直腸癌外科治療新觀念

直腸癌外科治療新觀念中山大學(xué)腫瘤防治中心結(jié)直腸科萬(wàn)德森2011.11.19精選課件流行概況直腸癌外科治療新成果直腸癌外科治療新觀念新里程碑新認(rèn)識(shí)新概念新技術(shù)新治療模式結(jié)語(yǔ)精選課件流行概況上世紀(jì)80年代~2000年發(fā)病數(shù)年均增加3.3%死亡數(shù)年均增加1.3%本世紀(jì)2000年~2008年發(fā)病數(shù)年均增加3.4%死亡數(shù)年均增加3.0%全球精選課件2008年全球癌癥發(fā)病1270萬(wàn)死亡760萬(wàn)結(jié)直腸癌發(fā)病120萬(wàn)死亡60.9萬(wàn)（WHO2008）全球精選課件結(jié)直腸癌排第幾位？發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌現(xiàn)患排位：乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、胃癌(WHO2002)全球精選課件中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡數(shù)200020022005發(fā)?。ㄈf(wàn)）14.515.117.2死亡（萬(wàn)）8.38.69.9萬(wàn)年份精選課件全國(guó)腫瘤登記地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病率與死亡率（2007）發(fā)病率（1/10萬(wàn)）死亡率（1/10萬(wàn)）男性32.515.58女性26.6812.69合計(jì)（男、女）29.6214.15摘自陳萬(wàn)青等.中國(guó)腫瘤2011,20(3):162-169精選課件中國(guó)結(jié)直腸癌排第幾位？（2007）發(fā)?。悍伟⑽赴?、結(jié)直腸癌、肝癌、乳腺癌

（男性：肺、胃、肝、結(jié)直腸、食管；女性：乳腺、肺、結(jié)直腸、胃、肝）死亡：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌

（男性：肺、肝、胃、食管、結(jié)直腸；女性：肺、胃、肝、結(jié)直腸、食管）摘自陳萬(wàn)青等.中國(guó)腫瘤2011,20(3):162-169精選課件直腸癌是西方國(guó)家最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，約占成人癌癥5%歐洲每年直腸癌新發(fā)病：

14萬(wàn)；男性比女性多20%-50%美國(guó)每年直腸癌新發(fā)病：4萬(wàn)；男女之比為1.3:1中國(guó)每年直腸癌新發(fā)病約：

10萬(wàn)；男多于女精選課件直腸癌外科治療新成果精選課件直腸癌外科治療歷史回顧第一個(gè)里程碑療效不夠理想精選課件第一個(gè)里程碑—腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（Miles）1907.1.7第一例Miles手術(shù)1908年Miles第一篇驚世論文，報(bào)告12例，死亡率42%1923年Miles手術(shù)65例，死亡率9.5%，局部復(fù)發(fā)率29.5%1950年Miles手術(shù)5年生存率16.6%-37.5%，復(fù)發(fā)率50%左右Bacon手術(shù)

1932Dixon手術(shù)

1939保肛手術(shù)精選課件困擾局部復(fù)發(fā)率高人工肛門(mén)療效不高精選課件直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)McCall（1995年）等10640例直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率3%~50%

（中位數(shù)18.5%）精選課件歐洲癌癥登記部門(mén)資料1978-1989直腸癌5年生存率從40%提高到48%

Ⅰ80%

根治術(shù)5年生存率接近60%Ⅱ50%-60%Ⅲ30%-40%

精選課件歐洲國(guó)家直腸癌平均5年生存率5年生存率（%）男性女性瑞典5057芬蘭4346荷蘭4147德國(guó)4042法國(guó)3945丹麥3741英國(guó)3636西班牙3536意大利3536愛(ài)沙尼亞3039英格蘭3135波蘭1526摘自BerrineF.etal.IARCScientificPublicationsNO132,Lyon,1995精選課件德國(guó)SGCRC

