消化道治療內(nèi)鏡的現(xiàn)狀與進(jìn)展-中山大學(xué)腫瘤防治中心

消化道治療內(nèi)鏡的現(xiàn)狀與進(jìn)展

中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科

徐國良

上消化道治療內(nèi)鏡

食管胃底靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療

非靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療

上消化道異物取出

食管賁門狹窄擴(kuò)張術(shù)

食管狹窄內(nèi)支架置入術(shù)

上消化道息肉摘除術(shù)

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)

粘膜下腫物剝離活檢術(shù)

經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)

食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療

硬化治療(EIS)

套扎術(shù)(EVL)

組織粘合劑血管內(nèi)注射

適應(yīng)證：(1)食管靜脈曲張破裂急性出血期間；(2)內(nèi)科保守治療、三腔管壓迫24h仍有出血；(3)內(nèi)科保守治療出血停止后6~12h；(4)食管靜脈曲張明顯，且既往有出血病史；(5)不宜或拒絕外科手術(shù)的食管靜脈曲張。

禁忌證：(1)嚴(yán)重心肺功能不全、出血性休克；(2)明顯凝血機(jī)制障礙或出血傾向；(3)有其他內(nèi)鏡檢查禁忌證(高血壓、肝昏迷、精神分裂癥等)；(4)門脈癌栓、Budd-Chiari綜合征所致食道靜脈曲張。

術(shù)前準(zhǔn)備1.器械準(zhǔn)備：纖維或電子胃鏡、硬化治療穿剌針(75%酒精浸泡10-30分鐘)、食管靜脈套扎器、三腔二囊管、急救藥品。2.病人準(zhǔn)備：術(shù)前10-20分鐘肌注安定10mg、阿托品0.5mg，其余同胃鏡檢查。硬化針連發(fā)套扎器尼龍圈

硬化治療方法

1.注射部位：破口下方,近賁門處，多點(diǎn)注射時(shí)，各注射點(diǎn)應(yīng)避免在同一平面上,2.血管內(nèi)注射：穿剌針斜剌入靜脈后，推入硬化劑3～5ml。3.血管旁注射：將硬化劑0.5ml注射于靜脈兩旁的粘膜下組織。4.重復(fù)治療時(shí)間：間隔7～10天一次。內(nèi)鏡下硬化治療注射前注射中1月后復(fù)查

套扎方法

1.鏡端安裝套扎器，不同規(guī)格型號(hào)套扎器按說明書安裝。2.將套扎器透明帽口對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈，開動(dòng)吸引器將曲張靜脈吸入帽內(nèi),釋放套扎器前端的橡皮圈便將曲張靜脈套住形成球狀。3.選擇第二條曲張靜脈進(jìn)行套扎，可連續(xù)套扎5～6處曲張靜脈。食管靜脈曲張的套扎治療尼龍圈套扎曲張靜脈

內(nèi)鏡下組織粘合劑血管內(nèi)注射

組織粘合劑與血液相遇后由液態(tài)迅速轉(zhuǎn)化為固態(tài),如注入血管內(nèi)能立即凝固變硬而阻塞血管。1984年首次由Gotlib將組織粘合劑與碘油混合后血管內(nèi)注射用于治療食道靜脈曲張出血,取得較好效果,近年該項(xiàng)技術(shù)不斷完善,已成為治療治療食道胃底靜脈曲張出血的重要方法之一。組織粘合劑注射方法:

(1)取0.7ml碘油和0.5ml組織膠混和備用;

(2)用1.5ml碘油沖洗潤滑內(nèi)鏡活檢管道;

(3)用1.5ml碘油沖洗硬化注射針;

(4)靜脈內(nèi)注射1.2ml組織膠碘油混合液;

(5)用1.5ml碘油沖洗注射針再退針;

組織粘合劑注射方法:

(6)注射針用水沖洗4遍;

(7)持續(xù)注水以保持鏡頭清晰;

(8)注水時(shí)不要吸引,退針后方可吸引;(9)如有必要重復(fù)1~8步驟;

