精選抗凝藥物的合理使用講義

（優(yōu)選）抗凝藥物的合理使用現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五目錄概述1抗凝藥物的注射劑2口服抗凝藥物-華法林3新型口服抗凝藥物-利伐沙班4抗凝藥物的個(gè)體化使用5現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE），是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三位的心血管疾病。全球每年預(yù)計(jì)發(fā)生VTE相關(guān)死亡約3000000[1]。[1]ISTHSteeringCommitteeforworldThrombosisDayJThrombHaemost2014;12:1580-1590.PEDVT現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五

靜脈血栓栓塞癥的病理基礎(chǔ)復(fù)雜，患者本身亦由于個(gè)體的差異性以及疾病狀態(tài)等因素對(duì)治療藥物的反應(yīng)性有所差別，而抗凝治療的最大風(fēng)險(xiǎn)在于患者的出血傾向。因此，為了達(dá)到臨床治療的最佳效果并確保用藥的安全有效，抗凝藥物的合理使用具有非常重要的意義?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五抗凝藥物治療常見(jiàn)不良反應(yīng)抗凝不足血栓抗凝過(guò)度出血皮下瘀斑血腫腦出血消化道出血現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五抗凝治療藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)Intencityofanticoagulationg（INR）治療劑量的肝素需常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)：低抗凝水平APTT；高抗凝水平激活全血凝固時(shí)間（ACT）；血小板計(jì)數(shù)特殊人群如孕婦、兒童等應(yīng)用治療劑量的依諾肝素需常規(guī)監(jiān)測(cè)Xa因子活性阿加曲班需控制APTT55-85s華法林治療需常規(guī)監(jiān)測(cè)PT/INR其余藥物尚無(wú)進(jìn)行常規(guī)治療監(jiān)測(cè)的證據(jù)和可指導(dǎo)臨床改變治療方案的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)。TherapeuticwindowUsuallyINR血栓出血Clinicalevents現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五抗凝藥物注射劑品種：肝素鈉（12.5KU/2ML）分子量大，平均12000D

血栓栓塞性疾?。粡浡匝軆?nèi)凝血（DIC）；防治心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成。

起效快體內(nèi)消除半衰期短抗凝血過(guò)量可用魚(yú)精蛋白中和優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)作用時(shí)間短監(jiān)測(cè)APTT血小板減少骨質(zhì)疏松作用機(jī)制用法用量臨床應(yīng)用抗凝血酶Ⅲ特異地結(jié)合，滅活凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa靜脈滴注或注射；皮下注射現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五低分子肝素品種：那屈肝素鈣（4100IU）、低分子肝素鈣（6150IU）、低分子肝素鈉（5000IU）、依諾肝素鈉（4000AxaIU）

100IU/kgihq12h（治療）100IU/kgihqd（預(yù)防）

用法用量?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)其抗凝血作用可被魚(yú)精蛋白中和。無(wú)需實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)出血和血小板減少副作用少骨質(zhì)疏松發(fā)生率低抗凝血酶依賴性干擾血小板功能腎功能不全時(shí)需要減量抗凝血酶依賴性干擾血小板功能腎功能不全時(shí)需要減量現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五

低分子肝素鈣對(duì)皮膚的刺激要小些，皮下注射后不減少細(xì)胞間毛細(xì)血管的鈣膠質(zhì)，也不改變血管通透性，基本上克服了低分子肝素鈉皮下注射易致出血的副作用。

低分子肝素鈣與低分子肝素鈉的區(qū)別

臨床應(yīng)用血液透析：大手術(shù)后靜脈血栓栓塞(VTE)預(yù)防。VTE急性冠脈綜合征指南推薦：妊娠合并VTE、腫瘤合并VTE首選低分子肝素現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五低分子肝素鈣【規(guī)格】1ml:5000Axa單位【用法用量】1.透析時(shí)預(yù)防血凝塊形成:應(yīng)考慮病人情況和血透技術(shù)條件選用最佳劑量，每次血透開(kāi)始時(shí)從血管通道動(dòng)脈端注入本品5，000IU或遵醫(yī)囑。有出血危險(xiǎn)的病人血透時(shí)，低分子肝素鈣用量可用推薦劑量的一半，若血透時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，可再給予小劑量低分子肝素鈣，隨后血透所用劑量椐具體情況進(jìn)行調(diào)整。

