中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

中醫(yī)病歷書寫規(guī)范1精選課件概述（一）、病歷的概念、種類病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診（急）診病歷和住院病歷。2精選課件一、概述（二）、病歷書寫的概念是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療和護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

3精選課件一、概述（三）病歷的意義1.病歷是重要的臨床診治資料病歷是保證病人得到正確診斷和治療的先決條件之一，也是復(fù)診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診等的重要資料。病歷書寫不準(zhǔn)確、不及時(shí)，往往是造成誤診、誤治的重要原因。4精選課件概述（三）病歷的意義2.病歷是解決醫(yī)療糾紛、處理醫(yī)療事故的事實(shí)依據(jù)病歷是解決醫(yī)療事故和糾紛、判定法律責(zé)任等事項(xiàng)的一種事實(shí)依據(jù)。我國有關(guān)處理醫(yī)療事故的辦法規(guī)定，患者可復(fù)制有關(guān)病歷作為證據(jù)使用。5精選課件概述（三）病歷的意義3.病歷是考察醫(yī)院管理水平、考察醫(yī)務(wù)人員學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度的重要指標(biāo)之一病歷書寫的質(zhì)量，直接反映醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度，它既是考察醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量、態(tài)度和業(yè)務(wù)水平的重要依據(jù)，也反映了醫(yī)院的管理水平。病歷建設(shè)是醫(yī)院科學(xué)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。6精選課件概述（三）病歷的意義4.病歷是中醫(yī)臨床科研所不可欠缺的基礎(chǔ)材料病歷是臨床科研的寶貴資料，通過對(duì)大量病歷內(nèi)容的統(tǒng)計(jì)分析，可總結(jié)極有學(xué)術(shù)價(jià)值的科學(xué)資料。醫(yī)案可提供診斷治療、轉(zhuǎn)歸預(yù)后、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)史等多方面資料，對(duì)研究各種方劑、藥物的作用、主治、配伍、劑型等都有重要價(jià)值。

7精選課件概述（三）病歷的意義5.病歷是臨床醫(yī)生重要的參考讀物古代病歷蘊(yùn)涵著名醫(yī)的學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)，給我們以啟迪，其秀美的文筆可豐富中醫(yī)詞匯，可供借鑒，病歷可訓(xùn)練辨證論治的技能，培養(yǎng)知常達(dá)變的本領(lǐng)。

8精選課件概述（三）病歷的意義6.病歷是學(xué)習(xí)中醫(yī)的重要資料病歷是中醫(yī)教學(xué)中理論聯(lián)系臨床最有價(jià)值的資料，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析和解決實(shí)際問題的能力起著重要作用。因此，指導(dǎo)學(xué)生書寫病歷是教學(xué)中不可缺少的環(huán)節(jié)，也是學(xué)生臨床實(shí)踐的重要步驟之一。

9精選課件病歷的內(nèi)容和要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整10精選課件病歷的內(nèi)容和要求住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、炭素墨水。除病歷首頁的過敏藥物名稱和上級(jí)醫(yī)師閱改病歷處使用紅色墨水筆外，門(急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。11精選課件病歷的內(nèi)容和要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。12精選課件最新版中醫(yī)術(shù)語的使用依照中華人民共和國國家標(biāo)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》、《中醫(yī)病證分類與代碼》中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中藥名稱的使用依照《中華人民共和國藥典》西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱依照國家標(biāo)準(zhǔn)《疾病分類與代碼》其他醫(yī)學(xué)名詞全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)《醫(yī)學(xué)名詞》病歷中護(hù)理記錄按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》要求書寫。

13精選課件病歷的內(nèi)容和要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。中醫(yī)病歷要求內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清晰，語句精煉，字跡清楚，書寫整潔，無錯(cuò)別字、自造字。14精選課件病歷的內(nèi)容和要求書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。15精選課件病歷的內(nèi)容和要求簡化字應(yīng)以中華人民共和國語言文字工作委員會(huì)1986年10月10日發(fā)布的《簡化字總表》為準(zhǔn)。

16精選課件病歷的內(nèi)容和要求

病歷中每頁均填寫患者姓名、病歷號(hào)和頁序號(hào)。日期一律按×年×月×日×?xí)r順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