(10)每個(gè)病人最多可注射5個(gè)點(diǎn)。胃底靜脈曲張組織粘合劑注射組織膠注射的療效

食道胃底靜脈曲張急性出血的止血率為85-100%,再出血發(fā)生率2-36%，較普通硬化注射療效好。曲張靜脈消失時(shí)間約需2-6月,治療次數(shù)1-4次。

并發(fā)癥

常見并發(fā)癥有一過性吞咽不暢,胸骨后疼痛,發(fā)熱;嚴(yán)重但罕見并發(fā)癥是異位栓塞,主要為肺栓塞和門脈栓塞。

術(shù)后處理:1.觀察生命體征；檢測(cè)血常規(guī)和大便隱血以了解有無繼續(xù)出血征象。2.臥床休息24h，當(dāng)天禁食，次日可進(jìn)流質(zhì)飲食，1周后進(jìn)食半流。3.應(yīng)用止血藥、制酸藥、粘膜保護(hù)劑及抗生素3～5天。4.觀察有無發(fā)熱、胸痛，有無潰瘍、穿孔、縱隔炎、溶血、肺栓塞等并發(fā)癥。

非靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療

1.少量滲血--噴灑止血藥

去甲腎上腺素鹽水

凝血酶生物蛋白膠孟氏液(堿性硫酸鎂

內(nèi)鏡下噴灑止血藥2.微小動(dòng)脈出血:

粘膜下注射1:10,000腎上腺素鹽水

高頻電凝止血

熱探頭(HeatProbe

止血夾---鈦夾,銀夾

微波,

激光球部潰瘍出血內(nèi)鏡下注射止血注射前注射后熱探頭(HeatProbe〕止血內(nèi)鏡止血夾內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動(dòng)出血

上消化道異物取出方法1.圈套器:適用于長條形和較大的類圓

形異物,如魚骨、雞骨、鐵釘、鐵絲、牙簽、牙刷、指甲剪等;2.抓物鉗:

適合較小的于圓形、類圓形異物,如果核、玻璃球、硬幣等;3.絲線:

適合于帶孔圓滑異物,如戒指、玉墜、回形針、別針等。內(nèi)鏡取食管內(nèi)異物胃十二指腸內(nèi)異物胃石癥內(nèi)鏡下碎石及取石

食管賁門狹窄擴(kuò)張術(shù)適應(yīng)證：(1)先天性食管發(fā)良不全(食管環(huán)璞)；(2)化學(xué)燒傷引起的炎性狹窄；(3)手術(shù)后吻合口狹窄；(4)食管賁門失馳緩癥；(5)晚期食管癌。

術(shù)前準(zhǔn)備:1.調(diào)查狹窄的原因、部位、范圍和程度以決定擴(kuò)張的方式。2.擴(kuò)張器械：內(nèi)鏡、X線、導(dǎo)絲和探條擴(kuò)張器、氣囊擴(kuò)張器，3.患者準(zhǔn)備：術(shù)前禁食12h，術(shù)前30分鐘肌注安定、阿托品，并做好解釋工作。

食管狹窄探條擴(kuò)張法：

適用于狹窄范圍較長的炎性狹窄和腫瘤性狹窄。*先在內(nèi)鏡直視下將導(dǎo)絲送過狹窄部位，固定導(dǎo)絲退出內(nèi)鏡，*在X線監(jiān)視下再經(jīng)導(dǎo)絲從小號(hào)至大號(hào)逐一送入擴(kuò)張?zhí)綏l進(jìn)行擴(kuò)張，狹窄較重者宜分次進(jìn)行。*擴(kuò)張完畢再進(jìn)鏡觀察狹窄部位擴(kuò)張的效果及組織損傷的程度。食管狹窄探條擴(kuò)張

