兒科病史與體格檢查

兒科病史與體格檢查概述準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查——正確診斷疾病的重要基礎(chǔ)基本功病史記錄病情發(fā)生、發(fā)展，診療過(guò)程和轉(zhuǎn)歸診治疾病的重要依據(jù)醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料最重要的醫(yī)療證據(jù)（醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任）2020/11/4病史采集和記錄病史采集準(zhǔn)確（認(rèn)真聽(tīng)、重點(diǎn)問(wèn)）---患兒和家長(zhǎng)人文關(guān)懷（溫和、關(guān)心、尊重）靈活調(diào)整（反應(yīng)，病情）保護(hù)性醫(yī)療原則（輕柔、溫暖）不可先入為主不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣誘導(dǎo)2020/11/4病史采集和記錄采集前器械準(zhǔn)備體重計(jì)、身高坐高計(jì)、血壓計(jì)、體溫表壓舌板、聽(tīng)診器、電筒、扣診錘、軟尺玩具2020/11/4病史采集和記錄病史記錄藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)，不得隨意涂改和剪貼使用簡(jiǎn)化漢字使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，法定計(jì)量單位“手心燙、拉稀”？病人敘述的診斷藥品名稱(chēng)應(yīng)加引號(hào)按規(guī)定格式要求書(shū)寫(xiě)2020/11/4入院病歷格式和要求

入院病歷姓名入院日期性別采史日期年齡*供史者及其可靠性民族聯(lián)系人及地址電話(huà)*籍貫病史完成時(shí)間

2020/11/4入院病歷格式和要求主訴(20字以?xún)?nèi)）主要癥狀/體征+持續(xù)時(shí)間不宜用診斷或檢查結(jié)果代替舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急＝肺炎？”多項(xiàng)主訴應(yīng)按發(fā)生順序分別列出現(xiàn)病史舉例：“發(fā)熱4天、咳嗽?xún)商臁逼鸩∏闆r—起病時(shí)間緩急有無(wú)誘因主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況—時(shí)間先后詳細(xì)伴隨癥狀--與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀診療經(jīng)過(guò)—何時(shí)何地就診診斷？檢查？治療？一般狀況---神納二便情況

2020/11/4入院病歷格式和要求個(gè)人史生產(chǎn)史G1P1G1P2喂養(yǎng)史生長(zhǎng)發(fā)育史:體格發(fā)育/智力發(fā)育<7d生產(chǎn)史及其他個(gè)人史歸入現(xiàn)病史預(yù)防接種史：常規(guī)/非常規(guī)接種

按卡接種？漏種2020/11/4入院病歷格式和要求過(guò)去史：既往健康狀態(tài)既往病史：疾病、外傷、手術(shù)藥物或食物過(guò)敏史家庭及生活環(huán)境史（遺傳、傳染病史）家庭成員及其健康狀況生活環(huán)境傳染病接觸史

2020/11/4體格檢查注意事項(xiàng)建立良好的關(guān)系增加患兒安全感（盡量讓孩子與親人在一起）

檢查順序靈活掌握（對(duì)患兒有刺激而不易接受的部位最后查）人文關(guān)懷防止交叉感染（洗手）2020/11/4入院病歷格式和要求

體格檢查一般測(cè)量：TRPWBp*

頭圍*胸圍腹圍身長(zhǎng)一般情況：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)/體位/面色/病容/意識(shí)/精神皮膚及皮下組織：顏色/瘀點(diǎn)（斑）/皮疹/脫屑/色素沉著/彈性/皮下脂肪/水腫淋巴結(jié)：頸部/腋下/腹股溝區(qū)

2020/11/4入院病歷格式和要求頭部及其器官頭顱：外觀/囟門(mén)/骨縫眼眼瞼結(jié)膜鞏膜角膜瞳孔耳外耳道鼻鼻扇口唇口腔黏膜咽部扁桃體

2020/11/4入院病歷格式和要求頸部:強(qiáng)直/氣管/甲狀腺/血管胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)/有無(wú)畸形，肋間隙肺部望診：呼吸動(dòng)度/呼吸節(jié)律/三凹征觸診：語(yǔ)顫/哭顫叩診：清音/濁音/鼓音聽(tīng)診：呼吸音/干濕性羅音/胸膜摩擦音

2020/11/4入院病歷格式和要求心臟望診：心前區(qū)是否隆起/心尖搏動(dòng)觸診：心尖搏動(dòng)/震顫/心包摩擦感叩診：心濁音界大小聽(tīng)診：心率/心音/心律/雜音/心包摩擦音2020/11/4入院病歷格式和要求左鎖骨中線（左乳線）cm心界圖前正中線(右胸骨線)

2020/11/4各年齡小兒心界年齡左界右界＜1歲左乳線外1-2cm 沿右胸骨旁線1-4歲左乳線外1cm 右胸骨旁線與右胸骨線之間5-12歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5-1cm接近右胸骨線＞12歲左乳線內(nèi)0.5-1cm 右胸骨線2020/11/4入院病歷格式和要求腹部望診：腸型/腸蠕動(dòng)波/臍部觸診：肝臟/脾臟/包塊叩診：鼓音/濁音/清音/移動(dòng)性濁音/叩痛聽(tīng)診：腸鳴音/血管雜音

2020/11/4入院病歷格式和要求脊柱和四肢肛門(mén)和外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)·淺反射/深反射肌力/肌張力新生兒/小嬰兒原始反射（吸吮、覓食、握持、擁抱反射）腦膜刺激征、病理征2020/11/4入院病歷格式和要求輔助檢查摘要與討論診療計(jì)劃入院診斷治療原則主要疾病擬作主要檢查并發(fā)疾病