膀胱癌-李群 副主任醫(yī)師

膀胱癌李群副主任醫(yī)師

膀胱癌

泌尿系統(tǒng)最多見的惡性腫瘤，約占全部惡性腫瘤的1.23%---1.90%。發(fā)病率有地區(qū)性和種族性差異,美國和西歐國家高,日本底,白人發(fā)病率高于黑人.好發(fā)年齡為50-70歲，男性與女性發(fā)病率為3：1。一：膀胱的解剖結(jié)構(gòu)及淋巴引流。

膀胱是由肌肉構(gòu)成的囊狀器官位于下腹部，骨盆的前方;空虛的膀胱呈錐體形.頂端細(xì)小,朝向前上方稱膀胱頂.底部朝向后下方,呈三角形,稱膀胱底.頂和底之間的大部,稱膀胱體.膀胱與尿道相接的地方,稱膀胱頸.膀胱壁共分四層；漿膜層、肌肉層、粘膜下層和粘膜層。膀胱排空時位于真骨盆內(nèi)。最大容量為800ML，一般為300—500ML。淋巴引流至髂外淋巴結(jié)。髂內(nèi)淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)，少數(shù)可至髂總動脈和腹主動脈旁淋巴結(jié)。二：病理從上皮組織發(fā)生的腫瘤;膀胱移行上皮癌，腺癌及鱗狀上皮癌。上皮性腫瘤占所有膀胱腫瘤的98%，而移行上皮腫瘤又占上皮腫瘤的95%。從間葉組織發(fā)生的腫瘤：肉瘤等。三：臨床特點(diǎn)1.75—80%的膀胱癌患者為肉眼可見的無痛性全程血尿，有時為間歇性血尿。尿頻、尿痛或夜尿：原位癌常有類似于膀胱炎的癥狀；位于膀胱頸或帶蒂的腫瘤能引起排尿困難或尿潴留。四：診斷和鑒別診斷

任何成年人，特別是40歲以上。出現(xiàn)無痛性血尿時都應(yīng)想到泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能，而其中膀胱腫瘤的可能性最常見。膀胱鏡檢查：了解腫瘤的所在部位，大小數(shù)目、形態(tài)、蒂部情況和基底部浸潤程度。取活檢。尿細(xì)胞學(xué)檢查：對暴露于致癌物質(zhì)的人員進(jìn)行普查，尿液中查到癌細(xì)胞可先于膀胱腫物的出現(xiàn)。四：診斷和鑒別診斷X射線檢查；靜脈腎盂造影可了解腎盂，輸尿管有無腫物以及腫瘤對腎功能的影響。CT檢查：對膀胱腫瘤分期的準(zhǔn)確率可達(dá)90%超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的腫瘤取得病理后診斷成立，但應(yīng)和膀胱炎、結(jié)核、結(jié)石、前列腺癌等鑒別。五：分期采用國際抗癌協(xié)會（UICC），TNM方法：Tis:上皮內(nèi)原位癌Ta:乳頭狀，限于粘膜Tl：粘膜下層T2：淺肌層T3A：深肌層T3B：膀胱周圍脂肪T4A：延入前列腺尿道T4B：鄰近器官N+：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M+：盆腔外器官轉(zhuǎn)移六：治療原則以手術(shù)治療為主，放射治療用于中晚期不宜手術(shù)或其他原因無法手術(shù)者。原位癌T1期：經(jīng)尿道切除電灼或直接向膀胱內(nèi)注射卡介苗，MMC，ADR，TSPA等。T2T3期：一般根據(jù)浸潤范圍選擇膀胱部分切除或全切除術(shù)。T4姑息性放療或化療

七：放射治療適應(yīng)癥不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者。非浸潤性腫瘤經(jīng)手術(shù)或電灼考慮有惡變者可行全膀胱照射。早期浸潤癌僅居膀胱一個部位者也可行全膀胱照射。未分化癌先全盆照射40-45GY/4-4.5周，再行造影作全膀胱照射20-25GY/2-2.5周，殘余灶可追加10GY。術(shù)后放療：探查術(shù)后無法切除或切除不徹底者。T2,T3期術(shù)前放療。T4可行姑息放療。八：放射治療

患者仰臥位采用前后對穿野和兩側(cè)野。必要時在側(cè)野加用契形板，或前野后二斜野，但兩側(cè)野分布更合理。在模擬定位時，膀胱排空后灌以30ML造影劑（6.25—12.5%碘化鉀或25%泛影葡胺）和10-30ml的氣體，并在直腸中導(dǎo)入稀鋇。

全盆照射：上界位于骶髖關(guān)節(jié)聯(lián)合處中點(diǎn)，或有時位于L5下緣，下界閉孔下緣，如腫瘤侵犯膀胱頸。 前列腺、尿道、下界向下伸展受侵部位，一般到坐骨結(jié)底部。兩側(cè)在骨性骨盆外1.5CM處。側(cè)影上界下界同前后影。前界于膀胱前面2cm，后界骶前。全盆注射45GY后縮影。全膀胱照射。膀胱旁開2CM，側(cè)影保護(hù)直腸。根治量60-70Gy/6-7周。

T2T3期術(shù)前劑量為40—50MG/4—5周。2—4周內(nèi)作膀胱切除術(shù)。術(shù)后放療：劑量在50MG/5周以內(nèi)。放療時根據(jù)治療的需要，可以取膀胱的充盈或排空狀態(tài)。多數(shù)患者在治療前讓其排尿，使膀胱體積盡可能小。但是對于腫瘤位于膀胱頸或膀胱底的患者，在縮影（受累的膀胱部位）放療時，有時需要膀胱充盈，以把小腸排劑出骨盆。分割方式：每周一次，每次2Gy或1.8Gy，每周5次。九：療效單純放療T148%T240%T310-20%術(shù)前放療+手術(shù)T250%T325-35%十：并發(fā)癥

常見急性副反應(yīng)是膀胱炎或腹瀉，抗炎治療解痙，多飲用水。嚴(yán)重的合并癥為膀胱纖維化、萎縮性膀胱，膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺，腸粘連、腸梗阻、狹窄、穿孔，需手術(shù)處理。十一：放射治療在膀胱癌治療中的地位。

膀胱癌的生物學(xué)特性變易很大，有的表淺腫瘤可以局部切除，反復(fù)復(fù)發(fā)仍可治療。另有部分腫瘤為浸潤性，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。表淺膀胱癌以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除為主要治療手段，一般不主張進(jìn)行放射治療。浸潤性膀胱癌主要治療手段為膀胱全切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃，輔以放療和化療

浸潤性膀胱癌單獨(dú)用放射治療的效果不理想，目前僅用于不能手術(shù)治療的患者，局不控制率在23%~50%，5年生存率在30%~45%。單純放療失敗的患者還可行拯救性膀胱切除術(shù)，有報(bào)道行拯救性膀胱全切除術(shù)后的患者的5年生存率為45%。

浸潤性膀胱癌術(shù)前放療的作用爭議很大，早在1968年，Whitmore等報(bào)道了T3期膀胱癌患者術(shù)前接受45GY的放射治療后，5年生存率為37%，盆腔復(fù)發(fā)率為12%，而既往單純手術(shù)的患者5年生存率為17%