食管賁門氣囊擴(kuò)張法：

經(jīng)活檢孔或?qū)Ыz引導(dǎo)或經(jīng)內(nèi)鏡旁攜帶將氣囊放至食管或賁門狹窄處，在內(nèi)鏡直視下注氣，氣囊內(nèi)壓力達(dá)35～40KPa1-3分鐘后放氣，如病人突然感覺疼痛應(yīng)立即放氣。食管瘢痕狹窄小氣囊擴(kuò)張擴(kuò)張前擴(kuò)張中擴(kuò)張后重度賁門失弛緩癥小氣囊擴(kuò)張

擴(kuò)張前擴(kuò)張中擴(kuò)張后賁門失弛緩癥自制氣囊擴(kuò)張

術(shù)后處理1.術(shù)后臥床休息，進(jìn)流質(zhì)飲食1～2天，使用止血藥、制酸劑、粘膜保護(hù)劑，2.組織損傷較重者使用抗生素防止感染。3.注意觀察有無食管破裂、出血、感染等近期并發(fā)癥。4.定期隨訪療效及有無反流性食管炎、狹窄再形成等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。5.效果不佳者1～2月后重復(fù)治療。

食管狹窄內(nèi)支架置入術(shù)

適應(yīng)證:適應(yīng)于各種類型的食道良、惡性狹窄，

禁忌證:食道入口處狹窄，食道全層壞死。食管支架種類

自膨式金屬支架，記憶金屬支架網(wǎng)形Z字形編織網(wǎng)

支架置入方法

1.觀察狹窄情況:

常規(guī)插入內(nèi)鏡至狹窄處，觀察狹窄入口及狹窄腔內(nèi)情況;2.探條擴(kuò)張:

導(dǎo)絲經(jīng)活檢孔送過狹窄處10～15cm以下,退出胃鏡保留導(dǎo)絲;選擇合適的擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張食道狹窄處,停留1-2分鐘后退出，逐級(jí)更換大一號(hào)探條擴(kuò);一般擴(kuò)至與所選的支架直徑一致或略小為宜;支架置入方法

3.標(biāo)記狹窄段:

一般用內(nèi)鏡注射針在狹窄的上下端粘膜下注入0.5ml碘油作標(biāo)記,準(zhǔn)確測(cè)量狹窄長度;也可體外貼鉛條作標(biāo)記。

4.支架置入:

選擇長度適合的內(nèi)支架置于支架釋放器內(nèi)，沿導(dǎo)絲將支架送入狹窄區(qū)，透視下參考碘油或鉛條標(biāo)記，置于合適位置后，緩慢釋放支架。

5.支架造影:食道吞鋇造影，觀察通暢與否。食管狹窄擴(kuò)張及內(nèi)支架置入術(shù)食管狹窄內(nèi)鏡下擴(kuò)張及內(nèi)支架置入術(shù)內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)

適應(yīng)證：

扁平隆起型息肉，

Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型早期癌。

切除方法:

單純切除吸引切除

單純切除法

＊內(nèi)鏡直視下用注射針于粘膜下注射1:10000的腎上腺素鹽水，使病灶粘膜隆起形成假息肉，

＊直接用帶刺的圈套器套住后高頻電凝切除。

吸引切除法

＊將一特制透明帽接于內(nèi)鏡物鏡端，

＊用注射針于粘膜下注射1:10000

的腎上腺素鹽水，使病灶粘膜隆

起形成假息肉,

＊將粘膜吸入透明帽內(nèi)，用圈套器

套住后電凝切除。胃竇腫瘤粘膜切除(EMR)粘膜下注射腫瘤隆起吸引圈套切除腫瘤殘基切下的腫瘤組織2個(gè)月后復(fù)查應(yīng)用粘膜切除術(shù)切除廣基絨毛狀腺瘤切除前切除中切除后內(nèi)鏡下切除大腸早期癌

粘膜下腫物剝離活檢術(shù)

(Stripbiopsy)

適應(yīng)癥:1～2cm粘膜下層腫瘤.