2.治療深部靜脈血栓形成：用皮下注射方法，在腹壁前外側(cè)，左右交替。用食指和拇指捏住皮膚皺褶，針頭垂直注射。手術(shù)前12小時(shí)，手術(shù)后12小時(shí)，術(shù)后第3天，每次用0.3ml，術(shù)后第4天起每天一次0.4ml，或遵醫(yī)囑。連續(xù)使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10天。

3.治療血栓栓塞性疾病：每天二次(間隔12小時(shí))，皮下注射，劑量為0.1ml/10kg，bid。應(yīng)用本品治療直至達(dá)到INR指標(biāo)，在治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五低分子肝素鈉1.治療急性深部靜脈血栓(治療至少需要5天)每日一次用法：200IU/kg體重，皮下注射每日一次，每日總量不可超過(guò)18000IU。每日二次用法：100IU/kg體重，皮下注射每日二次，該劑量適用于出血危險(xiǎn)較高的患者。通常治療下無(wú)需監(jiān)測(cè)，但可進(jìn)行功能性抗-Xa測(cè)定。皮下注射后3-4小時(shí)取血樣，可測(cè)得最大血藥濃度。推薦的血藥濃度范圍為0.5-1.0IU抗-Xa/ml。2.血液透析期間預(yù)防血凝塊形成血液透析不超過(guò)4小時(shí)：每次透析開(kāi)始時(shí)，應(yīng)從血管通道動(dòng)脈端注入本品5000IU，透析中不再增加劑量或遵醫(yī)囑。血液透析超過(guò)4小時(shí)，每個(gè)小時(shí)須追加上述劑量的四分之一或根據(jù)血透最初觀察到的效果進(jìn)行調(diào)整。

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五低分子肝素鈉

3.治療不穩(wěn)定型心絞痛和非Q-波動(dòng)心肌梗塞皮下注射120IU/kg體重，每日二次，最大劑量為10000IU/12小時(shí)，至少治療6天。4.預(yù)防與手術(shù)有關(guān)的血栓形成伴有血栓栓塞并發(fā)癥危險(xiǎn)的大手術(shù)：術(shù)前1-2小時(shí)皮下注射2500IU,術(shù)后每日皮下注射2500IU直到患者可活動(dòng)，一般需5-7天或更長(zhǎng)。具有其它危險(xiǎn)因素的大手術(shù)和矯形手術(shù)：術(shù)前晚間皮下注射5000IU，術(shù)后每晚皮下注射5000IU。治療須持續(xù)到患者可活動(dòng)為止，一般需5-7天或更長(zhǎng)。也可術(shù)前1-2小時(shí)皮下注射2500IU，術(shù)后8-12小時(shí)皮下注射2500IU，然后每日早晨皮下注射5000IU。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五依諾肝素鈉化學(xué)名稱：依諾肝素鈉（低分子肝素鈉）

依諾肝素鈉特點(diǎn)是相對(duì)于低分子肝素鈉，其低活性抗凝血因子IIa即抗凝血酶活性，其抗Xa活性更高，對(duì)于依諾肝素，這兩種活性比值是3.6，預(yù)防劑量，其不會(huì)明顯影響APTT。是一種新型的，但價(jià)格更昂貴的副作用更小的低分子肝素。深靜脈血栓治療期間：

除非有禁忌，依諾肝素鈉應(yīng)盡早替換為口服抗凝藥治療。依諾肝素治療應(yīng)該不超過(guò)10天，包括達(dá)到口服抗凝藥治療效果所需時(shí)間，除非不能達(dá)到目的。因此應(yīng)盡早使用口服抗凝藥治療。對(duì)于體重100kg的患者，依諾肝素的療效可能輕微降低。對(duì)于體重低于40kg的患者，出血的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。對(duì)于這些病人必須進(jìn)行特殊的臨床監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五那屈肝素鈣

