b受體阻滯劑與慢性收縮性心力衰竭李小鷹課件

受體阻滯劑與慢性收縮性

心力衰竭

1內容受體阻滯劑治療慢性心衰的機制受體阻滯劑治療慢性心衰的循證證據β受體阻滯劑在心衰治療中的臨床經驗2受體阻滯劑治療慢性心衰的機制3人體心肌細胞有三種腎上腺素能受體β1、β2和α1正常人體左或右室，β1與β2受體之比為：70~80%:20~30%衰竭心臟，由于β1受體選擇性下調，β2受體占35~40%,α1受體上調，因而最后衰竭心臟β1:β2:α1受體之比約為2:1:1 5心衰患者交感神經系統(tǒng)激活心臟損傷交感神經激活疾病進展美托洛爾布新洛爾卡維地洛比索洛爾2受體1受體1受體奈必洛爾6受體阻滯劑在心衰治療中的作用β受體阻滯劑是一種具有很強的負性肌力作用的藥物，以往一直禁用于心衰β受體阻滯劑治療初期對心功能有明顯抑制作用，左室射血分數（LVEF）降低；但長期治療（＞3個月）則可改善心功能，增加LVEF；治療4-12個月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉這種急性藥理作用和長期治療截然不同的效應被認為是β受體阻滯劑具有改善內源性心肌功能的“生物學效應”β受體阻滯劑是一種藥物可產生生物學治療效果的典型范例，是慢性心衰治療模式改變的又一個里程碑7受體阻滯劑治療慢性心衰的

循證證據.9循證醫(yī)學指導臨床實踐迄今已有20個以上β受體阻滯劑、安慰劑對照隨機試驗入選者均有收縮功能障礙（LVEF35%～45%），NYHA分級主要為Ⅱ、Ⅲ級，也包括病情穩(wěn)定的Ⅳ級和心梗后心衰患者試驗結果一致顯示：在應用ACEI和利尿劑的基礎上，加用β受體阻滯劑長期治療能改善臨床狀況和左室功能，降低住院率，使死亡危險性進一步下降36%提示同時抑制二種神經內分泌系統(tǒng)可產生相加的有益效應10β受體阻滯劑慢性心衰的一線治療改善生存降低住院率改善NYHA心功能分級和生活質量預防猝死11受體阻滯劑治療心肌梗死后并發(fā)心衰

美托洛爾 對照組 (n=1990) (n=2001)

145 217 (7.2%) (11.0%)治療期間總死亡率(MERIT-HF，3991病人)最大規(guī)模的經典臨床研究13MERIT-HF：總死亡率TheMERIT-HFStudyGroupLancet1999;353:2001-7

百分率(%)安慰劑組p=0.0062(校正后)p=0.00009(原始數據)美托洛爾組危險性降低34%03691215182120151050隨訪時間（月）14MERIT-HF：心臟性猝死p=0.0002百分率(%)安慰劑組美托洛爾組危險性降低41%036912151821129630隨訪時間（月）TheMERIT-HFStudyGroupLancet1999;353:2001-715MERIT-HF亞組研究豐富：心梗后亞組JanosiA,GhaliJK,HerlitzJ,etal.AmHeartJ2003;146:721–8.隨訪時間（月）201510500369121518總死亡率安慰劑美托洛爾p=0.0004危險性降低40%17MERIT-HF亞組研究豐富：合并高血壓亞組美托洛爾安慰劑相對危險（95%CI）P值總死亡率60980.61（0.44~0.84）0.002心血管病死亡55920.59（0.43~0.83）0.002心力衰竭死亡12240.49（0.25~0.99）0.042猝死31600.51（0.33~0.79）0.002總死亡/總住院*2803530.76（0.65~0.89）0.0007總死亡/心力衰竭住院*1421970.72（0.58~0.89）0.002心臟病死亡/非致死心梗*581030.56（0.40~0.77）0.0003*至首次事件的時間JCardFail.2002Feb;8(1):8-1418MERIT-HF亞組研究豐富：糖尿病亞組DeedwaniaP,etal.ACC2002-30-20-10010總死亡率總死亡/住院率總死亡/心衰住院率-21%-15%-29%美托洛爾組（n=495）vs安慰劑組（n=490）5-5-15-25相對風險下降（%）19在心衰患者中進行的受體阻滯劑試驗對死亡率的影響受體阻滯劑更差更好1.00.50.75總計0.91CIBISII研究MERIT研究BEST研究0.670.680.640.74過去的研究哥白尼研究0.65Resolvd研究薈萃分析包括15,202名患者2,243名死亡21