（StudyGroupColorectalCarcinoma）1984-19867家醫(yī)院1101例直腸癌術(shù)后5年生存率58.3%（54.6%~62.0%）UICC分類：Ⅰ78.7%（72.6%~84.8%）Ⅱ64.1%（57.6%~70.6%）Ⅲ40.9%（35.3%~46.5%）P.Hermanek,Tumori;1995;81(suppl):60-64精選課件外科治療效果仍不夠理想美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（1940-1960）25000例結(jié)直腸癌外科治療結(jié)腸癌5年生存率48-55％直腸癌5年生存率44-50％英國(guó)牛津大學(xué)臨床試驗(yàn)中心（1960-1987）32000例結(jié)直腸癌外科治療結(jié)腸癌5年生存率56.1％直腸癌5年生存率45.1％摘自邵永孚等.實(shí)用腫瘤雜志.1997；12:100-102精選課件近20年，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，直腸癌外科治療有了很大的進(jìn)展。首先，觀念上從傳統(tǒng)的根治腫瘤挽救生命為最終目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)榱η蠹骖檹氐紫[瘤和保存功能、提高生活質(zhì)量的現(xiàn)代外科治療模式；其次，基于上述觀念的轉(zhuǎn)變，手術(shù)方式和技術(shù)亦發(fā)生顯著變化；再有，由于觀念上的變化，謀求以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療已獲得共識(shí)，放療和化療已成為直腸手術(shù)不可缺少的輔助治療方法并取得明顯效果。精選課件新成果——療效明顯提高精選課件回顧我院1964年4月-2008年7月根治性切除直腸癌2521例的臨床病理資料和治療效果：男1437例女1084例年齡：中位年齡55歲（20~95歲）大體類型：潰瘍型最多（56.7%）隆突型（33.9%）浸潤(rùn)型（9.4%）組織學(xué)類型：腺癌90.3%；粘液腺癌、印戎細(xì)胞癌9.2%；其他類型0.5%男：女=1.3:12521例精選課件Dukes分類A期619例（24.6%）

B期992例（39.3%）

C期910例（36.1%）精選課件術(shù)式保肛手術(shù)（Dixon和Bacon）

1110例（44.0%）腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles）

1295例（51.4%）其他術(shù)式

116例（4.6%）精選課件年代例數(shù)生存率（%）5年10年60’s8754.343.470’s21554.347.280’s34657.94890’s68969.963.300’s118479.2-不同年代直腸癌根治術(shù)后生存率精選課件年代例數(shù)5年生存率（%）保肛率（%）A期比例手術(shù)死亡（%）隨訪率（%）1964-198964857.213.911.30.898.81990-199968969.640.131.80.796.72000-2008118479.262.827.60.794.2P＜0.001不同年代直腸癌根治術(shù)后5年生存率比較精選課件不同年代不同分期直腸癌根治術(shù)后5年生存率比較年代例數(shù)5年生存率（%）DukesADukesBDukesC1964-198964810062.9321990-199968984.671.850.22000-2008118488.086.565.9精選課件不同年代不同分期直腸癌根治術(shù)后5年生存率比較

精選課件上海復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院直腸癌前切除效果總體5年生存率75%Ⅰ期94.3%Ⅱ期84.5%Ⅲ期62.9%摘自蔡三軍.第十二屆中日青年大腸癌學(xué)術(shù)研討會(huì).（2010,上海）精選課件Kris等（2010）報(bào)美國(guó)人群直腸癌5年生存率近年明顯提高5年生存率（%）1975-19771984-19861999-2005*結(jié)腸癌525966直腸癌495769*與70’s比較P＜0.05精選課件Langmark(1997)挪威癌癥登記中心報(bào)告直腸癌在人群中5年生存率由1950’s的20%提高到1990’s的50%，其中根治術(shù)后5年生存1950’s＜50%;1980’s＜54.9%;1990’s＞70.0%。精選課件Martijn等（2003）報(bào)荷蘭東南部近20年直腸癌治療發(fā)生變化，人群的生存率明顯提高，認(rèn)為療效提高的原因在于推廣TME和術(shù)前放療年代1980-19891990-19941995-2000例數(shù)141790213165年生存率（%）4955617年生存率（%）455159單純外科治療62%42%聯(lián)合放療26%40%術(shù)后放療25%4%術(shù)前放療10%35%摘自MartiginHetal.EurJCancer2003;39:2073-2079精選課件直腸癌療效提高原因外科治療發(fā)展多學(xué)科綜合治療新觀念精選課件直腸癌外科治療新里程碑精選課件第二個(gè)里程碑——全直腸系膜切除術(shù)