是一種新型的抗血栓形成藥物，通過(guò)解聚從豬腸黏膜中提取的肝素而得，平均分子量為4500道爾頓。體外實(shí)驗(yàn)表明，與肝素相比，低分子量肝素鈣具有明顯的抗Xa活性，而只具有輕微的抗凝活性。出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于肝素、對(duì)血小板幾乎無(wú)影響，皮下注射生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、抗栓效果突出。注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。那屈肝素鈣現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五皮下注射技術(shù)

皮下注射時(shí)，患者易取臥位，注射部位為前外側(cè)或后外側(cè)腹壁的皮下細(xì)胞組織內(nèi)，左右交替。注射針應(yīng)垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮膚皺褶內(nèi)，而不是水平插入。在整個(gè)注射過(guò)程中，應(yīng)維持皮膚皺褶的存在。通常注射部位出現(xiàn)不可逆發(fā)熱皮膚損傷：出現(xiàn)紫癜（皮膚小范圍出血）或紅斑（紅色炎性皮疹），滲出及疼痛應(yīng)停止治療?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五間接Ⅹa抑制劑

品種：磺達(dá)肝癸鈉

機(jī)制：間接抑制Ⅹa，對(duì)Ⅱa無(wú)作用。

VTE預(yù)防

2.5mg，ih，qd。作用機(jī)制臨床應(yīng)用用法用量半衰期更長(zhǎng)（17h）更少發(fā)生HIT腎功不全患者需調(diào)整劑量過(guò)量無(wú)拮抗劑缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五直接凝血酶抑制劑

阿加曲班（10mg/20ml）

直接與凝血酶的催化活性位點(diǎn)結(jié)合，滅活凝血酶；進(jìn)入血栓內(nèi)

部，滅活已經(jīng)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶。作用機(jī)理臨床應(yīng)用用法用量?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)品種半衰期短，起效快停藥后APTT在2-4h內(nèi)恢復(fù)腎功能不全無(wú)需調(diào)節(jié)劑量不干擾血小板功能指南推薦：HIT換用選阿加曲班外科手術(shù)；下肢動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。荒X血栓形成；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥10mg

ivgtt

bid（1次以3小時(shí)靜脈滴注）肝功能不全應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并適當(dāng)減量治療安全范圍窄且過(guò)量無(wú)對(duì)抗劑需控制APTT在55-85s現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五口服抗凝藥物-華法林優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)INR2-3(TTR>60%)有效無(wú)HIT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)過(guò)量可用維生素K拮抗價(jià)格經(jīng)濟(jì)需監(jiān)測(cè)INR起效緩慢藥代動(dòng)力學(xué)不明確與食物藥物相互作用多現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五ACCPVTE管理指南ESCVTE延長(zhǎng)治療指南新近指南推薦VTE首選新型口服抗凝藥現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五華法林會(huì)退市嗎？還不會(huì)。。。新型口服抗凝藥物不能作為機(jī)械瓣膜或嚴(yán)重腎功能衰竭患者的選擇；抗凝治療INR穩(wěn)定（TTR>60%）的患者可節(jié)約治療成本，華法林VS新型口服抗凝藥機(jī)械心臟瓣膜使用華法林穩(wěn)定的患者嚴(yán)重腎功能衰竭/透析現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五華法林一、華法林的抗凝作用機(jī)制二、影響華法林抗凝作用的藥物三、影響華法林抗凝作用的疾病四、影響華法林抗凝作用的食物五、影響華法林抗凝作用的其他機(jī)制現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五一、華法林的抗凝作用機(jī)制

華法林作為口服抗凝藥的臨床應(yīng)用超過(guò)60年，經(jīng)久不衰，每年處方量高達(dá)總?cè)丝诘?.5%～1.5%，可有效降低心房顫動(dòng)，深靜脈血栓等患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但其治療窗窄，個(gè)體差異大，對(duì)于長(zhǎng)期服用華法林的患者，需頻繁監(jiān)測(cè)其國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INＲ)，并調(diào)整劑量。華法林可與多種常用藥物發(fā)生相互作用，引起抗凝不足或過(guò)度抗凝，導(dǎo)致血栓栓塞或出血事件的發(fā)生?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五一、華法林的抗凝作用機(jī)制