17精選課件病歷的內(nèi)容和要求病歷中的計(jì)量單位按國務(wù)院《中華人民共和國法定計(jì)量單位》《常用人體檢驗(yàn)數(shù)值新舊單位換算法書寫和使用。（除血壓外）

18精選課件病歷的內(nèi)容和要求表達(dá)量值時(shí)使用的單位符號(hào)，均應(yīng)選用國際符號(hào)（如：口服煙酸3～6g/d)

19精選課件病歷的內(nèi)容和要求病歷中的數(shù)字按1995年12月13日國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》書寫。20精選課件病歷的內(nèi)容和要求病歷書寫中要正確使用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，以1995年12月13日國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《標(biāo)點(diǎn)符號(hào)用法》為準(zhǔn)。21精選課件病歷的內(nèi)容和要求病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。22精選課件病歷的內(nèi)容和要求因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

23精選課件病歷的內(nèi)容和要求對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。法定代理人：近親屬、關(guān)系人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人。24精選課件病歷的內(nèi)容和要求因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。法定代理人或關(guān)系人25精選課件病歷書寫人員資格要求

⑴未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者須書寫住院病歷。⑵獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可書寫住院記錄。⑶進(jìn)修醫(yī)師是否書寫住院記錄由所在進(jìn)修單位決定。26精選課件病歷書寫的時(shí)限

⑴“門診病歷”和“急診病歷”中的各種記錄及“住院病歷”中的“首次病程記錄”、“搶救記錄”、“手術(shù)記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”、“會(huì)診記錄”、“病程記錄”要求即時(shí)完成。⑵“住院病歷”、“死亡記錄”要求在24小時(shí)內(nèi)完成。⑶“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要求事前完成。

27精選課件病歷書寫的時(shí)限

⑷死亡病例討論記錄要求在患者死亡1周內(nèi)完成，必要時(shí)及時(shí)討論。⑸住院病歷要求在出院后48小時(shí)內(nèi)完成歸檔。⑹“病歷首頁”實(shí)行按科室(或病區(qū))簽署首頁制度，要求與住院病歷同時(shí)內(nèi)完成。28精選課件病歷的閱改

⑴病歷是重要的醫(yī)療文書，不得涂改、挖補(bǔ)或剪貼。錯(cuò)誤字詞如需改正，可用雙線劃去，將正確字詞標(biāo)注其旁。

29精選課件病歷的閱改

⑵住院醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫病歷，并負(fù)責(zé)閱改住院病歷；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)閱改住院記錄，并負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量；正、副主任醫(yī)師及科室(病區(qū))主任應(yīng)經(jīng)常檢查病歷質(zhì)量。30精選課件病歷的閱改

⑶住院病歷在一頁中閱改超過三處，須重新抄寫。⑷住院病歷經(jīng)各級(jí)醫(yī)師簽署首頁并歸檔后，不得再做任何修改。

31精選課件門診、急診病歷書寫門診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

32精選課件門診、急診病歷書寫（一）初診病歷記錄主訴：病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過及重要的既往病史、個(gè)人史和過敏史等。體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象等。33精選課件門診、急診病歷書寫（一）初診病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷：中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷)

西醫(yī)診斷：34精選課件門診、急診病歷書寫（一）初診病歷記錄處理：(1)中醫(yī)診治：記錄治法、方藥、用法等。(2)西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。(3)進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。(4)飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。醫(yī)師簽名：35精選課件門診、急診病歷書寫（二）復(fù)診病歷記錄(1)前次診療后的病情變化、藥物反應(yīng)、上次檢查后送回的報(bào)告單的主要內(nèi)容，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因；體格檢查可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征、注意新發(fā)生的體征，扼要記錄；簡要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷。(2)各種診療措施的改變及其原因。(3)同一醫(yī)師守方超過3次后需要重新謄寫處方。(4)三次沒有確診或療效不佳者，必須有上級(jí)醫(yī)師的會(huì)診意見。上級(jí)醫(yī)師的診療意見應(yīng)詳細(xì)記錄，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽字負(fù)責(zé)。醫(yī)師簽名36精選課件門診、急診病歷書寫（三）急診病歷主訴：患者急診就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。不能用診斷代替主訴。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過、重要用藥名稱及詳細(xì)用法、重要的既往病史、個(gè)人史和過敏史等。

37精選課件門診、急診病歷書寫（三）急診病歷體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征和有鑒別意義的陰性體征，舌象、脈象。實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷：中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷)

