消化內(nèi)科 原發(fā)性肝癌

第十六章原發(fā)性肝癌HepatocellularCarcinomaorPrimaryCarcinomaoftheLiver精選課件

精選課件

概述

定義

肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤精選課件

發(fā)病率14.58~46/10萬。國內(nèi)江蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病率最高

發(fā)病年齡40~49歲為最多，男女之比為5:1精選課件

精選課件

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病因和發(fā)病機制

未完全明確。與下列因素有關(guān)

慢性肝臟疾病

黃曲霉毒素

食物及飲用水污染

毒物與寄生蟲

遺傳因素精選課件

慢性肝臟疾病

病毒性肝炎肝癌患者約90%有HBV感染。HBV-DNA可整合到宿主肝細胞DNA中，改變肝細胞的基因表達。

精選課件肝硬化肝癌并有肝硬化占50~90%以上

HBV感染→慢性乙型肝炎→肝硬化→肝CaHCV感染精選課件

黃曲霉毒素B1

飲用水污染藻類毒素可污染水源，可能與肝癌有關(guān)

化學致癌物亞硝酸鹽、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥等

精選課件寄生蟲肝吸蟲病遺傳因素精選課件

病理

大體形態(tài)分型

塊狀型(>5cm)

結(jié)節(jié)型(＜5cm)

小肝癌(＜3cm)彌漫型

精選課件細胞分型

肝細胞型 ：最常見，占90%

膽管細胞型

混合型

精選課件

轉(zhuǎn)移途徑1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：侵犯門靜脈及其分支形成癌栓2.肝外轉(zhuǎn)移

（1）血行轉(zhuǎn)移

（2）淋巴轉(zhuǎn)移

（3）種植轉(zhuǎn)移精選課件肝區(qū)疼痛持續(xù)性脹痛或鈍痛，多數(shù)患者有肝進行性腫大

質(zhì)硬、表面不平、有大小不等結(jié)節(jié)或巨塊、邊不整、有壓痛、可聞血管雜音。臨床表現(xiàn)精選課件

黃疸晚期出現(xiàn)

肝硬化征象肝功能減退及門脈高壓的臨床表現(xiàn)（如脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)形成）精選課件

惡性腫瘤的全身表現(xiàn)乏力、消瘦、惡液質(zhì)發(fā)熱、納差

轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺、骨、胸腔

伴癌綜合癥如低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂及類癌綜合征等。精選課件SYMPTOMS

PREVALENCE(%)

PHYSICALSIGNS

PREVALENCE(%)

Abdominalpain59-95Hepatomegaly54-98Weightloss34-71Hepaticbruit6-25Weakness22-53Ascites35-61Abdominalswelling28-43Splenomegaly27-42NonspecificJaundice4-35Gastrointestinalsymptoms25-28Wasting25-41Jaundice5-26Fever11-54Table2.PrevalenceofClinicalFeaturesofHepatocellularCarcinoma精選課件

并發(fā)癥

肝性腦病

上消化道出血

肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

繼發(fā)感染精選課件

實驗室和器械檢查（一）肝癌標記物檢測

1.甲胎蛋白（AFP）

陽性率約為70%

臨床意義肝癌的普查(高危人群)、診斷、判斷治療效果及復發(fā)

精選課件

AFP診斷肝癌的標準

AFP>400μg/L>4W

AFP由低到高

AFP>200μg/L>8W假陽性妊娠、慢肝、肝硬化、生殖腺胚胎瘤

假陰性

精選課件

2.其他肝癌標記物檢測

r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶（r-GT）

異常凝血酶原（APT）

血清巖藻糖苷酶(AFU)

堿性磷酸酶同工酶（ALP-I）精選課件

（二）影像學檢查

超聲顯像實質(zhì)性占位、1cm以上

電子計算機X線體層攝影（CT）

X線肝血管造影磁共振顯像(MRI)（三）肝穿刺活體組織檢查精選課件

診斷肝區(qū)痛、肝大或肝硬化表現(xiàn)+AFP、B超、CT、MRI、X線肝血管造影精選課件肝癌臨床診斷標準

（一）非侵入性診斷標準

1.影像學兩種影像學檢查均顯示有＞

2cm的肝癌特征性占位性病變

2.影像學結(jié)合AFP一種影像學檢查顯示有

＞2cm的肝癌特征性占位性病變，同時

伴有AFP≥400μg/L

精選課件（二）組織學診斷標準

對影像學上不能確定診斷的≤2cm的

肝內(nèi)結(jié)節(jié)應通過肝穿刺以證實原發(fā)性肝癌的組織學特征。精選課件1.肝炎活動期及肝硬化可有AFP增高，但多數(shù)滴度較低，肝臟功能檢查提示肝功能異常，影像學檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變。必要時應動態(tài)觀察AFP變化。鑒別診斷（一） AFP陽性肝癌者的鑒別診斷

精選課件活動性肝病

AFP和ALT平行，同步升高、同步下降，治療后ALT↓，AFP↓

肝癌

二者呈分離現(xiàn)象，治療后ALT↓

而AFP繼續(xù)精選課件活動性肝病ALT、AFP變化曲線時間濃度AFP變化ALT變化精選課件濃度時間ALT變化AFP變化肝癌ALT、AFP變化曲線圖精選課件2.妊娠3.生殖腺胚胎腫瘤4.其他消化道腫瘤如胃癌及胰腺等，有時惡性胰島素瘤也可表達AFP。精選課件鑒別診斷

