冠心病治療進展

冠心病治療進展2020/11/3中國疾病死亡率統(tǒng)計資料運用MONICA方法1991-1995年在150萬人群中的調(diào)研男性女性2020/11/3冠心病的流行程度和分布特征（一）冠心病的死亡率：2005年城市居民：46.3/10萬農(nóng)村居民：22.2/10萬與年齡的關(guān)系：65-69歲(城市)142.9/10萬(農(nóng)村)81.0/10萬是45-49歲的9倍而且男性均高于女性2020/11/3冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的發(fā)病率：35-74歲1984年男146/10萬女：62/10萬1997年男244/10萬女：112/10萬而且有逐年上升的趨勢2020/11/3冠心病的危險因素調(diào)查1、吸煙率：男性53.9%，女性3.1%2、超重和肥胖23.2%3、高血壓18.8%（1.6億）4、血脂異常18.6%（1.6億）5、糖尿病9.7%（1億）（2010-11最新公布）6、城市無體育鍛煉的78.4%2020/11/3冠心病的預(yù)防1、原始預(yù)防：目標人群：青少年，目的是有效地防止或減少高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危險因素的發(fā)生。方法：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、適量運動、不吸煙、限酒、心理平衡）、健康消費品健康的環(huán)境等。2020/11/3冠心病的預(yù)防2、一級預(yù)防：目標人群：已經(jīng)具有一種或多種心血管病危險因素，目的是去除、減少和控制現(xiàn)存的危險因素，防止新的危險因素的發(fā)生。方法：提高心血管病危險因素的檢出率、治療率、和控制率（達標率）。2020/11/3冠心病的預(yù)防3、二級預(yù)防：目標人群：明確診斷的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已經(jīng)存在的動脈粥樣硬化的進一步發(fā)展，預(yù)防各種急性事件的發(fā)生。方法：健康教育，改善生活方式（合理膳食、適量運動、戒吸煙、限酒、心理平衡）、控制各種危險因素，積極治療血脂異常、高血壓、糖尿病等。2020/11/3動脈粥樣硬化的進程單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損CRP:C反應(yīng)蛋白LDL-C:低密度脂蛋白2020/11/3內(nèi)皮功能損傷是動脈粥樣硬化的始動因素內(nèi)皮細胞激活↑通透性↑粘附性↓血管舒張

內(nèi)皮細胞單核細胞

粘附分子巨噬細胞細胞因子平滑肌細胞自由基2020/11/3動脈粥樣硬化最終導(dǎo)致心腦血管疾病ST段抬高心肌梗塞、2020/11/3冠狀動脈疾病的機制遠未清楚今天動脈粥樣化形成是許多危險因子的相互作用動脈壁各種細胞、各種血細胞相互作用分子信使相互作用炎癥在動脈粥樣硬化形成的各個階段均起主要作用：參與動脈粥樣硬化的各種并發(fā)癥（局部、心肌、全身）動脈內(nèi)皮接觸各種各樣的危險因素脂質(zhì)異常參與高血壓的種種促血管收縮物質(zhì)高血糖者的糖氧化產(chǎn)物肥胖組織的促炎細胞因子2020/11/3過去對CAD病理生理的主要認識是冠狀動脈狹窄的嚴重程度我們根據(jù)狹窄的程度來判斷發(fā)生事件的危險視動脈粥樣硬化為一節(jié)段性疾病或為局灶性疾病

