社區(qū)腦卒中高危人群隨訪方案

社區(qū)腦卒中高危人群調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)化管理方案近年來，腦血管疾病一直是某市居民的三大死因之一。2009年某市市死因統(tǒng)計結(jié)果顯示，腦血管疾病占全部死亡的22.57%,死亡率為133.44/10萬。所以，對社區(qū)腦卒中高危人群實(shí)行規(guī)范化管理意義重大。某區(qū)作為某市市腦卒中項目篩查點(diǎn)之一，從2011年開始對腦卒中高危人群實(shí)行規(guī)范化管理，某區(qū)二院是具體實(shí)施單位之一。這項工作是一項持續(xù)的工作。為了更好地展開這項工作，根據(jù)某區(qū)的實(shí)施方案和要求，特制定2015年腦卒中高危人群規(guī)范化管理找出早期腦卒中的高危人群，規(guī)范其管理，減少或延緩腦卒中對2010年至2012年卒中篩查項目中發(fā)現(xiàn)的卒中高危人群實(shí)行具有一種或多種危險因素的高危人群被認(rèn)為是腦卒中的高危人群。這些危險因素包括高血壓、糖尿病、心臟病、血脂代謝異常、肥胖、除上述干預(yù)危險因素外，有腦卒中家族史和/或60歲以上人群及其他非干預(yù)危險因素被認(rèn)為是腦卒中的潛在高危人群。建議這個群體也參與規(guī)范化管理。2013年，市疾控中心將高危人群重新劃分為1-2個危險因素組和3-4個危險因素組。1.首次隨訪時，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)個體危險因素和發(fā)病風(fēng)險制定2.對每一位登記管理的腦卒中高危患者，建立腦卒中高危患者3.隨訪期間，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)監(jiān)測各種危險因素和臨床病情的變化，并認(rèn)真填寫隨訪記錄。同時，社區(qū)醫(yī)生要讓個人知道自己的健康狀況，包括危險因素的存有，知道控制危險因素和治療腦卒中的重要4.應(yīng)對所有高危人群實(shí)行健康教育，包括接受藥物治療的人群，5.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的腦卒中患者即時轉(zhuǎn)到綜1.每2個月至少展開一次健康教育。傳授腦卒中預(yù)防知識和技2.每月至少監(jiān)測一次血壓。理解血壓控制情況，針對存有的高血壓危險因素展開健康教育，改變不健康的生活方式，將血壓水平控制在<<140/90mmHg。對于腦卒中高危高血壓患者，在考慮藥物治療的同時，應(yīng)實(shí)行健康教育，增強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時服藥，密切注重患者病情發(fā)展及藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，即時發(fā)現(xiàn)異3.每6個月至少監(jiān)測一次血糖和血脂。應(yīng)根據(jù)存有的危險因素實(shí)行健康教育，改變不健康的生活方式，并建議定期檢查血糖和血脂，以便控制在正常范圍內(nèi)。對于已經(jīng)患有高血糖、高血脂的患者，除了健康教育外，還要理解其用藥情況。建議他們定期檢查血糖血4.頸部血管超聲檢查建議每年一次。頸部血管超聲檢查是一種安全、無創(chuàng)的檢查方法，可檢測頸內(nèi)動脈的狹窄水準(zhǔn)、病變部位、斑塊類型、血流狀況等。有利于腦卒中前期患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、高危患者的隨訪內(nèi)容和頻率見表5-1,詳見后面章節(jié)的相關(guān)內(nèi)容。1.有1-2個危險因素的人一年只隨訪一次，要求在9-12月間完成。每半年對腦卒中高危人群的管理效果實(shí)行評估。根據(jù)對風(fēng)險因持在當(dāng)前水平或風(fēng)險降低超過四分之三的時間；也可指風(fēng)險因素保持在當(dāng)前水平或風(fēng)險降低超過一半時間；壞是指風(fēng)險因素保持在當(dāng)前水平或風(fēng)險降低的時間為二分之一或更少。此外，還能夠評估管理人群的知識、態(tài)度和行為變化的短期效果以及腦卒中發(fā)病率等指(一)社區(qū)醫(yī)生的分工與職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織實(shí)施社區(qū)腦卒中高危人群的隨訪管理、轉(zhuǎn)診和評估，掌握社區(qū)腦卒中高危人群的基本情況及相關(guān)疾病和危險因素的分布2.展開社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制腦卒中危險因素的知識和技能，促動社區(qū)人群掌握腦卒中預(yù)防知識，協(xié)助其形成3.督促腦卒中高危人群采取戒煙限酒、合理膳食、適度運(yùn)動等1.展開社區(qū)腦卒中高危人群規(guī)范化管理的質(zhì)量控制和效果評價。2、每年兩次對社區(qū)醫(yī)生展開腦卒中高危人群規(guī)范化管理相關(guān)知3.負(fù)責(zé)腦卒中高危人群標(biāo)準(zhǔn)化管理隨訪表的即時審核和錄入。提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)腦卒中高危人群實(shí)行規(guī)范化管理和預(yù)防的水平，增強(qiáng)社區(qū)腦卒中防治隊伍建設(shè)。(2)機(jī)構(gòu)和職責(zé)1.某區(qū)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)組織二次培訓(xùn)，評估培訓(xùn)效果；2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心和機(jī)構(gòu)根據(jù)需要制定人員培訓(xùn)計劃，并組織和參與培訓(xùn)。參與此項規(guī)范化管理工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生或護(hù)士。包括腦卒中防治知識、社區(qū)腦卒中防治相關(guān)知識與技能、某市市社區(qū)腦卒中項目——高危人群規(guī)范化管理方案。七、上級監(jiān)督和考核在區(qū)衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，通過督導(dǎo)檢查，督促區(qū)疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)