西醫(yī)診斷：38精選課件門診、急診病歷書寫（三）急診病歷處理：(1)有關(guān)急診檢查項(xiàng)目及結(jié)果。(2)中醫(yī)治療：記錄立法、方藥。(3)西醫(yī)治療：記錄各種診療措施，藥物治療要具體記錄用藥名稱、藥物規(guī)格、用量、用法等。(4)如有急診搶救，要記錄采用的搶救措施、實(shí)施時(shí)間、用藥及劑量、使用方法等。(5)向家屬及時(shí)交代病情并記錄家屬的意見，必要時(shí)請(qǐng)對(duì)方簽字。(6)飲食起居宜忌、護(hù)理原則、隨診要求等。醫(yī)師簽名：39精選課件門診、急診病歷書寫（四）急診病程記錄凡在急診觀察的患者，應(yīng)隨時(shí)書寫急診病程記錄，要求同住院病程記錄。急診觀察患者離院時(shí)，要記錄患者離院時(shí)病情、去向及隨診要求。自動(dòng)離院者，要求有患者或患者家屬簽字。其他記錄的書寫要求同住院病歷。

40精選課件門診、急診病歷書寫急救記錄(1)一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡，因（主訴）于×年×月×日×分入搶救室。送診者姓名及與患者的關(guān)系。(2)就診時(shí)的主癥、生命體征及陽性體征。(3)中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。(4)各種化驗(yàn)檢查結(jié)果及進(jìn)一步的搶救治療計(jì)劃。(5)各種搶救措施具體使用方法(如呼吸機(jī)、洗胃等有關(guān)內(nèi)容的記錄)、執(zhí)行時(shí)間及實(shí)施后的病情變?；?。41精選課件門診、急診病歷書寫急救記錄(6)詳細(xì)記錄用藥(包括特殊用藥)名稱、用量、給藥途徑、給藥速度、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間等。(7)記錄上級(jí)醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師意見，并注意標(biāo)注時(shí)間。

(8)向患者家屬交待病情、記錄與患者家屬談話的內(nèi)容和患者家屬對(duì)診療的意見及患者家屬簽字。

(9)搶救記錄必須在搶救結(jié)束后立即記錄，及時(shí)完成。(10)參加搶救人員名單。主持搶救醫(yī)師簽名。記錄醫(yī)師簽名42精選課件住院病歷書寫主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。要求重點(diǎn)突出，高度概括，簡明扼要。43精選課件住院病歷書寫現(xiàn)病史：圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和診治經(jīng)過。記錄的內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，避免流水賬式的記錄，具有鑒別意義的陰性癥狀亦應(yīng)列入。

44精選課件住院病歷書寫內(nèi)容應(yīng)包括：①起病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。②主要癥狀、特點(diǎn)及演變情況：要準(zhǔn)確具體地描述每一個(gè)癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化。③伴隨癥狀：描述伴隨癥狀的有關(guān)情況。④結(jié)合中醫(yī)“十問”，記錄目前情況。45精選課件住院病歷書寫⑤診治情況：如果入院前經(jīng)過診治，應(yīng)按時(shí)間順序記錄與本病有關(guān)的重要檢查結(jié)果及所接受過的主要治療方法(藥物治療應(yīng)記錄藥物名稱、用量、用法等)及其使用時(shí)間、效果。診斷名稱應(yīng)加引號(hào)。⑥如果兩種或兩種以上疾病同時(shí)發(fā)病，應(yīng)分段記錄。⑦如果懷疑自殺、被殺、被打或其他意外情況者，應(yīng)注意真實(shí)記錄，不得加以主觀推斷、評(píng)論或猜測。46精選課件住院病歷書寫既往史：系統(tǒng)全面記錄既往健康情況，防止遺漏。包括以下內(nèi)容：①既往虛弱還是健康情況。②患過哪些疾病，如傳染病、地方病、職業(yè)病及其他疾病應(yīng)按時(shí)間順序記錄診斷、治療情況。③手術(shù)、外傷、中毒及輸血史等。