2020/11/3動脈粥樣硬化是彌漫性病變今天動脈粥樣硬化的進展中，大部分病變向外生長，而不是內(nèi)向生長雖有相當大負荷而不產(chǎn)生狹窄狹窄是動脈粥樣硬化的“冰山之尖”病變進展到造成狹窄之時，內(nèi)膜的粥樣硬化常已廣泛，呈彌漫性分布到處都可能有不限制血流的粥樣病變2020/11/3發(fā)現(xiàn)易損斑塊的意義昨天冠脈粥樣硬化是一種節(jié)段性或局部的疾病，只需要簡單地用冠脈搭橋或PCI處理今天病人常見到不止一個易損斑塊系列IVUS研究發(fā)現(xiàn)許多人有不止一個破裂斑塊血管重建不能解決所有問題2020/11/3易損斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ)2020/11/3易損斑塊的特點管腔管腔不穩(wěn)定病變穩(wěn)定病變外膜纖維帽脂核脂核纖維帽薄脂核大大量的炎癥細胞管腔狹窄不嚴重斑塊呈隱藏狀態(tài)“隱藏”，不但血管影像無法發(fā)現(xiàn)，且在觸發(fā)血栓形成之前無癥狀，不造成缺血2020/11/3冠心病的分型昨天冠心病的分型是以后果來定義的，如Q波心肌梗死，非Q波心肌梗死，治療強調(diào)局部今天分型是以病理生理為基礎(chǔ)的，強調(diào)前瞻性，治療強調(diào)局部和全身結(jié)合2020/11/3冠心病的分型傳統(tǒng)：心絞痛、心肌梗塞、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、猝死現(xiàn)在：急性冠脈綜合癥（包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗塞、ST段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脈病（穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、X綜合征）2020/11/3冠心病的檢查方法昨天更注重檢查管腔狹窄：心電圖、運動試驗、核素、冠脈造影針對心肌損傷的生化不特異：心肌酶有創(chuàng)：冠脈造影今天更強調(diào)易損斑塊的檢出：OCT、虛擬組織成像、斑塊MRI更特異、出現(xiàn)更早的心肌損傷標記物：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、炎性標志物無創(chuàng)：多層CT、MRI2020/11/3冠心病的檢查方法炎性標志物:1、hs-CRP：作為一種炎性標志物，近年來廣泛應(yīng)用于心血管疾病，利于識別易損性斑塊，應(yīng)用于冠心病的危險分層。2020/11/3冠心病的檢查方法一、炎性標志物:2、髓過氧化酶：是一種血紅素蛋白，其生化功能是催化氯化物及過氧化氫為次氯酸鹽，次氯酸鹽進入循環(huán)導(dǎo)致內(nèi)皮細胞凋亡和低密度脂蛋白的過氧化，應(yīng)激時，巨噬細胞和中性粒細胞穿入內(nèi)皮下分泌基質(zhì)金屬蛋白酶和髓過氧化酶，降解膠原層使纖維帽變薄，因此近年來應(yīng)用于心血管疾病，提示易損性斑塊存在，應(yīng)用于冠心病的危險分層。2020/11/3冠心病的檢查方法一、炎性標志物:CD40配體可以活化粥樣斑塊內(nèi)的內(nèi)皮細胞，促進斑塊破裂和后續(xù)的血栓形成，臨床價值需進一步商討。2020/11/3肌鈣蛋白在AMI患者中的應(yīng)用在AMI早期，敏感性劣于肌紅蛋白在3～6小時，敏感性50%在10～16小時，敏感性基本上為100%持續(xù)約7～10天但要注意：肌鈣蛋白不是完美的檢查單次肌鈣蛋白陰性不能排除ACS或AMI第一次肌鈣蛋白漏診16-25%的AMI患者假陽性率為3-13%

2020/11/3尋找更早、更特異的標記物缺血修飾白蛋白2020/11/3穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療一、預(yù)防心肌梗塞和死亡的藥物（1）抗血小板治療（阿司匹林二磷酸腺苷受體拮抗劑）（2）β-受體阻滯劑（3）HMG-CoA還原酶抑制劑（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑2020/11/3穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療二、抗心絞痛和抗缺血治療（1）β-受體阻滯劑（2）硝酸酯類藥物（3）鈣通道阻滯劑（4）曲美他嗪2020/11/3穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較

（薈萃分析circulation.2005;111:2906-2912）11項臨床隨機試驗，共計2950例（PCI組1476例，保守治療組1474例）隨訪時間：1-7年觀察終點：總死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI穩(wěn)定型冠心病PCI治療2020/11/3穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較臨床終點PCI組藥物組風險比P值死亡951010.940.68心源性死亡或MI1261091.170.28非致死性MI87661.280.12CABG1091061.030.82PCI2192431.230.342020/11/3穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較對于無近期心肌梗死的慢性穩(wěn)定性冠心病患者，與藥物保守治療相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要隨后的血運重建治療方面提供任何益處。循環(huán)（中文版）：2006年2月第5卷第1期，P18，閆明珠，孫藝紅譯，胡大一校2020/11/3急性冠脈綜合癥的治療2020/11/3一、溶栓治療總體評價簡便易行，便于開展僅有1/3的AMI患者適合并接受溶栓治療最高的開通率也僅為70％～80%

