圍手術(shù)期心臟功能管理

圍手術(shù)期心臟功能管理第1頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第2頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例女，84歲，診斷：右股骨粗隆間骨折、高血壓病2級(jí)（極高危組）、高血壓性心臟病、慢性阻塞性肺部疾病、兩側(cè)大腦深部多發(fā)腔隙性腦梗塞、膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊息肉、低鉀血癥。6月25日心電圖：竇性心律，ST-T改變；血鉀3.45mM/L，Cr59uM/L；BNP687.1pg/ml。6月26日UCG示左室舒張功能減退，EF57％。于6月28日行右股骨粗隆間骨折骨折切復(fù)DHS鋼板+空心釘內(nèi)固定術(shù)。8：10開(kāi)始麻醉至9：25，輸入液體700ml,并接上第二瓶代斯,9：35心率120次/分以上，予胺碘酮針150mgiv處理后未復(fù)律。術(shù)中出血200ml，補(bǔ)液1200ml。10：40轉(zhuǎn)入ICU，R15次/分，BP

132/78mmHg，心率136次/分，律不齊，

雙肺呼吸音粗，兩肺聞及散在哮鳴音。床邊心電圖示快速性房顫，ST-T改變。予速尿針利尿、西地蘭針控制心室率、胺碘酮針抗心律失常、多索茶堿針緩解氣道痙攣。6月29日BNP827.1pg/ml，

Cr140uM/L；6月30日BNP430.8

pg/ml；Cr166uM/L。7月3日Cr76uM/L。術(shù)前評(píng)估：何種類型的心臟病，嚴(yán)重程度，對(duì)麻醉手術(shù)的耐受性。術(shù)前要做哪些準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，麻醉？術(shù)后？第3頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期處理：就是為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。以手術(shù)治療為中心，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段的處理。圍手術(shù)期：從病人決定需要手術(shù)治療開(kāi)始，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。根據(jù)手術(shù)大小，時(shí)間長(zhǎng)短不一。概念第4頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四手術(shù)麻醉是一柄雙刃劍外科手術(shù)本身是一種創(chuàng)傷，而接受這種創(chuàng)傷性治療的患者，特別是胸腹部?jī)?nèi)臟器官病變患者，無(wú)論是擇期或急癥手術(shù)，其基礎(chǔ)病變往往提示機(jī)體存在著解剖和／或功能障礙，而且很可能使得機(jī)體多個(gè)器官的功能處于代償?shù)倪吘壣踔潦Т鷥敔顟B(tài)。一旦手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激超出了患者的代償能力，破壞了各器官功能間的平衡，就有可能發(fā)生與手術(shù)目的相悖的損傷，即“并發(fā)癥”。在外科臨床實(shí)踐中．“手術(shù)雖然成功，而患者卻不幸死亡”的例子仍時(shí)有所見(jiàn)；既給患者及其家屬造成了無(wú)可挽回的損失和痛苦，又令外科醫(yī)生十分惋惜和痛心，甚至影響了某些新術(shù)式、新療法的開(kāi)展。概述第5頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述術(shù)前減輕患者生理心理負(fù)擔(dān)對(duì)患者全身各器官功能狀態(tài)和手術(shù)承受能力進(jìn)行全面的評(píng)估和調(diào)整支持術(shù)后防止并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)

圍手術(shù)期管理是外科治療成功的基本保證！第6頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四術(shù)前評(píng)估和圍術(shù)期調(diào)整支持概述內(nèi)容：了解患者的生命體征和各器官功能狀態(tài)外科原發(fā)疾病對(duì)于病變器官及全身的影響既往疾病史及其對(duì)全身狀態(tài)的影響外科疾病與既往疾病間的關(guān)系手術(shù)治療所致機(jī)體解剖和功能的改變等……目的：盡可能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者能否耐受手術(shù)及手術(shù)治療的結(jié)果在此基礎(chǔ)上，盡可能使患者的基本生命體征達(dá)到或趨于穩(wěn)定，機(jī)體循環(huán)氧合狀態(tài)滿足組織代謝的需要使得疾病以及手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)各器官功能的損害降低到最小程度，以達(dá)到趨利避害、保護(hù)機(jī)體、治愈疾病的目的。第7頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、術(shù)前準(zhǔn)備第8頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四手術(shù)的期限分類急癥手術(shù)：最短時(shí)間，盡快限期手術(shù)：不宜延遲，盡早擇期手術(shù)：充分準(zhǔn)備，盡善第9頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容全面了解病史全面的體格檢查常規(guī)及特殊輔助檢查