其他受體阻滯劑在心衰治療中未被證實并非所有β受體阻滯劑都可用于慢性心衰!慢性心衰治療中經證實的三種β受體阻滯劑：美托洛爾比索洛爾卡維地洛22β受體阻滯劑在心衰治療中的臨床經驗.23β受體阻滯劑應用要點清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者主觀治療反應來確定劑量β受體阻滯劑應用需監(jiān)測低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動過緩、房室阻滯及無力等不良反應，酌情采取相應措施推薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。從極小劑量開始，每2～4周劑量加倍。結合中國國情，也可應用酒石酸美托洛爾平片癥狀改善常在治療2～3個月后才出現，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展；不良反應常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(12）:1076-9525β受體阻滯劑在大規(guī)模對照研究中應用的劑量和滴定方式初始劑量加量靶劑量滴定日期比索洛爾1.252.5，3.75，5，7.5，1010幾周-月美托洛爾12.5/2525，50，100，200200幾周-月緩釋片卡維地洛3.1256.25，12.5，25，5050幾周-月ESCGuidelinesfortheDiagnosisandtreatmentofCHF(Update2005)26β受體阻滯劑不良反應監(jiān)測低血壓：含受體阻滯作用的β受體阻滯劑易發(fā)生，一般于首劑或加量的24-48小時內發(fā)生，常無癥狀，重復用藥后可自動消失。液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應確認患者已達到干重狀態(tài)。如用藥期間心衰有輕或中度加重，首先應加大利尿劑和ACEI用量,以達到臨床穩(wěn)定。如病情惡化，β受體阻滯劑宜暫時減量或停用。避免突然撤藥，減量過程應緩慢，病情穩(wěn)定后再加量或繼用β受體阻滯劑。必要時可短期靜脈應用正性肌力藥。慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(12）:1076-9529β受體阻滯劑不良反應監(jiān)測心動過緩和房室阻滯：與β受體阻滯劑劑量大小相關，在增量過程中危險性逐漸增加。若心率<55次/分，或伴眩暈等癥狀，或出現Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯應減量。注意藥物相互作用的可能性，停用其他可引起心動過緩藥物。無力：多在數周內緩解，如果嚴重需減量。如無力伴外周低灌注，則需停用，稍后再重新應用或換用其它β受體阻滯劑。慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(12）:1076-953031心衰加重時的處理慢性心衰發(fā)生急性加重時應注意鑒別是否與β受體阻滯劑的應用相關心衰加重如與β受體阻滯劑應用有關，常發(fā)生在啟用或劑量調整時：如在用藥期間心衰有輕至中度加重，首先應加大利尿劑和ACEI用量，以穩(wěn)定臨床狀況，仍可繼續(xù)使用β受體阻滯劑如心衰惡化較重，可酌情暫時減量或停用β受體阻滯劑，待臨床狀況穩(wěn)定后，再加量或繼續(xù)用β受體阻滯劑，否則將增加死亡率應盡量避免突然撤藥，以免引起反跳和病情顯著惡化。必要時可短期靜脈應用正性肌力藥。磷酸二酯酶抑制劑較β受體激動劑更合適，因后者的作用可被β受體阻滯劑所拮抗慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(12）:1076-9532給患者的建議解釋預期獲益癥狀改善很慢，通常需要3－6個月或更長一段時間在起始用藥/增量時可能出現暫時癥狀惡化未征得醫(yī)生同意不要擅自停藥及時檢查以便早期治療癥狀惡化：自測體重