至多35％～55％達到TIMI-3級血流成功溶栓后3～6個月有60％～70％保持通暢殘余狹窄較重，約15％～30％的患者有復(fù)發(fā)心肌缺血0.35%～1.13%發(fā)生顱內(nèi)出血2020/11/3溶栓開始時間與挽救生命數(shù)量個/1000次溶栓起病在12h以上的患者，溶栓治療的好處未得到廣泛證實在所有AMI患者中，每1000人接受溶栓可以挽救18個生命加用阿司匹林后，每治療1000個病人則可以挽救50個生命時間就是心肌，時間就是生命2020/11/3個/1000次溶栓伴有ST段抬高的患者接受溶栓后可以使死亡率降低21％伴有BBB和前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者接受接受溶栓治療的得益最大心電圖與挽救生命數(shù)量2020/11/3溶栓藥物阿替普酶（愛通立）：重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）用法：90分鐘加速給藥：首先15mg/iV后5omgiVdrip/30min剩余35mgiVdrip/60min2020/11/3溶栓藥物瑞替普酶（派通欣）：第三代重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）用法：150MU溶于5~10ml注射用水，靜脈推注＞2min30min后重復(fù)上述劑量。2020/11/3溶栓藥物尿激酶：用法:（一）150（2.2萬U/kg）萬U溶于100ml注射用水，30~60min（二）50萬U溶于20ml注射用水/IV10min，100萬U溶于100ml注射用水/30min。2020/11/3二、抗血栓藥物治療抗血小板藥物－阿司匹林(ASA)－ADP受體拮抗劑(噻氯匹啶、氯吡格雷普拉格雷)－GPIIb/IIIa抑制劑(阿昔單抗,tirofiban,lamifiban,eptifibatide，xemilofiban,lafradafiban)主要抗血栓藥物2020/11/3二、抗血栓藥物治療抗凝藥物－普通肝素(UFH)－低分子量肝素(LMWH)磺達肝癸鈉（人工合成2.5mgqdih）－直接凝血酶抑制劑(水蛭素,重組水蛭素)

主要抗血栓藥物2020/11/3GPIIb/IIIa抑制劑臨床試驗匯總分析使用GPIIb/IIIa抑制劑的能降低30日死亡與MI的風險2020/11/330日死亡率－匯總分析結(jié)果合并DM的UA/NSTEMI患者使用GPIIb/IIIa抑制劑能降低30日死亡率2020/11/3UA/NSTEMI合并糖尿病30日死亡率(%)合并DM的UA/NSTEMI患者接受PCI更應(yīng)使用GPIIb/IIIa抑制劑2020/11/3抗凝治療UFH與LMWH－TIMI11B與ESSENCE試驗薈萃分析死亡+MI+緊急血運重建(%)使用低分子量肝素(LMWH)的早期不良事件發(fā)生率低于普通肝素(UFH)2020/11/3UA/NSTEMI與溶栓治療ThrombolyticTherapyinUA/NSTEMIItDoesnotwork!!!2020/11/3他汀類藥物逆轉(zhuǎn)或消退動脈粥樣硬化研究研究例數(shù)藥物隨訪(年)MARS270Lovastatin2.2MAAS381Simvastatin4SCRIP300※4REGRESS884Pravastatin≥2LCAS429Fluvastatin2.5※常規(guī)藥物＋行為干預(yù)他汀類藥物能有效逆轉(zhuǎn)或消退動脈粥樣硬化2020/11/3他汀類藥物與PCI－LIPS試驗入選1996-1998年歐洲、加拿大與巴西共77個中心的1677名合并穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛或SMI、并成功行PCI的患者，TC3.5-7.0mmol/L，出院時分別給予Fluvastatin80mg/d和安慰劑3-4年Fluvastatin安慰劑P

值例數(shù)844833MACE21.426.70.01心臟死亡1.52.90.06全因死亡4.35.90.11再狹窄以外的MACE16.022.5<0.001MACE：心臟死亡、非致死MI、再次TVR亞組分析：糖尿病、多支病變患者MACE發(fā)生率降低PCI后使用他汀類藥物顯著降低MACE發(fā)生率2020/11/3三、介入治療心臟導(dǎo)管的奠基人(德國)WernerForssmann