及時(shí)發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)耐受力，提高手術(shù)安全性第10頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四患者手術(shù)耐受力分類耐受力良好：無(wú)須特殊準(zhǔn)備原發(fā)病影響小全身狀況良好耐受力不良：需要特殊準(zhǔn)備原發(fā)病影響大全身狀況欠佳第11頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四術(shù)前一般準(zhǔn)備第12頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

治療藥物準(zhǔn)備不主張術(shù)前停藥

抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β-阻滯藥）洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素、抗癲癇藥術(shù)前停藥

單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥物、抗凝藥第13頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四患者的心理準(zhǔn)備消除恐懼、緊張、焦慮等情緒取得患者的信任取得患者及家屬的支持（知情同意）

“溝通”非常重要第14頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四手術(shù)及麻醉協(xié)議書(shū)第15頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四適應(yīng)性鍛煉練習(xí)床上大小便練習(xí)咳嗽、咳痰術(shù)前兩周應(yīng)戒煙內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定明確內(nèi)環(huán)境狀況配血及交叉試驗(yàn)補(bǔ)液或補(bǔ)血等調(diào)整內(nèi)環(huán)境患者準(zhǔn)備第16頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四及時(shí)處理術(shù)前已有感染灶不與有感染存在的病人接觸有上呼吸道、手及手臂感染的醫(yī)護(hù)人員禁入手術(shù)室嚴(yán)格控制手術(shù)參觀人員數(shù)量、禁止閑雜人自由出入手術(shù)室嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，盡可能減少組織損傷。預(yù)防感染第17頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四預(yù)防性應(yīng)用抗生素指證涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)；開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)；涉及大血管的手術(shù)；需要置入人工制品的手術(shù)；臟器移植術(shù)。第18頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水，以防因麻醉或手術(shù)過(guò)程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)胃腸減壓；胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2日開(kāi)始進(jìn)流食；對(duì)幽門(mén)梗阻病人，需進(jìn)行胃腸減壓；結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天口服腸道制菌藥，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。第19頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四特殊準(zhǔn)備第20頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能異常嚴(yán)重后果組織水腫，影響傷口愈合抵抗力低，容易并發(fā)感染糾正方法口服富含蛋白質(zhì)的食物腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持靜脈輸注血漿、白蛋白第21頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高血壓血壓160/100mmHg以下無(wú)須處理不需將血壓降至正常水平以下如控制不力應(yīng)停手術(shù)以策安全醫(yī)師應(yīng)詢問(wèn)患者是否服用利血平片降壓（利血平片需停藥1周以上，否則麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)惡性低血壓）第22頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期器官功能管理第23頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