華法林又名芐丙酮香豆素［3-(a-苯基丙酮)-4-羥基香豆素］，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K(甲萘氫醌)非常相似，是一種維生素K的拮抗劑，抑制其在肝臟內(nèi)由無(wú)活性的環(huán)氧化物型向有活性的氫醌型轉(zhuǎn)化，對(duì)維生素K抗凝蛋白C、S的合成進(jìn)行干擾，使維生素K循環(huán)利用中斷，從而抑制了維生素K依賴性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生物合成，達(dá)到抗凝作用。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五一、華法林的抗凝作用機(jī)制

華法林化學(xué)結(jié)構(gòu)中的9號(hào)碳原子為手性碳原子，臨床上使用的是R-華法林和S-華法林的外消旋混合物。S-華法林的藥理效應(yīng)約為R-華法林的4倍，且兩者體內(nèi)過(guò)程差異也較大。S-華法林主要經(jīng)細(xì)胞色素P4502C9(CYP2CP9)代謝，而R-華法林主要經(jīng)CYP1A2和CYP3A4代謝?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五二、影響華法林抗凝作用的藥物

1、影響腸道菌維生素K吸收和合成:除外食物中直接吸收，維生素K還可以在腸道中自動(dòng)合成，而且這一來(lái)源比從食物中獲取到的維生素K量還要多，約占獲取總量的50%-60%。維生素K在回腸內(nèi)吸收，細(xì)菌必須在回腸內(nèi)合成，才能為人體所利用。人腸道中的大腸桿菌，比菲德氏菌（乳酸菌的一種）可在回腸內(nèi)合成維生素K。有些抗菌藥物會(huì)抑制這些細(xì)菌的生長(zhǎng)，改變腸道菌群，減少了維生素K吸收和生成，維生素K的減少會(huì)導(dǎo)致大部分維生素K環(huán)氧化還原酶與華法林結(jié)合，生成無(wú)活性的還原型化合物，導(dǎo)致凝血因子II、VII、IX、X合成減少，華法林抗凝作用增強(qiáng)。改變腸道菌群的藥物主要有阿莫西林等廣譜抗生素?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五二、影響華法林抗凝作用的藥物2、抑制血漿中凝血因子的合成：頭孢哌酮、哌拉西林、拉氧頭孢等抗生素因含有N-甲硫四唑(NMTT)側(cè)鏈，可能會(huì)干擾維生素K合成依賴的羧化酶，使谷氨酸的γ-羧化作用受到抑制，從而影響凝血因子前物的合成和活化，引起低凝血酶原癥?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五二、影響華法林抗凝作用的藥物3、抑制CYP酶活性：胺碘酮抑制酶代謝，增加血漿中華法林濃度，從而增強(qiáng)其抗凝活性。同時(shí)由于胺碘酮半衰期較長(zhǎng)，因此該效應(yīng)可能會(huì)持續(xù)到停藥/減量后數(shù)天或數(shù)周。建議兩者合用時(shí)，華法林劑量減少30%～50%，注意密切監(jiān)測(cè)INＲ。一項(xiàng)觀察性研究顯示，長(zhǎng)期華法林抗凝治療的老年患者，合并使用胺碘酮，30天出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。度洛西汀增強(qiáng)華法林抗凝效果的可能作用機(jī)制包括:(1)CYP1A2底物與Ｒ-華法林競(jìng)爭(zhēng)性CYP1A2,Ｒ-華法林代謝減慢，抗凝活性增強(qiáng);(2)血漿蛋白結(jié)合率高，與華法林競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致游離華法林濃度增強(qiáng);(3)5－羥色胺再攝取抑制劑，損害血小板，容易導(dǎo)致出血?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五二、影響華法林抗凝作用的藥物