1929年首次在人體進行心導(dǎo)管檢查

1956年獲諾貝爾醫(yī)學獎2020/11/3CoronaryIntervention德國人AndreasGrüntzig,1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經(jīng)股動脈穿刺，采用自制的球囊導(dǎo)管成功擴張了一例冠狀動脈狹窄病變，由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術(shù)得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學由此開始2020/11/32020/11/32020/11/3正常的冠狀動脈2020/11/32020/11/32020/11/32020/11/32020/11/3介入治療直接PCI適于90％以上的AMI患者即刻操作成功率可達83％～97％90％以上的患者達到TIMI-3級血流3～6個月通暢率87％～91％殘余狹窄較輕(約為溶栓治療的1/2)并發(fā)癥發(fā)生率較低需要一定的技術(shù)與設(shè)備2020/11/3直接PCI的時機典型AMI(伴ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB)－癥狀發(fā)作≤12小時－癥狀發(fā)作＞12小時，但缺血癥狀持續(xù)存在AMI合并心源性休克－發(fā)病時間≤36小時－休克發(fā)生≤18小時時間就是心肌，時間就是生命2020/11/3ACC/AHA開展直接PCI的建議能在入院后90±30min內(nèi)開始有經(jīng)驗的術(shù)者(個人年P(guān)TCA>75例)有良好冠脈基礎(chǔ)的醫(yī)院－醫(yī)院年P(guān)TCA>200例－最好有CABG能力2020/11/3直接PCI與院前溶栓

CAPTIM研究入選840名<6h、伴有ST段抬高、首診于移動急救單元的AMI患者隨機分為加速alteplase溶栓和直接PCI組，然后全部轉(zhuǎn)入有急診PCI條件的中心溶栓組有26%行挽救性PCI30日主要終點(%)院前溶栓(n=419)直接PCI(n=421)P

值死亡3.84.80.61再梗死3.71.70.13致殘性卒中(DS)1.000.12復(fù)合終點(死亡＋再梗死＋DS)8.26.20.29結(jié)論：直接PCI與院前溶栓并行挽救性PCI的近期結(jié)果相當2020/11/3就地溶栓還是轉(zhuǎn)院PCI？臨床試驗發(fā)表例數(shù)支持轉(zhuǎn)院PCIStraumann等1999146＋NRMI-2登記2000305812＝PRAGUE研究2000300＋PRAGUE-2研究2002850＋DANAMI-2試驗20021572＋AirPAMI研究*2002138＋在無PCI條件的醫(yī)院，AMI(包括高危AMI)轉(zhuǎn)院PCI優(yōu)于就地溶栓治療*高危AMI患者2020/11/3涂層支架有關(guān)的臨床試驗TAXUSII試驗(Paclitaxel涂層支架)TAXUSIII試驗(Paclitaxel涂層支架)PRESENT試驗(Tacrolimus涂層支架)EVIDENT試驗(Tacrolimus涂層支架)SIRIUS試驗(Sirolimus涂層支架)DELIVER試驗(Paclitaxel涂層支架)……涂層支架可能使整個冠心病的治療模式徹底改寫！2020/11/3冠狀動脈搭橋的發(fā)展趨勢全動脈化完全血運重建新技術(shù)與新器械微創(chuàng)CABG智能CABG相關(guān)藥物2020/11/3血管再生治療方法經(jīng)心肌激光血運重建(TMR)經(jīng)皮心肌激光血運重建(PMR)－透視下PMR－非透視下PMR(NOGA標測系統(tǒng))治療性血管再生(TherapeuticAngiogenesis)－血管生長因子(VEGF,bFGF，HGF)－基因治療2020/11/3治療性血管再生的給藥方式轉(zhuǎn)基因生長因子質(zhì)粒DNA脂質(zhì)體DNA病毒載體－重組腺病毒－逆轉(zhuǎn)錄病毒－腺相關(guān)病毒全身給藥(單次或重復(fù))局部給藥－局部控釋－冠脈途徑－心包途徑－TMR/PMR－經(jīng)胸途徑(微創(chuàng)，CABG)目前尚臨床研究階段經(jīng)皮心肌內(nèi)給藥(PIMD)系統(tǒng)正處于實驗研究階段2020/11/3干細胞移植治療心肌梗死

目前尚臨床研究階段有很大的爭議采取同種異體干細胞即從臍帶分離的間充質(zhì)干細胞經(jīng)過幾次擴增后，通過冠脈介入導(dǎo)管的方式注射到梗死的冠狀動脈里面治療冠心病

2020/11/3此數(shù)據(jù)來源于《中國心血管病報告2008-2009》2020/11/3PCI數(shù)量2006年112580例2007年144673例，增加28.5%2008年約180000例，增加24.4%2009年約240000例，增加33.3%2020/11/3然而：井噴之勢！中國慢性病報告(2006)標化死亡率1/10萬1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病年中國心血管病死亡率2020/11/3不是所有的冠狀動脈狹窄都需直接干預(yù)

穩(wěn)定性狹窄程度缺血范圍及心肌存活與非創(chuàng)傷方法比較之優(yōu)劣

PCI主要解決急-重的情況！2020/11/3TIMIIIIB