醫(yī)院感染質量控制監(jiān)測指標

醫(yī)院感染質量控制監(jiān)測指標

（HospitalInfectionIndicators）2012.2精選課件

三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

（2011年版）

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院2精選課件三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

（2011年版）管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎上，衛(wèi)生部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）。為增強評審標準的操作性，指導醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細則。3精選課件ICU質量監(jiān)測指標4精選課件ICU質量監(jiān)測指標按每季、每年，統(tǒng)計每類重癥醫(yī)學（ICU）單元的重點質量與安全監(jiān)測指標，了解醫(yī)院ICU質量與患者安全的總體情況。5精選課件ICU-1呼吸機相關肺炎(VAP)的預防率對象選擇：過程監(jiān)測指標指標改善：比率升高設置理由：在ICU接受呼吸器治療的患者，全身情況許可無禁忌，應提高床頭至30度或更大，有助于防止和降低發(fā)生院內獲得性肺炎與壓瘡、潰瘍的風險。6精選課件ICU-1呼吸機相關肺炎(VAP)的預防率分子：ICU患者在使用呼吸機情況下，抬高床頭部≥30度的日數(shù)（每天2次）。分母：ICU患者使用呼吸機的總日數(shù)。計算公式：7精選課件呼吸機相關性肺炎（VAP）口護2次、體療、預防潰瘍用藥、經(jīng)口/經(jīng)鼻氣囊壓力（20）、無菌操作、更換呼吸機管路、清除冷凝水、氣道濕化脫機、評估使用鎮(zhèn)靜藥物/喚醒、床頭抬高導管相關性感染置管時：著裝要求、穿刺部位、導管選擇、無菌操作。置管后：貼膜選擇、更換時間、手衛(wèi)生、三通管理、管路更換、評估。導尿管相關性感染插管前：尿管選擇、密閉系統(tǒng)。插管時：消毒規(guī)范、無菌操作。插管后：尿袋位置、引流通暢、尿道口消毒、定期更換、評估。精選課件精選課件ICU-2呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)病率（0/00）

（Ventilator-associatedPneumoniainICU）對象選擇：ICU中所有使用呼吸機患者。指標類型：結果指標指標改善：比率下降設置理由：VAP是機械通氣的一個頻繁發(fā)生的醫(yī)源性并發(fā)癥，呼吸機相關肺炎明顯增加患者的病死率和醫(yī)療資源的消耗。VAP的發(fā)生差異極大，很大程度上反映了所在科室的醫(yī)療和護理質量。10精選課件VAP定義感染前48h內使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及呼吸道癥狀，并有胸部X線及實驗室依據(jù)。11精選課件ICU-2呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)病率（0/00）

（Ventilator-associatedPneumoniainICU）分子：單位時間內ICU所有發(fā)生的VAP的例數(shù)。分母：單位時間內ICU所有患者使用呼吸機的總日數(shù)。

12精選課件ICU-3與中心靜脈置管相關血液感染發(fā)生率（0/00）

（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）對象選擇：ICU中所有使用中心靜脈置管的患者指標性質：結果指標指標改善：比率下降設置理由：中心靜脈置管是重病患者救治的重要手段，但已給感染打開了通路，置管和使用過程中無菌操作和管理是預防和降低導管相關感染的重要措施，一旦發(fā)生后果嚴重。臨床上必須給與密切監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結果不斷改進相關措施，持續(xù)降低中心靜脈置管相關感染發(fā)生率。13精選課件ICU-3與中心靜脈置管相關血液感染發(fā)生率（0/00）

（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）血管內導管相關血流感染的危險因素主要包括：導管留置的時間、置管部位及其細菌定植情況、無菌操作技術、置管技術、患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素。a14精選課件中心靜脈置管相關血液感染定義

（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）導管相關血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指感染前48小時內使用過中心靜脈置管。留置中心靜脈置管患者的細菌血癥，具備感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/低血壓），除血管內導管外，無其他明確的血液感染源。實驗室微生物學檢查顯示：至少一次外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。15精選課件ICU-3中心靜脈置管相關血液感染發(fā)生率（0/00）

（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）分子：單位時間內ICU中中心靜脈置管相關血液感染的例數(shù)。分母：單位時間內ICU中所有患者使用中心靜脈置管總日數(shù)。16精選課件ICU-4留置導尿管相關泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率（0/00）