（TotalMesorectalExcision,TME）HealdRJ

1982年首先提出全直腸系膜切除。目的：徹底切除直腸癌，將局部復(fù)發(fā)率降到最低限度。手術(shù)特點(diǎn)：銳性分離盆腔臟器和壁層之間的間隙。直達(dá)到提肛肌水平，將臟層筋膜與包繞的直腸周圍脂肪、血管和淋巴管即所謂直腸系膜全部切除。效果：Heald1992年報(bào)告152例直腸癌TME切除局部復(fù)發(fā)2.6%McCall1995年匯總報(bào)告10465例直腸癌手術(shù)局部復(fù)發(fā)18.5%，其中1033例TME局部復(fù)發(fā)7.1%精選課件直腸系膜的解剖：矢狀面精選課件直腸系膜的解剖：水平面精選課件直腸系膜的解剖：MRI精選課件骨盆自主神經(jīng)精選課件TME

切除范圍精選課件TME切除范圍精選課件TME手術(shù)標(biāo)本精選課件TME手術(shù)標(biāo)本精選課件TME優(yōu)點(diǎn)：局部復(fù)發(fā)率低；保留性功能和較小影響排尿功能

（保留盆自主神經(jīng)）缺點(diǎn)：

吻合口瘺發(fā)生率較高常需作腸造口預(yù)防瘺發(fā)生；手術(shù)技術(shù)要求較高精選課件全直腸系膜切除術(shù)Heald（1997）再次報(bào)告低位直腸癌按TME原則手術(shù)局部復(fù)發(fā)率為6%

不按TME原則者局部復(fù)發(fā)率為29%Kockerling等（2005）報(bào)告直腸癌按TME手術(shù)局部復(fù)發(fā)率9.8%，5年生存率71%不按TME手術(shù)局部復(fù)發(fā)39.4%，5年生存率50%精選課件精選課件明視銳性間隙完整精選課件Miles手術(shù)還有價(jià)值嗎？Heald(1997)認(rèn)為Miles手術(shù)是“一種有潛在危險(xiǎn)的手術(shù)”。近百年來(lái)數(shù)百萬(wàn)中下段直腸癌患者接受Miles手術(shù)，只有1/4病人治愈，2/3病人仍死于直腸癌。提出用TME加前切除術(shù)代替Miles手術(shù)。Raab(2002)估計(jì)約5-10%中1/3段直腸癌和30-40%下1/3直腸癌仍需作Miles手術(shù)。精選課件TME不能替代輔助治療TME局部復(fù)發(fā)率5%~18%（WiigJNetal.1998）TME低局部復(fù)發(fā)率的資料含有相當(dāng)多的病例已作放化療或剔除手術(shù)死亡者（BruceD.etal2002）術(shù)前放療加TME局部復(fù)發(fā)率更低精選課件KaptiteijnE等（2001）報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)TME隨機(jī)加或不加術(shù)前放療術(shù)前放療組局部復(fù)發(fā)2.4%

單純TME8.2% (P<0.05)說(shuō)明放療對(duì)TME治療病人仍然有好處精選課件Kusters(2010)報(bào)告1417例直腸癌隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果

