藥理學(xué)教學(xué)課件：治療充血性心力衰竭的藥物

2023/4/41治療充血性心力衰竭的藥物

DrugsUsedinCongestiveHeartFailure

2023/4/42I.

概述

充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）慢性心功能不全（chroniccardiacdysfunction）是多種心臟疾病終末階段的表現(xiàn)，由于心臟不能很好的充盈、擴(kuò)張并從心室射出足夠的血液以應(yīng)機(jī)體所需。

2005年ACC/AHA指南：將充血性心衰（CHF）更替為心衰（HF）。2023/4/43

病因

冠心病高血壓甲狀腺疾病糖尿病心肌炎貧血心臟瓣膜病特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病先天性心臟病等2023/4/44左心衰：心臟擴(kuò)大心率增快肺啰音、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰呼吸困難、端坐呼吸若合并右心衰：肝大水腫、腹水頸靜脈怒張癥狀和體征2023/4/45

心衰的分級

紐約心臟病學(xué)會（NYHA）

I

體力活動(dòng)無明顯癥狀,易疲憊。

II日?；顒?dòng)有癥狀，開始發(fā)生結(jié)構(gòu)變化；

III輕微活動(dòng)有癥狀，明顯的結(jié)構(gòu)改變；

IV休息時(shí)有癥狀，結(jié)構(gòu)性心臟病，即終末期心衰，特殊治

療。ACC/AHA2009年修訂A:心衰高危，但無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀

2023/4/46

心衰的病理生理

神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和心臟重構(gòu)：2023/4/47*心臟重構(gòu)（Cardiacremodeling）

心臟損傷或血液動(dòng)力學(xué)的應(yīng)激反應(yīng)，分子和基因表達(dá)的改變，使心臟大小、形狀和功能變化。

Treatment:

ACEIARBAld拮抗劑-blocker等LVEF（左心射血分?jǐn)?shù)）具有預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值，也是區(qū)別收縮性心衰和舒張性心衰的主要標(biāo)準(zhǔn)之一——2012年ESC治療指南2023/4/48II.心衰治療的常用藥物

ACEIARB-blocker

醛固酮拮抗藥利尿藥血管擴(kuò)張藥正性肌力藥:如強(qiáng)心苷

2023/4/49Angiotensinconvertingenzymeinhibitor（ACEI）

卡托普利captopril（開博通，短效）依那普利enalapril（依蘇，長效）貝那普利benazapril（洛丁新，長效）一、作用：

緩解或消除HF癥狀 逆轉(zhuǎn)心室肥厚 提高生活質(zhì)量 降低病死率

心衰治療的一大進(jìn)步。2023/4/410二、作用機(jī)制：長期使用ACEI后，可因ACE非依賴途徑而產(chǎn)生“AII、醛固酮逃逸”現(xiàn)象2023/4/4111）

ACEAII的生成 擴(kuò)血管

醛固酮的分泌

NA合成、釋放

心肌與血管重構(gòu)

2）ACE（激肽酶II) Bradykinin降解

Bradykinin

NO釋放、PGI2合成血管擴(kuò)張

2023/4/412三、應(yīng)用HF高血壓糖尿病性腎病及其他腎?。p少蛋白尿，阻止腎小球硬化，延緩腎衰）

2023/4/413

擴(kuò)張出球小A→↓毛細(xì)血管壓→↓腎小球?qū)Φ鞍椎耐ㄍ感浴虻鞍住?/p>

↓腎小球血管間質(zhì)細(xì)胞增生及基質(zhì)蛋白積聚→↓腎小球損傷及腎小球硬化。2023/4/414四.不良反應(yīng)：

1）高血鉀

2）咳嗽，15% 3）血管神經(jīng)性水腫

4）雙側(cè)腎A狹窄者禁用（擴(kuò)張出球小A→↓腎灌注壓→↓腎小球?yàn)V過率→急性腎衰）。2023/4/415AngiotensinReceptorBlocker（ARB）作用特點(diǎn)：阻斷AT1受體，從而阻斷各途徑生成的AⅡ的作用，不發(fā)生“AⅡ和醛固酮的逃逸”；對激肽系統(tǒng)無影響，無咳嗽和血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)；纈沙坦（Valsartan，代文

）氯沙坦（Losartan，科素亞）

2023/4/416

*

評價(jià)

1.ACEI仍是首選藥物，ARBs可作為不能耐受ACEI的替代治療。

2.