危險(xiǎn)因素和圍術(shù)期死亡率危險(xiǎn)因素院內(nèi)死亡率（%）年齡＞805.8缺血性心臟病2.9心肌梗死＞1年4.0

＜1年7.7充血性心衰9.0慢性阻塞性肺疾病5.0腎衰5.9糖尿病2.1急診手術(shù)2.8手術(shù)時(shí)間＞300分鐘4.9大型手術(shù)3.1NEnglJMed1996;335;1713第24頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.圍手術(shù)期心律失常第25頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、心血管疾?。鹤顬槌Ｒ?jiàn)，如冠心病、瓣膜病、心肌病、高血壓、心衰等2、呼吸系統(tǒng)疾?。喝鏑OPD、肺心病、ARDS、急性呼吸道梗阻、窒息等3、內(nèi)分泌疾?。喝缡茹t細(xì)胞瘤、甲亢等4、CNS疾?。喝顼B內(nèi)高壓、腦挫裂傷、脊髓損傷等5、嚴(yán)重?zé)齻蛷V泛組織損傷；原因一：術(shù)前存在的疾病或合并癥第26頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）吸入麻醉藥：氟烷興奮受體和異位節(jié)律，敏化心肌，降低室顫閾值，可致竇緩及折返心律，合并CO2潴留或高兒茶酚胺血癥時(shí)，易發(fā)室性心律失常。目前常用的安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚則不易誘發(fā)心律失常。（二）靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉可致反射性心動(dòng)過(guò)速；氯胺酮興奮交感、抑制副交感，致心動(dòng)過(guò)速；安泰酮、依托咪酯、異丙酚對(duì)心率影響較小。（三）局麻藥：抑制心肌自律性、傳導(dǎo)性、應(yīng)激性，具抗心律失常作用。過(guò)量抑制心肌，可致心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常，甚至心跳驟停。布比卡因的心肌毒性最強(qiáng)。（四）肌松藥：肌松藥對(duì)心率影響較小。琥珀膽堿可致心動(dòng)過(guò)緩，高血鉀時(shí)可致心律失常，甚至心跳停搏。潘庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨可致心率增快。維庫(kù)溴銨對(duì)心率及心律無(wú)明顯影響。原因二：麻醉用藥第27頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四其它原因三、電解質(zhì)異常：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥可致各種心律失常，嚴(yán)重者可致心跳驟停。四、缺氧及CO2潴留：缺氧、CO2潴留興奮交感，易致心動(dòng)過(guò)速及其他心律失常。嚴(yán)重缺氧可致心動(dòng)過(guò)緩。五、體溫降低:體溫<34℃,易發(fā)室性心律失常，<30℃，室顫閾降低，可致心動(dòng)過(guò)緩、各波延長(zhǎng)、房室早搏、房室纖顫。六、麻醉操作和手術(shù)刺激:膽心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺門(mén)、顱后窩及腦干、心臟可致心律失常；氣管插管、中心靜脈插管也可致心律失常。七、再灌注心律失常:心肌缺血再灌注損傷可導(dǎo)致心律失常如加速性自主性心律、室早等。第28頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心律失常的嚴(yán)重程度心律失常的嚴(yán)重程度主要取決于心律失常的類型以及所造成的血流動(dòng)力學(xué)改變。當(dāng)心率變?yōu)闃O度增快、減慢或心律十分不規(guī)則時(shí)，可以顯著影響心臟排血功能，有時(shí)可進(jìn)一步導(dǎo)致心臟停搏。必須注意心臟的基礎(chǔ)功能狀態(tài)，相同的心律失常發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病者，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更大。心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，取決于其性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、心臟的基本情況等。第29頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四輕度的竇性心動(dòng)過(guò)緩和過(guò)速、竇性心律不齊及偶發(fā)的房性期前收縮，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)幾乎無(wú)影響，也不引起明顯癥狀；房撲、房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上速、室性心動(dòng)過(guò)速等可明顯降低心排出量；尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的心排出量更少，以至不能維持最基本的生理需要，可出現(xiàn)阿－－斯綜合征；室顫時(shí)心臟不能排出血液，循環(huán)停止，數(shù)分鐘即可死亡。心律失常的嚴(yán)重程度第30頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、嚴(yán)重或惡性者必須立即、甚至緊急處理；2、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響明顯時(shí)，也應(yīng)立即治療，并盡快分析和祛除原因；3、血流動(dòng)力學(xué)仍能穩(wěn)定者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的同時(shí)盡快分析和祛除原因；心律失常的治療原則

第31頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四圍術(shù)期心律失常的治療（一）起搏、復(fù)律和除顫（物理）（二）抗心律失常藥物治療（化學(xué)）1、利多卡因；2、胺碘酮；3、心律平；4、維拉帕米（異搏定）；5、艾司洛爾、倍他樂(lè)克；6、阿托品、異丙腎上腺素；7、溴芐胺；8、硫酸鎂；第32頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.心功能不全第33頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期的心臟危險(xiǎn)因素