直腸癌n=1417

術(shù)前放療(5x5Gy)+TME(n=713)5年局部復(fù)發(fā)率4.6%

單純TME(n=704)11.0%

P＜0.05(摘自KustersMetal.EJSD2010;36:470)精選課件新認(rèn)識(shí)——下切緣的再認(rèn)識(shí)精選課件腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除多少才安全呢？Goligher（1951）提出5cm法則Williams（1983）否定5cm法則，建議2.5cmMadsen（1986）Shirouzu（1995）Andreola（1997）提出1cm精選課件國(guó)內(nèi)：賈爾民（1987）下切緣2~3cm董新舒（1998）＞3cm，特殊＞5cm劉暉（1998）至少≥3cm，最好＞5cm陳漢華（1998）＞5cm王輝（1998）＞3cm或＞5cm腸管切除精選課件下切緣距離（cm）例數(shù)復(fù)發(fā)例數(shù)％2～2245825.93～1482114.25～8644.7摘自王海明等.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志.2002;5(5):499

直腸癌不同下切緣距離對(duì)復(fù)發(fā)的影響下切緣精選課件DouglasWong(2009)(MemorialSloan-KetteringCancerCenter)推薦接受新輔助放化療直腸癌遠(yuǎn)端腸管切除1cm1－2cm局部復(fù)發(fā)率5.1％2－6cm局部復(fù)發(fā)率5.7％＜8mm局部復(fù)發(fā)率12.6％建議凡具有明顯預(yù)后不良因素，對(duì)新輔助放化療反應(yīng)不佳的低位直腸癌施行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）下切緣的再認(rèn)識(shí)下切緣精選課件安全切緣應(yīng)根據(jù)病期、部位、病理類型、分化程度、病人就醫(yī)條件、綜合治療水平等決定；亦即要個(gè)體化，一般要距離腫瘤下緣2cm為宜。因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究資料表明癌瘤沿腸管逆行浸潤(rùn)一般不會(huì)超過(guò)2cm。下切緣精選課件新概念——環(huán)周切緣

（Cirumferentialresectionmargin,CRM)Quirke（1986）首先注意到CRM對(duì)局部復(fù)發(fā)的重要性，指出CRM陽(yáng)性，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高。Nagtegaal（2002）報(bào)道656例直腸癌施行TMECRM＜2mm局部復(fù)發(fā)16.0%CRM≥2mm局部復(fù)發(fā)5.8%環(huán)周切緣P＜0.0001精選課件低分化癌60%

中分化癌8.0%

高分化癌16.67％距齒線＜

5cm46.15%

距齒線≥5cm10.7%于濱（2008）在全國(guó)第五屆腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議（石家莊）報(bào)告大病理切片低位直腸癌CRM41例，全組CRM陽(yáng)性率21.95％環(huán)周切除分化部位精選課件CRM陽(yáng)性率4%~28%（同一中心、未加新輔助治療）研究者（年份）例數(shù)TNMⅢ期（%）CRM陽(yáng)性率（%）Cawthom（1990）168437Adam（1994）14125Hall（1998）1524313HillandRafigue（1998）122317Marks（2000）3464816Birbeck（2002）58628Ueno（2002）437514Macadam（2005）1682919Hermanek（2005）1455Chapuis（2006）1613478摘自NagtegaalIDandQuirkeP.JClinOncol.2008;26:303-312

環(huán)周切除精選課件

新輔助治療（放療或放化療）有助于降低CRM陽(yáng)性率，但短程大劑量放療（5Gyx5）者未能降低CRM陽(yáng)性率，而傳統(tǒng)的術(shù)前放療（45Gy）或放化療（45Gy+5Fu/LV）有可能使CRM陽(yáng)性率下降