47精選課件住院病歷書寫個(gè)人史：①患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，說明遷徙年月。②居住環(huán)境和條件。③生活及飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度，性格特點(diǎn)。④過去及目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等。⑤其他重要個(gè)人史。過敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱及其表現(xiàn)。48精選課件住院病歷書寫婚育史：結(jié)婚年齡、配偶健康情況等。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。月經(jīng)史記錄格式為：月經(jīng)初潮年齡每次行經(jīng)天數(shù)/經(jīng)期間隔天數(shù)閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)時(shí)間。家族史：記錄直系親屬及與本人生活有密切關(guān)系親屬的健康狀況與患病情況。

49精選課件住院病歷書寫體格檢查1.生命體征：體溫(T)脈搏(P)呼吸(R)血壓(BP)2.整體狀況：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象、小兒指紋。3.皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚、黏膜、淋巴結(jié)。4.頭面部：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。5.頸項(xiàng)：形、態(tài)、氣管、甲狀腺、頸脈。50精選課件住院病歷書寫6.胸部：胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管。7.腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。8.二陰及排泄物：前陰、后陰，痰液、嘔吐物、大便、小便、月經(jīng)、帶下、汗液等。9.脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。10.神經(jīng)系統(tǒng)：感覺、運(yùn)動(dòng)、淺反射、深反射、病理反射。11.經(jīng)絡(luò)與腧穴：經(jīng)絡(luò)、腧穴、耳穴。循經(jīng)絡(luò)檢查有無異常，腧穴有無壓痛，耳穴有無反應(yīng)，絡(luò)脈(粗細(xì)、色澤)。51精選課件住院病歷書寫?？茩z查：按各專科特點(diǎn)進(jìn)行書寫。實(shí)驗(yàn)室檢查：采集病史時(shí)已獲得的本院及外院的重要檢查結(jié)果。辨病辨證依據(jù)：匯集四診資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床診斷思維方法，歸納中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。中醫(yī)鑒別診斷：52精選課件住院病歷書寫西醫(yī)診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面總結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。西醫(yī)鑒別診斷：53精選課件住院病歷書寫初步診斷：中醫(yī)：疾病診斷(包括主要疾病和其他疾病)。證候診斷(包括相兼證候)。西醫(yī)：包括主要疾病和其他疾病

實(shí)習(xí)醫(yī)師(簽名)

住院醫(yī)師(簽名)注意：如有修正診斷、確定診斷、補(bǔ)充診斷時(shí)，應(yīng)書寫在原診斷的左下方，并簽上姓名和診斷時(shí)間。

54精選課件首次病程記錄(1)一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間（年、月、日、時(shí)）、入院途徑（門診、急診或轉(zhuǎn)院）。

(2)病情要點(diǎn)：包括重要病史、基本生命體征、癥狀體征，已經(jīng)取得的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果。

(3)入院診斷：同住院病歷。

(4)診療計(jì)劃：制訂診治計(jì)劃，檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃兩大部分；目前進(jìn)行的診療措施，治法、方藥；對(duì)調(diào)攝、護(hù)理、生活起居宜忌的具體要求。55精選課件首次病程記錄首次病程記錄要體現(xiàn)理法方藥的一致性。56精選課件病程記錄診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。病程記錄要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，文字清晰簡練，重點(diǎn)突出，討論深入。病程記錄可由醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。57精選課件病程記錄入院及手術(shù)后前3天，至少每日記錄1次；危急重癥患者，應(yīng)隨時(shí)記錄（時(shí)間具體到分鐘）；對(duì)病重患者，至少每2日記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少每3日記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者。病程記錄一律按時(shí)間、內(nèi)容（另起一行）、簽名順序書寫。

58精選課件病程記錄病程記錄的基本內(nèi)容要求：(1)病情變化及治療情況，特別要注意對(duì)生命體征的檢查和記錄。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者一般情況，如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現(xiàn)變化時(shí)，要對(duì)病情的變化進(jìn)行詳細(xì)記錄，并對(duì)可能的預(yù)后(如合病、并病等)進(jìn)行分析判斷。(2)各項(xiàng)檢查的回報(bào)結(jié)果，以及前后對(duì)比變化及其分析等。(3)新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法及用藥，要求有理有據(jù)。(4)原診斷的修改、新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。(5)詳細(xì)記錄診療操作的情況(如腰穿、骨穿、胸穿等)。59精選課件病程記錄病程記錄的基本內(nèi)容要求：(6)與患者本人、患者家屬、患者單位負(fù)責(zé)人談話的內(nèi)容。必要時(shí)請(qǐng)對(duì)方簽字。(7)上級(jí)醫(yī)