（二）AFP陰性肝癌者的鑒別轉(zhuǎn)移性肝癌（metastatichepaticcarcinoma)2.肝臟血管瘤（hepatichemangioma)3.肝內(nèi)液性占位性病變主要有肝囊腫、肝膿瘍、肝包蟲等。4.其他良性占位性疾病炎性假瘤、肝腺瘤、肝局部脂肪浸潤、肝結(jié)核、肝肉瘤等。精選課件

治療

手術(shù)治療局部治療

1.肝動脈栓塞灌注化療(TAE)

2.無水酒精注射(PEI)3.射頻消融術(shù)（RF）

精選課件

肝移植藥物治療

患者教育

精選課件Surgicalresection:Offersbestchanceforcure,butseldomispossiblewhendiseaseissymptomatic.Maybetechnicallydifficult.Highrecurrencerateafterresection.Livertransplantation:Maybesuccessfulinselectedpatients.Requirestransfertoatransplantcenterand,postoperatively,lifelongimmunosuppression.Highrecurrencerate.Expensive.Alcoholinjection:Palliativeforsmall(usuallymultiple)tumorsthatcannotberesected.Maybedifficulttodecideifallthemalignantcellshavebeendestroyed.Proceduremayfacilitatespreadofthetumor.Chemoembolization:Mayshrinkselectedlargetumorstothepointwheretheymaybecomeresectable.Effectispalliativeforlocalizedbutunresectabletumors.Chemotherapy:Palliativeonly;canbeusedasanadjuncttosurgicalresectionortransplantation.drugtoxicityisfrequent.Table5.TreatmentOptionsforHepatocellularCarcinoma精選課件預后下述情況預后較好：1.瘤體小于5cm，能早期手術(shù)；2.癌腫包膜完整，尚無癌腫栓形成；3.機體免疫狀態(tài)良好。精選課件謝謝!精選課件

第十七章肝性腦病HepaticEncephalopathy廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院內(nèi)科學教研室精選課件定義

嚴重肝病、門體分流、代謝紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙綜合征精選課件病因與發(fā)病機制

病因

各種肝硬化、重癥肝炎、肝癌、妊娠脂肪肝、膽道感染。精選課件藥物

抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧低血容量

導致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高苯二氮卓類利尿、腹瀉麻醉劑嘔吐、出血酒精大量放胸腹水增加氨的產(chǎn)生、吸入及進入大腦門體分流腸源性氨進入體循環(huán)蛋白食物攝入過多手術(shù)或自然分流消化性出血血管阻塞腸源性氨進入體循環(huán)感染門靜脈血栓便秘肝靜脈血栓低鉀導致代謝性堿中毒原發(fā)性肝癌

肝臟對氨的代謝能力明顯減退常見肝性腦病的誘因精選課件谷氨酰胺→NH3+谷氨酸尿素、蛋白質(zhì)→NH3+CO2腸道氨→氨→

肝（一）氨中毒NH3+H+NH4+pH＜6pH＞6（合成尿素、谷氨酰胺）精選課件

干擾腦細胞三羧酸循環(huán)：使大腦細胞的能量供應不足；2.增加腦對中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的攝取，這些物質(zhì)對腦功能具有抑制作用；3.腦星形膠質(zhì)細胞合成谷氨酸增加導致星形膠質(zhì)細胞及神經(jīng)元細胞腫脹；4.氨還可直接干擾神經(jīng)的電活動。氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用精選課件

（二）神經(jīng)遞質(zhì)的變化假性神經(jīng)遞質(zhì)

正常的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿等酪氨酸酪胺β羥酪胺

苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺(假性遞質(zhì))假性遞質(zhì)使得神經(jīng)傳導障礙，引起昏迷精選課件2.-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神經(jīng)遞質(zhì)

GABA/BZ復合體→氯離子內(nèi)流→神經(jīng)傳導被抑制3.色氨酸

色氨酸→腦→5-羥色胺、5-羥吲哚乙酸→抑制大腦功能（三）錳離子

精選課件病理

急性HE患者腦部無明顯解剖異常，主要是繼發(fā)性腦水腫精選課件

臨床表現(xiàn)

原發(fā)病的表現(xiàn)+中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)精選課件分期意識障礙程度 撲擊樣震顫腦電圖

0期輕微肝性腦病，無癥狀-正常潛伏期心理智能測試輕微異常1期輕度性格改變和行為±正常前驅(qū)期異常，欣快感，淡漠

2期嗜睡、意識錯亂，睡眠障礙+異常昏迷前期定向力、計算力下降、神經(jīng)體征（+）

3期昏睡、精神錯亂+異?；杷谏窠?jīng)體征（+）

4期意識完全喪失，不能引出明顯異常昏迷期深昏迷，反射消失 精選課件精選課件

輕微肝性腦病

無有關(guān)癥狀和體征心理智能測驗反應遲鈍精選課件精選課件實驗室和器械檢查

血氨：升高

氨基酸：誘發(fā)電位腦電圖

臨界視覺閃爍頻率

心理智能測驗影像學檢查精選課件診斷

嚴重肝病

+誘因+

神經(jīng)精神癥狀

需排除其他疾病精選課件

鑒別診斷

腦血管意外 年齡大、高血壓、偏癱

腦部感染

中毒

精選課件糖尿病昏迷三多一少、血糖↑尿糖↑酮體（+）低血糖

尿毒癥腎病史、水腫、貧血、高血壓、尿改變、腎功精選課件治療

一、消除誘因

1.慎用鎮(zhèn)靜藥及損害肝功能藥物2.止血、清除腸道積血3.糾正水電解質(zhì)酸