剝離活檢術(shù)

＊于腫瘤的四周注射1:10000腎上腺素鹽水

使腫瘤突起，

＊用針式電刀從隆起病變的一側(cè)經(jīng)頂部至

另一側(cè)將粘膜縱行切開；

＊用鵝口鉗鉗住后將腫瘤提起；

＊用圈套器套住腫瘤后提起再行電凝切除。粘膜下腫物剝離活檢術(shù)經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)

適應(yīng)癥:

主要適用于神經(jīng)源性和口咽部腫瘤長期不能吞咽的病人,有時(shí)還用于嚴(yán)重營養(yǎng)不良者的支持治療。

禁忌癥:

幽門梗阻,腸梗阻,門脈高壓,食道賁門狹窄內(nèi)鏡不能通過,大量腹水,凝血機(jī)制障礙。

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前病人準(zhǔn)備:

(1)同胃鏡檢查;

(2)腹部備皮;

(3)查出凝血時(shí)間;

(4)預(yù)防性使用抗生素。

術(shù)前器械準(zhǔn)備:

胃鏡,造瘺包（全套包括消毒劑,洞巾,手術(shù)刀,穿刺針,圈套器,造瘺管等)。

胃造瘺方法

1.確定穿刺點(diǎn):胃鏡檢查,觀察幽門和十二指腸是否通暢,抽

盡胃液后注氣，

病人轉(zhuǎn)平臥位；

手壓腹部以

腹壁胃壁最

貼近處為穿

刺點(diǎn)。

2.消毒鋪巾,用手術(shù)刀切一小口,用套管針穿刺進(jìn)入胃腔;

3.經(jīng)套管送入牽引線,由胃鏡拉出口腔外;

4.將牽引線與造瘺管連接;5.用牽引線把造瘺管沿口腔、食管拉入胃內(nèi);6.再次插入胃鏡,直視下將造瘺管沿穿刺道拉出腹壁;

7.調(diào)整造瘺管的松緊度,腹壁外固定包扎造瘺管。內(nèi)鏡下經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)

PEG與鼻飼管相比的優(yōu)點(diǎn):

*

避免了對(duì)口鼻食道粘膜壓迫

磨擦引起的不適糜和爛；

*明顯減少吸入性肺炎發(fā)生率；

*可以長期留置應(yīng)用,便于護(hù)理；

*能提供更多的食物和熱卡

并發(fā)癥:

*

腹腔內(nèi)或胃內(nèi)出血,出血量多不大,

*

腹壁和胃粘膜糜爛壞死；

*穿刺道感染或腹膜炎。

并發(fā)癥防治:

應(yīng)用抗生素,內(nèi)鏡直視下穿刺,調(diào)整造瘺管松緊度寧松勿緊；

術(shù)后處理:

*

觀察病人腹部情況,注意瘺口有無

出血，造瘺管有無移位。

*術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5天以防止感染。

*術(shù)后6～8小時(shí)用鹽水沖洗造瘺管，

24小時(shí)后開始喂飼，

*教育病人及家屬不要自行拔除或調(diào)

整造瘺管松緊度。

下消化道治療內(nèi)鏡

*大腸息肉內(nèi)鏡摘除術(shù)

*下消化道出血內(nèi)鏡下止血

*大腸狹窄內(nèi)鏡擴(kuò)張內(nèi)支架置入術(shù)

*乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腸鏡復(fù)位術(shù)

*麻痹性腸梗阻腸鏡置管減壓術(shù)

*經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下結(jié)腸造瘺術(shù)

*消化道穿孔內(nèi)鏡修補(bǔ)消化道穿孔的內(nèi)鏡修補(bǔ)適應(yīng)癥：

各種原因引起的食管胃十二指腸大腸急性穿孔，如息肉切除穿孔，術(shù)后吻合口穿孔，外傷穿孔等，穿孔直徑小于2cm。方法：

目前主要用1個(gè)或多個(gè)內(nèi)鏡止血夾將胃壁或腸壁全層閉合達(dá)到修補(bǔ)目的。內(nèi)鏡下銀夾縫合直腸穿透?jìng)?/p>

大腸息肉內(nèi)鏡下摘除術(shù)

*

高頻電凝摘除術(shù)

*息肉結(jié)(套)扎術(shù)