①手術(shù)類型（胸腔和腹腔手術(shù)較肢體手術(shù)的危險(xiǎn)性高）②冠狀動(dòng)脈疾病是否存在及其嚴(yán)重程度，尤其是不穩(wěn)定性疾?。ㄐ牧λソ呋虿环€(wěn)定型心絞痛）③左心室功能狀態(tài)【左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)、BNP】④年齡⑤重度心臟瓣膜?。ㄓ绕涫侵鲃?dòng)脈瓣狹窄）⑥嚴(yán)重心律失常⑦伴隨的疾病狀況，例如，慢性阻塞性肺疾病、低氧血癥、糖尿病和腎功能不全⑧全面的功能狀況第34頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Goldman術(shù)前心臟危險(xiǎn)因素評(píng)分收縮期第三心音奔馬律或頸靜脈高壓（11分）；近6個(gè)月內(nèi)的心肌梗死（10分）；手術(shù)前最后一次心電圖示心律失常（不包括竇性心律及房早）（7分），心電圖任何導(dǎo)聯(lián)上>5次/分鐘室性期前收縮（7分）；年齡>70歲（5分）；急診手術(shù)（4分）；胸腔、腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)（3分）；顯著的主動(dòng)脈狹窄（3分）；健康情況差（3分），總共53分。評(píng)分：0～5分，上述危險(xiǎn)性<1%；6～12分，危險(xiǎn)性為7%；13～25分，危險(xiǎn)性為13%（死亡率2%）；＞26分時(shí)，危險(xiǎn)性為78%（死亡率56%）。第35頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四非心臟手術(shù)的心臟危險(xiǎn)*分級(jí)

高危（據(jù)報(bào)道心臟危險(xiǎn)性常＞5%）急診大手術(shù)，特別在老年人主動(dòng)脈或其他大血管外周血管預(yù)期時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)伴大量體液或血液?jiǎn)适е形＃〒?jù)報(bào)道心臟危險(xiǎn)性一般＜5%）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頭和頸腹膜內(nèi)和胸腔內(nèi)矯形外科前列腺低?！鳎〒?jù)報(bào)道心臟危險(xiǎn)性一般＜1%）內(nèi)窺鏡表淺手術(shù)白內(nèi)障乳腺*指心源死亡和非致命心肌梗塞△一般不需要進(jìn)一步術(shù)前心臟檢查第36頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心功能評(píng)估評(píng)估

心功能分級(jí)及意義-----------------------------------------------------------------------------------------心功能屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受---------------------------------------------------------------------------------------------1級(jí)>30秒有心臟病,一般體力活動(dòng)不正常良好受限(代償期)2級(jí)20~30秒有心臟病,稍受限,休息后舒適較差處理正常(1度,輕度心衰)尚可3級(jí)10~20秒有心臟病,輕活動(dòng)即有癥狀差差,一直要(2度,中度心衰)糾正4級(jí)<10秒休息時(shí)尚可,稍活動(dòng)即有癥狀衰竭極差,手術(shù)(3度,重度心衰)推遲--------------------------------------------------------------------------------------------------第37頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四術(shù)前心血管功能評(píng)估病人的運(yùn)動(dòng)能力是其能否很好耐受手術(shù)的一個(gè)重要指標(biāo)。如果一個(gè)病人能夠適度運(yùn)動(dòng)（中度，4～5代謝當(dāng)量[METs]）而無(wú)癥狀，則手術(shù)的相對(duì)危險(xiǎn)性較低。在非心臟手術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)對(duì)評(píng)估術(shù)前運(yùn)動(dòng)功能具有重要的客觀意義，對(duì)功能狀態(tài)不清楚的病人尤為重要。第38頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1MET能否照顧自己？能否吃飯、穿衣或使用衛(wèi)生間？

能否室內(nèi)散步？

能否在平路上以3.2～4.8km/h的速度行走1～2街區(qū)？能否在家里干輕活，如吸塵、洗碟？4METs能否上一段樓梯或爬上小山坡？能否以6.4km/h的速度在平地行走？

能否短距離跑步？

能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？

能否適當(dāng)進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)，如高爾夫球、保齡球、跳舞、網(wǎng)球雙打、棒球或足球？＞10METs能否參與劇烈運(yùn)動(dòng)，如游泳、網(wǎng)球單打、足球、籃球或滑雪？各種活動(dòng)能量需要的估測(cè)值

第39頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NTproBNP國(guó)際專家共識(shí)NTproBNP國(guó)際專家共識(shí)：心電圖不正常者，年齡<75歲，proBNP125~450pg/ml，或年齡>75

歲，proBNP450~1800pg/ml

，心衰一定要被懷疑，并且要求患者做超聲心動(dòng)圖，結(jié)合臨床癥狀、胸片等綜合判斷。這部分人有75%可能存在心衰