4、影降低血漿蛋白結(jié)合率：丙戊酸鈉和華法林均是酸性化合物，分布少，與蛋白結(jié)合率高，同時(shí)具有高度的蛋白親和力，合用時(shí)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，把華法林游離出來(lái)，增強(qiáng)其抗凝活性。因此，這些藥物與華法林合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)INＲ，觀察有無(wú)出血等癥狀，必要時(shí)調(diào)整華法林劑量。另外還有一些藥物，與華法林聯(lián)用時(shí)雖然不會(huì)影響INＲ，但容易導(dǎo)致出血等不良反應(yīng)，如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣、尿激酶、氟比洛芬等。其中尿激酶說(shuō)明書(shū)建議兩者不宜合用，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，這些藥物聯(lián)用前應(yīng)權(quán)衡利弊。如果利大于弊，合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血小板，觀察有無(wú)出血癥狀。現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五二、影響華法林抗凝作用的藥物

5、中藥影響：研究發(fā)現(xiàn)，丹參、黃連、當(dāng)歸、黃柏等中藥能夠影響華法林的抗凝血作用，由于這些藥物含有抗血小板活性成分，聯(lián)用時(shí)能夠增強(qiáng)華法林的抗凝血作用；而人參皂苷則相反，可減弱華法林的抗凝血作用。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五三、影響華法林抗凝作用的疾病

1、多種疾病會(huì)影響華法林的抗凝效果，最重要的肝功能不全，該類患者對(duì)華法林的敏感性增大。因?yàn)楦闻K是維生素K依賴的凝血因子合成的主要場(chǎng)所，肝功能降低時(shí)，合成維生素K的能力下降，導(dǎo)致華法林作用增強(qiáng)。

2、甲狀腺功能亢進(jìn)患者，維生素K依賴的凝血因子代謝增進(jìn)狀態(tài)，會(huì)增加華法林的效應(yīng)。另一個(gè)機(jī)制可能是甲狀腺素可以增加華法林與受體的親和力，使凝血因子的合成降低。

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五三、影響華法林抗凝作用的疾病

3、合并心衰的患者可能會(huì)對(duì)華法林的作用產(chǎn)生一定影響。心衰造成肝臟淤血可能導(dǎo)致肝臟代謝功能紊亂，使得華法林的分解代謝降低，抗凝作用增強(qiáng)。另外，心衰是腎臟灌注不足，排泄功能減退，華法林清除減少，可能導(dǎo)致華法林濃度升高，抗凝作用增強(qiáng)。由于華法林的蛋白結(jié)合率很高，血清白蛋白減少時(shí)結(jié)合型華法林較少，游離型華法林濃度會(huì)大大增加，使得華法林抗凝效果增強(qiáng)?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五四、影響華法林抗凝作用的食物

食物主要通過(guò)干擾維生素K的循環(huán)利用而影響華法林的抗凝作用。當(dāng)患者飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時(shí)，維生素K吸收量會(huì)受到影響。維生素K大多數(shù)存在于綠色蔬菜：菠菜、甘藍(lán)、甜菜、綠豆、萵筍、花椰菜、芥菜、香菜、藕，還有綠色豌豆和胡蘿卜。其次是肉類和乳制品：動(dòng)物肝臟、魚(yú)肝油、蛋黃、優(yōu)格、乳酪、優(yōu)酸乳等，水果含量低。食用過(guò)多會(huì)降低華法林的抗凝效果?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五五、影響華法林抗凝作用的其他機(jī)制華法林抵抗指少數(shù)患者需服用顯著高于常規(guī)劑量華法林才能達(dá)到INR治療范圍，甚至無(wú)法達(dá)到目標(biāo)INR的現(xiàn)象。華法林抵抗可分為遺傳性抵抗和獲得性抵抗兩類，或分為藥代動(dòng)力學(xué)抵抗和藥效動(dòng)力學(xué)抵抗兩類。臨床上確診華法林抵抗后，應(yīng)盡快找出抵抗原因，對(duì)因治療?；颊咭缽男圆睢⑦z傳變異、服用導(dǎo)致華法林吸收減少或清除加快的藥物、攝人富含維生素K的飲食、長(zhǎng)期煙酒的攝入（使肝藥酶活性增加）等是導(dǎo)致華法林抵抗最常見(jiàn)的原因。教育患者用藥知識(shí)、增加華法林劑量或換用其他抗凝藥可有效避免華法林抵抗?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五華法林小結(jié)