原因：

1）ARBs對緩激肽無影響；

2）拮抗AT1受體，AngⅡ可能轉(zhuǎn)而主要激動(dòng)能引起細(xì)胞凋亡的AT2受體，對HF不利。

2023/4/417卡維地洛（Carvedilol）

（1、2、1，最為常用）

美托洛爾（Metoprolol） 比索洛爾(Bisoprolol)

-Blocker2023/4/418

1. 拮抗HF時(shí)過高的交感神經(jīng)活性（HR、腎素分泌，抑制重構(gòu)）2. 久用上調(diào)受體，加強(qiáng)心肌收縮力Carvedilol阻斷突觸前膜的2受體，抑制NA釋放4.Carvedilol阻斷1受體，擴(kuò)張血管5.Carvedilol抗氧化作用、抗凋亡和抗炎作用

作用和機(jī)制2023/4/419應(yīng)用:

各種原因?qū)е碌腍F。已采取了標(biāo)準(zhǔn)治療的、非臥床的、穩(wěn)定的心衰患者。

注意：應(yīng)用的初期可出現(xiàn)（第3-5周內(nèi)）心功惡化，須小量給藥，逐漸增量到最大耐受劑量（數(shù)月內(nèi)）

不能突停2023/4/420Aldosteroneantagonist

作用：拮抗醛固酮對心臟的各種不良作用：

1）改善水、鈉潴留；防止Mg2+和K+丟失，降低Arr.和猝死的風(fēng)險(xiǎn)；

2）恢復(fù)壓力感受器的敏感性，提高副交感神經(jīng)活性，降低猝死；

螺內(nèi)酯spironolactone（保鉀利尿藥）2023/4/4213）

抑制心肌重構(gòu)。4）糾正長期使用ACEI后的“醛固酮逃逸”現(xiàn)象（表現(xiàn)為血中醛固酮水平增加）。應(yīng)用：

在用了ACEI/ARB、受體阻斷劑和利尿劑后仍有嚴(yán)重癥狀者，都應(yīng)給予螺內(nèi)酯。

2023/4/422Diuretics

噻嗪類(Thiazides)（輕度）

呋塞米(Furosemide)（急性或嚴(yán)重，iv）（排鉀利尿藥）作用：

早期：排鈉利尿↓血容量↓前負(fù)荷

長期：血管擴(kuò)張↓后負(fù)荷（排Na+，VSMC中Na+減少Na+-Ca2+交換C內(nèi)Ca2+少VSMC松弛）

2023/4/4232023/4/424作用機(jī)制：1.呋塞米：髓襻升支粗段Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

Na+、K+、Cl-重吸收

髓質(zhì)間液滲透壓

集合管重吸收水利尿

2023/4/425噻嗪類：

遠(yuǎn)曲小管Na+

-Cl－共轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

NaCl和水重吸收

遠(yuǎn)曲小管Na+利尿

*集合管Na

+Na+-K+交換

尿排Na+、Cl－、K＋

。2023/4/426以舒張V為主的藥：減少回心血量，用于肺靜脈壓明顯升高，肺淤血癥狀明顯者。如硝酸酯類（nitrites）。以舒張A為主：適用于外周阻力升高者。如肼屈嗪(hydralazin)。舒張A和V：適用于伴有上述兩種情況者。如硝普鈉（sodiumnitroprusside）等。Vasodilators2023/4/427

CardiacGlycosides

強(qiáng)心苷是具有強(qiáng)心作用的苷類。1.來源和化學(xué)：主要從植物中提得，如：從洋地黃（Digitalis）等中提得。2.制劑：

洋地黃毒苷 digitoxin 極性最小 p.o

地高辛

digoxin p.o

毛花甙丙 p.oiv

毒毛花苷K極性最大 iv

2023/4/4283.作用和作用機(jī)制

1）正性肌力（PositiveInotropicAction)

作用機(jī)制：↓

Na+,K+-ATPase

強(qiáng)心苷

↓

↓Na+,K+ATPase

↓

Na+,K+交換↓

↓

C內(nèi)Na+短暫↑ ↓ 影響Na+-Ca2+交換機(jī)制 ↓ C內(nèi)[Ca2+]i↑

↓

正性肌力2023/4/4292）負(fù)性頻率(Negativechronotropicaction)

心肌耗O2

作用機(jī)制：

反射性迷走神經(jīng)（因?yàn)?/p>

CardiacOutput

直接迷走神經(jīng) 直接竇房結(jié)（大劑量）3）負(fù)性傳導(dǎo) 作用機(jī)制： 同上

2023/4/4304.應(yīng)用1）

HF （正性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性HR）

用于HF伴有房顫病人

與ACEI、β-阻滯劑、利尿劑等聯(lián)用

2）某些室上性Arr.（負(fù)性傳導(dǎo)）房顫、房撲、室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速

（心室率）

2023/4/4315.不良反應(yīng)

停藥指證：1）黃視、綠視、視物模糊

2）室早、二聯(lián)律3）竇性心動(dòng)過緩：<60次/分

2023/4/432TheRecentDigitalisInvestigationGroup(DIG）臨床研究指出:digoxin不降低總死亡率（與利尿劑和ACEI合用）,但降低住院率。*評價(jià)2023/4/433*CurrentrecommendationTreatmentwithACEIandbeta-blockershouldbeinitiatedandmaintainedunlessspecificallycontraindication.ARBm