環(huán)周切除摘自NagtegaalIDandQuirkeP.JClinOncol.2008;26:303-312

表環(huán)周切緣（CRM）陽(yáng)性率（隨機(jī)試驗(yàn)，加或不加新輔助治療）

精選課件環(huán)周切緣檢測(cè)具有重要的臨床意義，除了能預(yù)測(cè)預(yù)后，包括局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無(wú)瘤生存；還可以用來(lái)評(píng)價(jià)新輔助治療的效果，若新輔助治療后CRM仍陽(yáng)性，說(shuō)明此新輔助治療欠佳且預(yù)后較差；CRM還可以用作指導(dǎo)術(shù)后輔助治療，若CRM陽(yáng)性術(shù)后宜加放化療。環(huán)周切除精選課件新技術(shù)——微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)是微創(chuàng)外科的一部分。不僅僅在于“小切口”，而在于比現(xiàn)行常規(guī)手術(shù)更小的創(chuàng)痛、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果、更短的住院醫(yī)療時(shí)日、更良好的心理效應(yīng)和更快的康復(fù)等。腸鏡下手術(shù)直腸腔內(nèi)微手術(shù)腹腔鏡下手術(shù)達(dá)芬奇機(jī)器人精選課件

1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EndoscopyMucosaResection,EMR）2.內(nèi)鏡下粘膜下層、淺肌層切除術(shù)（EndoscopicSubmucosalDissection,ESD）適用于早期大腸癌和腺瘤腸鏡下手術(shù)EMR精選課件直腸腔內(nèi)顯微手術(shù)經(jīng)肛門(mén)內(nèi)窺鏡顯微手術(shù)（Transanalendoscopicmicrosurgery,TEM）Buess1984年首次報(bào)道特點(diǎn)：1.可視圖象是從先進(jìn)的體視光學(xué)雙目鏡獲得，視野深度大大改善；2.設(shè)備是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上進(jìn)行，明顯有別于腹腔鏡手術(shù)；3.TME能治療傳統(tǒng)器械不能及的較高部位的腺瘤和早期癌。TEM精選課件Buess（1992年）報(bào)告137例腺瘤和49例癌TEM效果局部復(fù)發(fā)率5%（腺瘤）和7%（癌）手術(shù)時(shí)間30~215分鐘，平均84分鐘安全、有效MiddletonPE等（2005年）系統(tǒng)總結(jié)TEM最常并發(fā)癥：術(shù)后出血、尿潴留、縫線裂開(kāi)、盆腔膿腫、瘺管形成死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率0～28％（中位數(shù)19％）WindeG等（1996年）報(bào)告直腸癌T1前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果TEM組并發(fā)癥2.1％復(fù)發(fā)1例生存率96％Dixon組并發(fā)癥3.5％復(fù)發(fā)0例生存率96％LeeW等（2003年）報(bào)告韓國(guó)一項(xiàng)直腸癌T1和T2前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)TEM組局部復(fù)發(fā)T14％T219％Dixon組局部復(fù)發(fā)T10％T29％TEMTEM的結(jié)果精選課件腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)

（Laparoscopiccolorectalresection,LCR）LCR始于1991年優(yōu)點(diǎn)：1.不需剖腹；2.術(shù)后恢復(fù)快；3.增加美容效果；4.減少術(shù)后腸梗阻；5.縮短住院日；6.降低住院費(fèi)用。缺點(diǎn)：1.技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)；2.缺乏觸覺(jué)帶來(lái)的限制；3.仍有相當(dāng)合并癥；LCR精選課件LCR合并癥：16.7%插入孔種植出血穿孔內(nèi)疝和腹壁疝深部靜脈栓塞CO2栓塞LCR精選課件Lujan等（2002）報(bào)告結(jié)腸癌腹腔鏡下手術(shù)切除5年生存率分期Ⅰ73％

Ⅱ61％

Ⅲ55％

Ⅳ0LujanHT,etal.DisColonRectum,2002;45:491-501LCR精選課件ClinicalOutcomeofSurgicalTherapyStudyGroup(2004)和LacyAM等(2002)