（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）對象選擇：ICU中所有留置導尿管患者指標性質：結果指標指標改善：比率下降設置理由：留置導尿管導致的泌尿系感染是重癥醫(yī)學科最常見的院內感染之一。但經(jīng)常會被忽視。注意無菌操作和盡早拔除不需要的尿管是降低發(fā)病率的注意措施。17精選課件ICU-4留置導尿管相關泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率

（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）留置導尿管相關泌尿系統(tǒng)感染定義：1、顯性尿路感染：有尿路感染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽性，細菌數(shù)>105cfu/L2、無癥狀菌尿癥：無尿路感染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽性，細菌數(shù)>105cfu/L18精選課件ICU-4留置導尿管相關泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率

（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）導尿管相關尿路感染的危險因素包括患者方面和導尿管置入與維護方面。

患者方面的危險因素主要包括：患者年齡、性別、基礎疾病、免疫力和其他健康狀況等。導尿管置入與維護方面的危險因素主要包括：導尿管留置時間、導尿管置入方法、導尿管護理質量和抗菌藥物臨床使用等。導尿管相關尿路感染方式主要為逆行性感染。醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應當針對危險因素，加強導尿管相關尿路感染的預防與控制工作。19精選課件ICU-4留置導尿管相關泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率

（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）分子：單位時間內ICU中留置導尿管相關泌尿系感染的例數(shù)。分母：單位時間內ICU中所有患者留置導尿管的總日數(shù)。20精選課件ICU-5重癥患者壓瘡發(fā)生率（0/0）

（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）指標類型：結果指標指標改善：比率降低21精選課件ICU-5常用抗菌藥種類與

可提供藥敏試驗種類比例（0/0）對象選擇：常用抗菌藥種類與可提供藥敏試驗種類指標類型：結果指標指標改善：比率提高分子：可提供藥敏試驗種類分母：常用抗菌藥物種類22精選課件ICU病人醫(yī)院感染監(jiān)測登記表

南昌大學第二附屬醫(yī)院ICU病人醫(yī)院感染監(jiān)測登記表姓名性別年齡入院診斷院感診斷／日期感染主要癥狀體征標本種類／病原學結果藥敏抗菌藥物使用情況導管種類插管起／止日期院感原因分析／持續(xù)質量改進措施

精選課件醫(yī)院感染控制監(jiān)測指標24精選課件前言根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312--2009）》,將針對高危人群、高發(fā)部位、重點環(huán)節(jié)的目標監(jiān)測，列入對醫(yī)院感染監(jiān)控的評價指標，重點是三級醫(yī)院和規(guī)模較大的二級醫(yī)院（500張以上），旨在提高醫(yī)院感染控制工作的內涵質量，為推動持續(xù)改進提供方向與目標。按每季、每年，統(tǒng)計醫(yī)院感染基本監(jiān)測指標，了解醫(yī)院感染基本情況。25精選課件前言醫(yī)院感染控制質量改進：是以特定對象的結果指標（即使用呼吸機、導管、導尿管三項器械所致感染的結果指標）為重點，同時以手術風險評估的指數(shù)來評價不同的風險指數(shù)手術發(fā)生感染的情況。26精選課件前言醫(yī)院感染控制質量改進：是以特定對象的結果指標（即使用呼吸機、導管、導尿管三項器械所致感染的結果指標）為重點，同時以上述風險評估的指數(shù)來評價不同的風險指數(shù)手術方式感染的情況按每季、每年，統(tǒng)計醫(yī)院感染的基本監(jiān)測指標，了解醫(yī)院感染的基本情況。27精選課件1、呼吸機相關肺炎（VAP）

發(fā)病率(0/00)對象選擇：全院所有ICU中使用呼吸機的患者28精選課件2、留置導尿管相關泌尿系統(tǒng)

感染發(fā)病率（0/00）對象選擇：全院所有ICU中或使用導尿管較多的科室使用留置導尿管患者。a29精選課件3、血管導管相關血液感染率（0/00）對象選擇：全院ICU中或使用中心靜脈置管較多的科室使用中心靜脈置管的患者。30精選課件4、不同風險指數(shù)手術部位

感染發(fā)病率(0/0)

(SurgicalSiteInfection)監(jiān)測對象：全部住院手術患者或部分種類手術的患者。指標類型：結果指標。指標改善：比率下降31精選課件

等級醫(yī)院評審部分指標

1、重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）32精選課件

醫(yī)院評審部分指標

2、手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。3．相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達100%4、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。5、洗手方法正確率≥95%。33精選課件

等級醫(yī)院評審部分指標

6、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。7、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。8、有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。9、有Ⅰ