腦血管疾病及藥物治療

腦血管疾病及藥物治療

CerebrovascularDisorders北醫(yī)三院藥劑科劉芳Liufang8-111@163.com1精選課件腦血管疾病已經(jīng)成為中國(guó)人口的第2位死亡原因，目前每年約150萬(wàn)腦血管病患者死亡。中國(guó)現(xiàn)有腦血管病患者600～700萬(wàn)人，每年新發(fā)病200萬(wàn)人。在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40%。全國(guó)每年因本病支出接近200億元人民幣。

2精選課件參考資料2005中國(guó)腦血管病防治指南3精選課件主要內(nèi)容概述短暫性腦缺血發(fā)作及藥物治療腦梗死及藥物治療腦血管病的并發(fā)癥*：掌握＃：熟悉其他：了解4精選課件

腦的概述人體最重要的器官，功能復(fù)雜，耗能多。人體最脆弱的器官，中斷腦血供幾分鐘就可造成不可逆的傷害。5精選課件腦的概述1.第一軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)

8.語(yǔ)言區(qū)

6.嗅覺(jué)區(qū)

3.視區(qū)

4.聽(tīng)區(qū)

7.味覺(jué)區(qū)

2.第一軀體感覺(jué)區(qū)

6精選課件

腦部血供特點(diǎn)兩條供血途徑：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈*

側(cè)支循環(huán)豐富：Willis環(huán)（基底動(dòng)脈環(huán)）血供豐富：占心輸出的1/5，約800ml/分鐘7精選課件椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈前交通支后交通支圖.腦部各動(dòng)脈分支及來(lái)源8精選課件圖.腦部各動(dòng)脈分支及來(lái)源9精選課件腦動(dòng)脈側(cè)面觀10精選課件腦血流調(diào)節(jié)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制：運(yùn)動(dòng)，倒立，高血壓等，腦血流仍保持800ml/分鐘氧和二氧化碳的調(diào)節(jié)作用：血中二氧化碳增多，或氧分壓減少，腦血管擴(kuò)張

11精選課件腦血管病的分類＃腦血管病也稱腦卒中stroke，brainattack分為短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死缺血性出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦栓塞腦血栓形成12精選課件不同類型腦血管病的臨床特征腦血栓形成腦栓塞腦出血13精選課件腦血管病主要發(fā)病原因血管壁病變:70%動(dòng)脈粥樣硬化；其它:炎癥、外傷、腫瘤、血液成分的改變等；血液粘滯度增高:高血脂、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、白血病等；

凝血機(jī)制改變:血小板減少、血友病、DIC等；血液流變學(xué)改變:高血壓，收縮壓或舒張壓增高和腦血管病危險(xiǎn)性成線性關(guān)系；低血壓；心功能不全

14精選課件

腦血管病主要危險(xiǎn)因素＃

生理因素：年齡遺傳

病理因素：高血壓

糖尿病

心臟病

高血脂頸動(dòng)脈狹窄

其它：吸煙飲酒肥胖藥物

高同型半胱氨酸血癥15精選課件年齡對(duì)腦血管病發(fā)病的影響16精選課件高血壓高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素*。腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關(guān)系。在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%；舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%。17精選課件

心臟病

各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)。無(wú)論在何種血壓水平，有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)都要比無(wú)心臟病者高2倍以上。對(duì)缺血性卒中而言，高血壓性心臟病和冠心病者其相對(duì)危險(xiǎn)度均為2.2，先天性心臟病為1.7。心房纖顫是腦卒中的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素。循證醫(yī)學(xué)研究資料已經(jīng)確定對(duì)其進(jìn)行有效的治療可以預(yù)防卒中的發(fā)生。18精選課件糖尿病糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)研究表明在糖尿病高發(fā)的歐美國(guó)家，糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍。1999年國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病使腦卒中的患病危險(xiǎn)增加2.6倍，其中缺血性卒中的危險(xiǎn)比對(duì)照組增加3.6倍。腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有關(guān)。因此，應(yīng)重視對(duì)糖尿病的預(yù)防和控制。19精選課件血脂異常大量研究已經(jīng)證實(shí)血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與心腦血管病有密切關(guān)系。近期國(guó)內(nèi)外有不少研究表明，應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。20精選課件吸煙經(jīng)常吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。其主要影響全身血管和血液系統(tǒng)。吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)度隨吸煙量而增加。大量前瞻性研究和病例對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為2.5～5.6。長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。21精選課件飲酒人群研究證據(jù)已經(jīng)顯示，酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。但對(duì)于缺血性卒中的相關(guān)性目前仍然有爭(zhēng)議。長(zhǎng)期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致腦梗死的危險(xiǎn)因素。22精選課件卒中高血壓種族吸煙遺傳糖尿病性別高血脂年齡心臟病可干預(yù)的危險(xiǎn)因素23精選課件對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)

