同期多發(fā)肺結(jié)節(jié)治療

同期多發(fā)肺結(jié)節(jié)治療同期多發(fā)肺結(jié)節(jié)的診斷T3？T4？M1a？多原發(fā)肺癌？肺外腫瘤的多發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移？病史、體檢、及全身系統(tǒng)性的檢查可鑒別診斷。其他良性病變？病史（eg.感染中毒表現(xiàn)）、職業(yè)接觸史（eg.矽肺）、體檢、影像學(xué)特征及一些特異性的感染性標(biāo)志物（G試驗、T-spot等）的檢查可助鑒別診斷。多原發(fā)性肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)

MartiniandMelamed病理類型不同病理類型相同但亞型不同，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相似的病理類型，但有各自獨(dú)立的生發(fā)灶相似的病理類型，但在介于病灶間的區(qū)域及縱隔淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移且全身無肺外病灶。

Antaki病理類型不同有相同的病理類型，且符合以下2點(diǎn)以上⑴解剖位置不同（段，葉，左右側(cè)）⑵有相互獨(dú)立的癌前病變灶⑶無肺外的轉(zhuǎn)移灶⑷無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移⑸DNA的倍數(shù)性不同診斷標(biāo)準(zhǔn)都以獲得病理為先決條件，有的甚至需要完整切除結(jié)節(jié)才能明確。用于臨床的術(shù)前決策意義有限。主要用于切除后的預(yù)后判斷。臨床面對的決策問題有無手術(shù)指征？適宜的手術(shù)范圍？決策的關(guān)鍵結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征術(shù)前的N分期病例A病例B2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌分類浸潤前病變不典型腺瘤樣增生≤5mm（AAH）原位腺癌(≤3cm以前的細(xì)支氣管肺泡癌)（AIS）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌(≤3cm貼壁為主型腫瘤，浸潤灶≤5mm)（MIA）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌貼壁為主型(以前的非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，浸潤灶＞5mm)

腺泡為主型乳頭為主型微乳頭為主型實性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤性腺癌變型浸潤性黏液腺癌(以前的黏液性細(xì)支氣管肺泡癌)

膠樣型胎兒型(低度和高度)

腸型純GGO或含GGO成分AAH、AIS、MIA的特點(diǎn)HRCT中表現(xiàn)為純GGO或GGO%>50%PET-CT中的SUVMAX值與浸潤性呈正相關(guān)，當(dāng)最大徑<1cm時SUVMAX值常為0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移切除后100%治愈文獻(xiàn)證據(jù)：的二維平掃中GGO%>50%切除后5y的腫瘤特異性生存率100%——NakayamaH,YamadaK,SaitoH,etal.Sublobarresectionforpatientswithperipheralsmalladenocarcinomasofthelung:surgicaloutcomeisassociatedwithfeaturesoncomputedtomographicimaging[J].TheAnnalsofthoracicsurgery,2007,84(5):1675-1679.

2.<1cm的病灶中只要有GGO成分就無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且切除后治愈率100%——ShiCL,ZhangXY,HanBH,etal.Aclinicopathologicalstudyofresectednon-smallcelllungcancers2cmorlessindiameter:aprognosticassessment[J].MedicalOncology,2011,28(4):1441-1446.的病灶且HRCT表現(xiàn)以GGO為主，亞肺葉切除后的治愈率100%——SugiK,KobayashiS,SudouM,etal.Long-termprognosisofvideo-assistedlimitedsurgeryforearlylungcancer[J].EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery,2010,37(2):456-460.

HRCT表現(xiàn)為純GGO的手術(shù)指征生長緩慢,常以年計，即使生長中出現(xiàn)實性成分，只要實性部分<5mm，都無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除治愈率100%純GGO首次發(fā)現(xiàn)時>1cm才預(yù)示會增大

HiramatsuM,InagakiT,InagakiT,etal.PulmonaryGround-GlassOpacity(GGO)Lesions–LargeSizeandaHistoryofLungCancerareRiskFactorsforGrowth[J].JournalofThoracicOncology,2008,3(11):1245-1250.

NCCN2014最大徑>1cm的純GGO才有手術(shù)指征肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)分類早期病灶類（同時滿足）

①腫瘤最大徑≤3cm②HRCT中表現(xiàn)為純GGO或GGO%>50%非早期病灶類純早期病灶組合純非早期病灶組合早期病灶+非早期病灶純早期病灶組合的治療結(jié)果入組標(biāo)準(zhǔn)N術(shù)式OverallSurvivalInvasiveDisease-freesurviavalNakata2004同期多發(fā)混合型GGO與純GGO26雙葉切32段切8楔切283y92.9%3y81.8%Tsutsui2010同期多發(fā)純GGO23雙葉切22段切2楔切34.9y90%未報道GuB2012同期多發(fā)混合型GGO與純GGO43雙葉切32段切2楔切162.5y100%2.5y95%純早期病灶組合的治療原則多原發(fā)可能性極大，不是IV期病變，多見于亞裔人群。同期多發(fā)的純GGO最大徑均≤1cm可以隨訪解剖性切除主病灶（有浸潤性可能的病灶）段切的標(biāo)準(zhǔn)（同時滿足）：

①最大徑≤2cm②據(jù)段間平面距離≥腫瘤最大徑③術(shù)中冰凍提示段間及肺葉淋巴結(jié)陰性楔形切除可探及的同側(cè)混合型GGO與純GGO對于同側(cè)深部不可探及的純GGO或?qū)?cè)小的純GGO隨訪為主，不必同期手術(shù)切除N分期對非純早期病灶組合的影響

5y-OSpN0:51.4%（n=44）pN+:15.4%（n=54）Trousse2007125例MartiniandMelamed標(biāo)準(zhǔn)除外了類癌與BAC及同一段內(nèi)的結(jié)節(jié)N分期對非純早期病灶組合的影響入組標(biāo)準(zhǔn)N5y-OS結(jié)論Voltolini2010同期多發(fā)肺癌，位于不同的肺葉43pN057%pN+0%只要無肺外轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論同側(cè)或雙側(cè)性都有手術(shù)指征。Fabian2011同期多發(fā)肺癌，除外類癌及BAC類型，且臨床N2為(-)6753%c-N2(-)的同期多發(fā)肺癌有手術(shù)指征預(yù)后良好。Kocaturk2011同期多發(fā)肺癌，除外類癌與BAC類型及位于同一肺段的，全部根治性切除，病理N2為(-)2649.7%p-N1(+)不影響預(yù)后，全肺切除不利生存非純早期病灶組合的治療原則術(shù)前的N分期是決定手術(shù)的關(guān)鍵，N2(+)無手術(shù)指征術(shù)前N分期的診斷CT→PET-CT→EBUS-TB