*蒂部注射無水酒精

*微波

*激光

高頻電凝息肉摘除術(shù)

術(shù)前準(zhǔn)備

1.腸道準(zhǔn)備同腸鏡檢查;

2.調(diào)試高頻發(fā)生器及電凝器材;

3.了解病人有無出血性疾病，最好

先查出凝血時(shí)間;

4.高血壓者將血壓控制在正常水平。

高頻電凝息肉摘除術(shù)方法

*

無蒂小息肉:活檢鉗除或電凝器電凝除，

*

寬基較大息肉:熱活檢鉗或帶齒圈套器

套住息肉后再凝切,也可用粘膜切除術(shù)。

*

亞蒂息肉:用圈套器套住息肉后提起再

電凝切除。

*

有蒂息肉:應(yīng)用圈套器電凝切除。切除前切除中切除后

圈套器高頻電凝息肉摘除術(shù)

切除前切除中切下息肉結(jié)腸巨大息肉內(nèi)鏡切除

圈套器套切息肉幾注意事項(xiàng)點(diǎn)

*圈套息肉時(shí)應(yīng)盡量靠近頭蒂交界處;

*

細(xì)蒂息肉用凝固電流，不用切割電流;

*

粗蒂息肉應(yīng)用混合電流或先凝固電流后

切割電流反復(fù)凝切;

*

長蒂大息肉不能懸空腸腔者，應(yīng)用密接

法切除,

息肉切除的幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

*多發(fā)性息肉應(yīng)從回盲部邊退邊切,如

數(shù)量較多應(yīng)分次分區(qū)切除;

*

切下后應(yīng)觀察有無出血灼傷，殘蒂較

長再圈套凝切一段，或電凝止血;

*

息肉應(yīng)盡量收集送病理檢查;

*

術(shù)后均應(yīng)盡量抽出腸腔積氣;

*

較大息肉術(shù)后應(yīng)住院觀察。十二指腸鏡的臨床應(yīng)用

*

逆行胰膽管造影(ERCP)

*

鼻膽管引流術(shù)(ENBD)

*

十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)

*

膽總管結(jié)石碎石取石術(shù)

*膽道內(nèi)支架置入術(shù)

扁平型半球形結(jié)石嵌頓十二指腸乳頭的形態(tài)ERCP的插管技巧

1.盡量拉直鏡身插管:約90%的病

人拉直鏡身時(shí)能對(duì)正乳頭;

2.左手握鏡要穩(wěn),所有動(dòng)作要細(xì);

3.對(duì)準(zhǔn)乳頭方法:通過上下左右角

度扭、左右旋轉(zhuǎn)鏡身、進(jìn)退鏡

身和抽注氣體等方法將乳頭調(diào)

致對(duì)位對(duì)線的位置。插管造影膽總管結(jié)石逆行胰膽管造影術(shù)常規(guī)插管不成功時(shí)的插管方法

(1)彎鏡狀態(tài)插管;

(2)遠(yuǎn)距離插管;

(3)“接吻”技術(shù);

(4)應(yīng)用乳頭切開刀插管;

(5)應(yīng)用導(dǎo)絲插管;

(6)預(yù)切開插管;鼻膽管引流術(shù)(ENBD)

適應(yīng)證*急性梗阻性化膿性膽管炎*惡性膽道梗阻時(shí)的減壓引流*肝內(nèi)膽道蛔蟲*經(jīng)鼻膽引流管內(nèi)注入溶石藥物術(shù)前準(zhǔn)備

1.器械準(zhǔn)備：十二指腸鏡、冷

光源、造影導(dǎo)管、引流導(dǎo)管、

吸O2管、鑷子、手電筒、膠

布、引流袋等。

2.病人準(zhǔn)備:同ERCP檢查。鼻膽管引流方法

*十二指腸鏡送達(dá)降部尋找乳頭開口,

*

用造影導(dǎo)管插管，經(jīng)造影證實(shí)進(jìn)入膽

管后，送入導(dǎo)絲,退出造影管,

*

沿導(dǎo)絲插入引流管,透視下觀察引流

管頭端已越過梗阻段后，留管退鏡，

*用吸氧管將引流管從鼻孔引出，固定

于面頰部，連接引流袋。鼻膽引流術(shù)十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)