報(bào)告兩項(xiàng)結(jié)腸癌隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)。結(jié)果顯示兩者局部復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率和總生存率無(wú)顯著差異，并認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可以替代開(kāi)腹手術(shù)。但要注意這兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)象都是結(jié)腸癌，特別是COST試驗(yàn)僅限于右側(cè)或左側(cè)結(jié)腸癌切除，不包括橫結(jié)腸癌和直腸癌。JeongSY,etal.SurgOncolClinNAm,2006;15(1):95-107LCR右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)精選課件表.結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比較的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)精選課件陸培華等報(bào)道國(guó)內(nèi)腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)根治效果的Meta分析2004-2007國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的非隨機(jī)對(duì)照研究的14篇文獻(xiàn)

入組1577例男904女673

直腸癌1092結(jié)腸癌485A期258；B期701；C期595；D期23腹腔鏡手術(shù)666（直腸癌455；結(jié)腸癌211）開(kāi)腹手術(shù)911（直腸癌637；結(jié)腸癌274）隨訪24-60個(gè)月兩組腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和隨訪率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2年以上生存率：腹腔鏡手術(shù)為開(kāi)腹手術(shù)的1.67倍（P＜0.05)摘自陸培華等.中華消化外科雜志.2008;7(6):458-460精選課件BonjerHJetal.報(bào)道一項(xiàng)直腸癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)多中心隨機(jī)對(duì)照研究

2004.1.20-2010.5.430醫(yī)療中心參加

1103例直腸癌（距肛緣15cm以內(nèi)）T1T2T3

以2:1比例隨機(jī)入腹腔鏡組（LR）與開(kāi)腹手術(shù)組（OR）

結(jié)果：可評(píng)價(jià)1044例（94.7%）LRORP值失血量（ml）320552＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）247200＜0.001環(huán)周切緣（cm）1.31.40.19遠(yuǎn)切緣（cm）3.03.00.54近切緣（cm）17.019.0＜0.001淋巴結(jié)數(shù)目14160.085吻合口漏（%）108.80.634中轉(zhuǎn)開(kāi)腹（%）16.4（114例）-術(shù)后28天死亡？？0.141摘自201136thESMO2LBA#精選課件LR較OR優(yōu)越腸功能恢復(fù)快（p＜0.001）進(jìn)食早（p=0.006）減少硬膜外止痛（p＜0.001）住院日短（p=0.037）結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)可用于非侵襲性直腸癌根治性切除且安全可靠。摘自2011年36thESMO2L13A#精選課件腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌應(yīng)用中亦不斷發(fā)展多孔單孔經(jīng)自然通道經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術(shù)（NaturalOrificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES），其核心技術(shù)是通過(guò)身體自然存在的孔道建立手術(shù)入路將病灶切除或相關(guān)處理，體表無(wú)可見(jiàn)的創(chuàng)口。NOTES常用的自然通道有陰道、結(jié)直腸和胃等。精選課件機(jī)器人手術(shù)的歷史1986年Robdoc1994年AESOP機(jī)器人1998年Zeus第二代機(jī)器人ComputermotionDaVinci2000年第一代機(jī)器人IBM第三代機(jī)器人Computermotion第四代機(jī)器人Instutivesugical機(jī)器人機(jī)器人手術(shù)精選課件機(jī)器人精選課件達(dá)芬奇操作平臺(tái)機(jī)器人精選課件達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)械臂系統(tǒng)機(jī)器人精選課件主要的優(yōu)勢(shì)借助機(jī)械臂和3D顯像系統(tǒng)可以完成微創(chuàng)微創(chuàng)高清3D顯示技術(shù)還原一個(gè)真實(shí)的手術(shù)視野，計(jì)算機(jī)數(shù)碼放大功能使精細(xì)操作成為可能圖像清晰穩(wěn)定機(jī)器人精選課件機(jī)器人手術(shù)的不足機(jī)器人精選課件達(dá)芬奇機(jī)器人在結(jié)直腸外科的應(yīng)用韓國(guó)DongJinChoi，MD教授已經(jīng)從2007，7月至2008年6月間連續(xù)做了50例結(jié)直腸癌手術(shù)，其中包括40例低位直腸癌手術(shù)。全程機(jī)器人手術(shù)，一步法機(jī)器人精選課件BaikSH等報(bào)道113例低位直腸癌機(jī)器人手術(shù)（R-LAR）與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)（L-LAR）比較R-LARL-LARP值例數(shù)5657手術(shù)時(shí)間（分）190.1±45.0191.1±65.30.924轉(zhuǎn)開(kāi)腹0%10.5%0.013嚴(yán)重并發(fā)癥5.4%19.3%標(biāo)本質(zhì)量完整52例43例接近完整4例12例不完整02例摘自BaikSHetal.AnnSurgOncol2009;16(6):1480-1487.精選課件配合新技術(shù)開(kāi)展的新器械手術(shù)刀電刀超聲刀，Ligsure閉合器與吻合器—金屬釘吻合，加壓吻合(生物降解吻合環(huán)，鈮鈦合金加壓吻合器)精選課件新治療模式——從外科走向多學(xué)科綜合治療精選課件合理應(yīng)用多學(xué)科綜合治療