根據(jù)以上內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，影響華法林抗凝作用的因素歸納如下：1、各種影響凝血酶、凝血因子及凝血需要的血小板等合成的因素。2、影響華法林藥物服用后吸收、代謝的因素，主要是各種藥物和疾病的影響。3、患者個(gè)體基因型、用藥依從性、煙酒等不良嗜好以及飲食習(xí)慣等因素?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五新型口服抗凝藥物-利伐沙班利伐沙班片（10mg；15mg；20mg/片）臨床應(yīng)用：擇期髖、膝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)成年患者；非瓣膜病房顫患者預(yù)防卒中；預(yù)防VTE;2015新增DVT適應(yīng)癥；2017新增PE適應(yīng)癥優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)快速起效劑量固定治療窗寬無(wú)需監(jiān)測(cè)肝、腎功能不全需調(diào)整劑量長(zhǎng)期應(yīng)用價(jià)格偏高指南推薦:DVT首選口服抗凝藥物為利伐沙班現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五作用機(jī)理

：具有高選擇性，可直接抑制游離和結(jié)合狀態(tài)的Xa因子的口服藥物。通過(guò)抑制因子xa中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。利伐沙班并不抑制凝血酶(活化因子?)，也并未證明其對(duì)于血小板有影響。在人體中觀察到了利伐沙班對(duì)因子xa活性呈劑量依賴性抑制的作用1.用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者，以預(yù)防靜脈血栓形成(VTE)。2.用于治療成人靜脈血栓形成(DVT),降低急性DVT后DVT復(fù)發(fā)和肺栓塞（PE）的風(fēng)險(xiǎn)。3.用于具有一種或多種危險(xiǎn)因素（例如：充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史）的非瓣膜性房顫成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五利伐沙班用法用量適應(yīng)癥用法用量肝功能損害腎功能損害VTE預(yù)防10mgpoqd；首次用藥時(shí)間應(yīng)在手術(shù)后6-10小時(shí)之間。伴有凝血功能異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者，包括ChildPughB、C類的肝硬化患者禁用。CCr<30ml/min避免使用VTE第1-21天15mgpobid；21天后20mgpoqd；輕、中度肝損傷（ChildPughA、B類）伴有凝血功能障礙的肝硬化患者20mgpoqd；伴有凝血功能異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者，包括ChildPughB、C類的肝硬化患者禁用。CCr<30ml/min避免使用非瓣膜病房顫20mg

po

qd；低體重、年齡>75歲的患者給予15mg

po

qd伴有凝血功能異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者，包括ChildPughB、C類的肝硬化患者禁用。CCr<15ml/min避免使用現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五合并用藥推薦大環(huán)內(nèi)酯類抗生素克拉霉素、紅霉素可以合用其他常用藥:咪唑安定(CYP3A4底物)、地高辛(P-gp底物)、阿托伐他汀(CYP3A4和P-gp底物)可以合用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）,乙酰水楊酸、血小板聚集抑制劑或其他抗血栓藥物，如：萘普生、乙酰水楊酸、氯吡格雷、依諾肝素、華法林、醋硝香豆素等謹(jǐn)慎應(yīng)用