*

適應(yīng)證

良性乳頭狹窄、膽管結(jié)石、急性膽管炎、膽道蛔蟲癥、膽源性胰腺炎、胰管內(nèi)結(jié)石、乳頭部惡性腫瘤等。

*禁忌證

出血傾向、膽總管下端狹窄長度>2cm、膽總管囊腫、膽總管結(jié)石超過3cm而無碎石條件。

術(shù)前準(zhǔn)備

*

病人準(zhǔn)備：查出凝血時(shí)間，其余準(zhǔn)

備與ERCP相同

*

器械準(zhǔn)備：十二指腸鏡、光源、造

影導(dǎo)管、乳頭切開刀、高頻電發(fā)生

器、取石籃、碎石籃、球囊導(dǎo)管、

注射針等。

*

藥品準(zhǔn)備:

造影劑、止血藥等用。

十二指腸乳頭切開方法

插入電刀后使電刀鋼絲的1/3在乳頭外，拉緊鋼絲，展開電刀，調(diào)整切開方向，先凝后切或用凝切混合電流,邊切開、邊抬抬鉗器，達(dá)到預(yù)計(jì)切開長度即可。切開的長度一般在1～1.5cm之內(nèi)。弓形電刀切開弓形電刀切開針式電刀切開十二指腸乳頭切開術(shù)如何保持切開方向

1.使用絕緣導(dǎo)絲引導(dǎo);

2.將切開刀鋼絲向反方向塑形;

3.遠(yuǎn)距離切開:進(jìn)一點(diǎn)內(nèi)鏡,再上打角度;

4.邊切邊反方向打角度扭;

5.更換切開刀:長刀較短刀易于保持方向;

6.調(diào)整切開刀松緊度:緊偏右,松偏左.

術(shù)后處理

1.術(shù)后禁食1~2天，查血尿淀粉酶;

2.觀察有無出血、穿孔、急性胰

腺炎、急性膽管炎等并發(fā)癥，

3.適當(dāng)應(yīng)用止血藥、制酸藥、抗

生素等預(yù)防。

4.出現(xiàn)急腹癥及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。膽總管結(jié)石碎石取石術(shù)1.小于1.5cm的結(jié)石直接用普通網(wǎng)籃套取結(jié)石取出,或用網(wǎng)籃排石;2.大于1.5cm的結(jié)石用碎石網(wǎng)籃套住結(jié)石后碎石,再用網(wǎng)籃取石或球囊排石;

*套取結(jié)石的技巧:膽總管結(jié)石碎石術(shù)膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下取石術(shù)網(wǎng)籃取石

球囊取石

肝內(nèi)膽管結(jié)石取石術(shù)直接用小網(wǎng)籃或球囊取石,如網(wǎng)籃或球囊未能到達(dá)結(jié)石所在肝管,可設(shè)法先將導(dǎo)絲送過結(jié)石部位,再引導(dǎo)網(wǎng)籃或球囊進(jìn)入該肝管。如何選擇導(dǎo)絲進(jìn)入左肝管1.將造影導(dǎo)管前端反向塑形;2.將導(dǎo)管后退拉直;3.讓導(dǎo)絲在肝總管打圈反彈進(jìn)去;4.使用球囊導(dǎo)管注氣后調(diào)整導(dǎo)絲方向;5.使用前端有側(cè)孔的造影導(dǎo)管;

膽道內(nèi)支架置入術(shù)

適應(yīng)證

包括壺腹部腫瘤、膽總管下端良惡性腫瘤、胰頭癌、慢性胰腺炎所致的膽總管下端狹窄，炎癥、手術(shù)及其他原因所致的膽道良性狹窄。膽道術(shù)后、腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后及肝移植術(shù)后引起的膽瘺。

術(shù)前準(zhǔn)備

*病人準(zhǔn)