術(shù)后5-FU/CF化療與單純手術(shù)隨機(jī)試驗(yàn)研究組（年份）例數(shù)中位隨訪時(shí)間5年無(wú)瘤生存（%）5年總生存（%）5FU/CF單純手術(shù)5FU/CF單純手術(shù)NSABP(1993)108148月73*6484*77Intergroup(1993)30942月77*6475*71Italian/Canadian(1994)149337月72*6383*78Francinietal(1995)23954月74*5979*65*P<0.051.結(jié)腸癌術(shù)后加輔助化療提高療效已有共識(shí)

2.80年代末至90年代初確立5-FU/CF或5-FU/LEV為輔助化療標(biāo)準(zhǔn)方案MDT精選課件直腸癌術(shù)前放化療已被推薦直腸癌術(shù)前術(shù)后放療與單純手術(shù)比較Meta分析22個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)術(shù)前放療14個(gè)共6350例術(shù)后放療8個(gè)共2157例5年生存率（％）10年生存率（％）有放療4526.9無(wú)放療42.125.3ColorectalCancerCollaborativeGroup.Lancet.2001;358:1291-1304MDT精選課件放療與否的5年復(fù)發(fā)率總復(fù)發(fā)率（％）局部復(fù)發(fā)率（％）術(shù)前放療45.912.5無(wú)術(shù)前放療52.922.2術(shù)后放療50.315.3無(wú)術(shù)后放療53.822.9ColorectalCancerCollaborativeGroup.Lancet.2001;358:1291-1304MDT精選課件術(shù)前術(shù)后放化療的比較NSABPR-03保肛率％5年生存率％5年無(wú)疾病生存率％術(shù)前放化療447464術(shù)后放化療346053p無(wú)0.140.08RohMS.ASCO2004Abstract#3505MDT精選課件術(shù)前術(shù)后放化療的比較5年總生存率％5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率％盆腔復(fù)發(fā)率％保肛率%*病理CR率％3/4級(jí)近期毒性％3/4級(jí)遠(yuǎn)期毒性％術(shù)前746563982714術(shù)后7668131904024p0.320.800.0060.0040.0010.0010.01德國(guó)CAO/ARO/AIO-94試驗(yàn)（2004）SauerRetal.NEnglJMed.2004;351:1731-1740*保肛率為入組前評(píng)價(jià)不能保肛者實(shí)際手術(shù)保肛的比例。MDT精選課件RohMSetal報(bào)告了5-Fu±奧沙利鉑（OX）與卡培他濱（xeloda）±OX四組方案在Ⅱ/Ⅲ期直腸癌術(shù)前與放療同步化療的效果（NSABPR-04）2004.7-2010.81608例Ⅱ/Ⅲ期直腸癌隨機(jī)分4組研究終點(diǎn)5-Fu±OXXeloda±OXPPCR18.8%22.2%0.12SSS61.2