強(qiáng)CYP3A4誘導(dǎo)劑

：利福平、苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、圣約翰草謹(jǐn)慎應(yīng)用

強(qiáng)CYP3A4和P-gp抑制劑：全身應(yīng)用的吡咯類抗真菌藥，酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑不推薦合用氟康唑可謹(jǐn)慎合用合并用藥注意事項(xiàng)現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五小結(jié)(優(yōu)缺點(diǎn)比較)藥名優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)日消費(fèi)金額肝素*起效迅速注射或輸注，個(gè)體差異大，治療窗窄，有肝素誘導(dǎo)血小板減少風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行血小板監(jiān)測(cè)8.64元（按每日用40000U計(jì)算）華法林*有效（INR最佳時(shí)口服）無(wú)肝素誘導(dǎo)的血小板減少價(jià)格便宜基本藥物需進(jìn)行抗凝功能監(jiān)測(cè)，起效緩慢治療窗窄，與食物藥物相互作用多0.53-1.06元（按每日3-6mg計(jì)算）低分子肝素*有效而安全；快速起效；可預(yù)期；治療窗寬廣；腫瘤患者抗凝注射有肝素誘導(dǎo)血小板減少風(fēng)險(xiǎn)；不同的給藥劑量那屈肝素鈣：113.4元（按體重60kg計(jì)算）低分子肝素鈣161.85元低分子肝素鈉40.32元*代表國(guó)家基本藥物現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五藥名優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)日消費(fèi)金額阿加曲班改善慢性動(dòng)脈閉塞癥患者的四肢潰瘍、靜息痛、冷感等效果較好；不影響血小板數(shù)量肝功能不全應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并適當(dāng)減量；治療安全范圍窄且過(guò)量無(wú)對(duì)抗劑；需控制APTT在55-85s334元磺達(dá)肝癸鈉劑量固定；與食物藥物相互作用少無(wú)需進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)注射過(guò)量無(wú)拮抗劑164元利伐沙班快速起效；劑量固定；治療窗寬；無(wú)需監(jiān)測(cè)；價(jià)格偏高34元（按每日20mg計(jì)）小結(jié)(優(yōu)缺點(diǎn)比較)現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五藥名肝功腎功老人孕、哺乳期兒童肝素慢性肝功能不全者，有積蓄可能，嚴(yán)重肝功能不全者禁用。--->60歲，尤其女性對(duì)該藥較敏感，應(yīng)減量并加強(qiáng)用藥隨訪妊娠后期和產(chǎn)后慎用靜注：50u/kg一次注入后每4h給50~100u；靜滴：按體表面積24h給予每日20000u/㎡，加入氯化鈉注射液中緩慢滴注。華法林嚴(yán)重肝功能損害和肝硬化禁用---易導(dǎo)致華法林鈉的抗凝效果增強(qiáng)可致畸胎；哺乳期可用用藥方案與成人不同低分子肝素鈣---CCr30-50ml/min需調(diào)整劑量；ccr＜30不宜用開(kāi)始治療前評(píng)價(jià)腎功能妊娠初3個(gè)月及產(chǎn)后慎用有用于6-16歲血液透析的報(bào)道阿加曲班嚴(yán)重肝功能障礙者慎用---高齡者應(yīng)注意減量孕婦或可能懷孕的婦女不宜使用對(duì)小兒等的安全性尚未確立（無(wú)用藥經(jīng)驗(yàn)）小結(jié)(特殊人群)現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五藥名肝功腎功老人孕、哺乳期兒童磺達(dá)肝癸鈉不需調(diào)整劑量嚴(yán)重肝損PT異常升高慎用CCr30-50/min調(diào)整劑量CCr＜20禁用骨科手術(shù)Age≥75歲首次給藥不應(yīng)早于術(shù)后6h同時(shí)需確定止血孕期用藥受益大于風(fēng)險(xiǎn)可用哺乳期不推薦不建議用于17歲以下兒童利伐沙班輕中度肝損無(wú)需調(diào)整劑量；凝血異常和出血風(fēng)險(xiǎn)肝病患者禁用CCr50-80ml/min無(wú)需調(diào)整CCr30-49ml/min根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整CCr＜30避免使用無(wú)需調(diào)整劑量禁用

18歲以下不推薦小結(jié)(特殊人群)現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期五抗凝藥物的個(gè)體化使用基本信息：年齡：56歲，性別：男，身高：165cm，體重：70kg主

訴：左下肢間斷紅腫疼痛1月余，加重10余日現(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左小