、粘膜水腫、口渴、尿量尿色、乳酸水平特殊監(jiān)測：

CVP、Swan-Ganz、Picco、Vigileo、UCG第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四CVP漂浮導(dǎo)管PiCCO實(shí)現(xiàn)方法深靜脈深靜脈-右房-右室-肺動脈的Swan-Ganz導(dǎo)管頸靜脈導(dǎo)管，股動脈PiCCO導(dǎo)管測量指標(biāo)CVPCVP＋左室舒張末壓心輸出量等漂浮導(dǎo)管+肺水臨床操作易，費(fèi)用低，可較長時間指南推薦貴，相對復(fù)雜，維持3-5天更貴，相對復(fù)雜，維持7-10天三方法比較第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四PCWP肺嵌壓CVP中心靜脈壓CO/CI心輸出量SVR/I外周血管阻力

低血容量性↓↓↓↑心源性↑↑↓↑分布性↓

↓↑↓

梗阻性↓↑↓↓不同類型休克的血流動力學(xué)特征第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四4.案例1患者李XX，女，70歲高血壓病史，心臟擴(kuò)大，心肌勞損股骨頸骨折術(shù)后，低血壓狀態(tài)，4小時補(bǔ)液3000ml血壓不能恢復(fù)查一般情況尚可，BP需多巴胺5-9ug/kg.min才能維持在85-90/55-62mmHg第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四4.案例1入ICU，CVP3-5cmH2O考慮容量不足繼續(xù)5小時補(bǔ)液2000ml，合計(jì)9小時補(bǔ)液5000ml，血壓仍不穩(wěn)定第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四4.案例1CVP4-6cmH2O，雙肺呼吸音清考慮容量仍不足，心臟尚能耐受繼續(xù)10小時補(bǔ)液2000ml，19小時補(bǔ)液7000ml，血壓穩(wěn)定臨床考慮為股骨頸手術(shù)，滲出較多心肺功能尚可，可耐受增加的補(bǔ)液畢竟高齡，具有心血管疾病基礎(chǔ)（高血壓、心肌勞損、心臟擴(kuò)大），補(bǔ)液需謹(jǐn)慎第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四4.案例2患者呂XX，男，87歲，住院號0077825COPD病史2007－6－14，8Am，見躁動，HR102bpm，BP130/60mmHg，R20次/分，SPO2：100%第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四請問，發(fā)生了什么？診斷：老年癡呆？ICU綜合征？COPD呼衰肺性腦?。刻幚恚河^察，安慰4.案例2第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四8：15，安慰無效，HR110bpm，BP108/65mmHg請問，發(fā)生了什么？診斷：休克？處理：抽血檢查，上白天的補(bǔ)液4.案例2第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四8：30，神志略安靜，HR112bpm，BP97/58mmHg請問，發(fā)生了什么？診斷：休克查因處理：聯(lián)系檢驗(yàn)科盡快查血，作交叉?zhèn)溲涌彀滋斓难a(bǔ)液4.案例2第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四8：58，神志萎靡，HR88bpm，BP85/53mmHg診斷：急性失血性休克，原因不明，消化道可能性大處理：盡快輸血，加快白天的補(bǔ)液4.案例2時間RBCHGBHCT13/62.86*10e12/L73g/L0.22714/61.64*10e12/L41g/L0.134第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四9：18，排出暗紅色血便診斷：急性消化道大出血，失血性休克處理：禁食、輸血、抑酸止血4.案例2第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四生命體征8Am9Am10Am11Am第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四4.病例3林XX，男，20歲，住院號：0184196患者因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛8小時于2009年12月31日19：37入院中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱阻滯）西醫(yī)診斷：急性闌尾炎第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四排除手術(shù)禁忌癥，行急診闌尾切除手術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后患者麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)煩躁，處理：加強(qiáng)鎮(zhèn)靜補(bǔ)液治療凌晨2時許咳出粉紅色泡沫痰，SpO2：85％-95％，急查胸片示雙肺肺水腫處理：利尿、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜經(jīng)處理患者SpO2波動在98-100％，但仍不能但患者仍不能脫機(jī)，轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥：負(fù)壓性肺水腫第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四限液，正壓通氣，使用白蛋白，利尿1月1日拔管脫機(jī)1月2日轉(zhuǎn)外科1月7日出院第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四袁XX，女，61歲，因“粘液血便半年，加重1天”，2010-5-21入院診斷：下消化道出血（直腸癌？）5月27日：經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)4.病例4第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后病情29日高熱，體溫：36.8-38.3-39.6°C血常規(guī)：白細(xì)胞12×10e9/L，5.35×10e9/l31日：面紅，高熱，氣促，腹痛骶前引流管：透亮，30mlT：40.3度，R：26次/分，HR:140-160次/分心律失常：快速型房顫夜間轉(zhuǎn)ICU，機(jī)械通氣，呼吸窘迫，40次/分嚴(yán)重膿毒癥、ARDS（間接性）、獲得性凝血病APTT:56s，輸注血漿第45頁，共51頁，2023年，2月20日，星期四患者意識淡漠，腹痛，高熱，呼吸窘迫（氧合指數(shù)：100），腹肌緊張，引流管引出糞性液體考慮產(chǎn)生膿毒癥原因?yàn)槟c瘺氣管插管后，后行腹腔沖洗引流術(shù)+