高危者控制：二級(jí)預(yù)防

群體控制：一級(jí)預(yù)防

24精選課件常見(jiàn)腦血管疾病及藥物治療

25精選課件短暫性腦缺血發(fā)作TransientIschemicAttack,TIA定義*：指某一區(qū)域腦組織因血液供應(yīng)不足導(dǎo)致其功能發(fā)生了短暫的障礙。26精選課件TIA發(fā)病機(jī)理微栓子學(xué)說(shuō)腦血管痙攣

血高凝狀態(tài)學(xué)說(shuō)

27精選課件TIA臨床特點(diǎn)＃突然發(fā)作病程短：一般10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)；恢復(fù)完全：不遺留任何癥狀和體征易復(fù)發(fā)，常反復(fù)發(fā)作

28精選課件

TIA臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力，對(duì)側(cè)感覺(jué)異常和減退，視覺(jué)癥狀椎動(dòng)脈系統(tǒng)：眩暈，猝倒，視力視野癥狀，共濟(jì)失調(diào)

29精選課件TIA輔助檢查腦部影像學(xué)檢查多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；經(jīng)常發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，脂質(zhì)代謝紊亂和血粘度增高的證據(jù)。

輔助檢查的目的在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因，并尋找可改善的危險(xiǎn)因素以及判斷預(yù)后。30精選課件TIA治療目標(biāo)*近期目標(biāo)：恢復(fù)足夠的腦血流遠(yuǎn)期目標(biāo)：阻止再發(fā)作最終目標(biāo)：阻止腦梗死的發(fā)生31精選課件TIA患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性TIA患者32精選課件TIA藥物治療（一）控制危險(xiǎn)因素動(dòng)脈硬化

心臟疾患高血壓病

糖尿病

高脂血癥

頸椎病椎動(dòng)脈型

33精選課件TIA藥物治療*（二）抗血小板聚集抗凝治療降纖治療改善血循環(huán)34精選課件血小板聚集在缺血性腦血管病中的作用在腦血栓形成過(guò)程中，血小板參與了主要反應(yīng)；在血栓形成早期，有抑制纖溶的作用。35精選課件TIA抗血小板聚集藥藥物作用劑量副作用阿司匹林aspirin

抗血小板50～300

mg/d腹瀉、胃潰瘍、消化道不適雙嘧噠莫dipyridamole

抗血小板（和阿司匹林合用）200mg緩釋片，2次/d消化道不適噻氯匹啶ticlopidine

抗血小板500mg/d腹瀉、白細(xì)胞減少、皮疹氯吡格雷clopidogrel

抗血小板75mg/d白細(xì)胞減少、血小板增多36精選課件抗血小板聚集藥——阿斯匹林機(jī)制：抑制血小板環(huán)加氧酶，減少血栓素A2合成用法：50~300mg/天，頓服CAST研究：150mg/天療效：對(duì)于有心腦血管病史的患者，阿司匹林可有效地預(yù)防TIA和卒中發(fā)作。病人教育：注意消化道出血的早期征象，如黑便；把正在服用阿司匹林的情況告知其他醫(yī)生；手術(shù)前后7天停服。37精選課件抗血小板聚集藥——雙嘧達(dá)莫機(jī)制：抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中cAMP增多，后者抑制TXA2形成、增加PGI2活性。用法：100mg，一天4次。療效：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用，療效不明顯；和阿司匹林合用，效果可能優(yōu)于阿司匹林單用（歐洲推薦）。

38精選課件抗血小板聚集藥——噻氯匹啶機(jī)制：干擾ADP誘導(dǎo)的血小板聚合作用用法：250mg，一天2次療效：在有缺血性腦血管病史的患者中，可有效預(yù)防TIA和卒中發(fā)作。血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)和相對(duì)較高的費(fèi)用限制了其應(yīng)用。目前噻氯匹啶僅用于阿司匹林治療失敗者，或由于過(guò)敏及消化道出血不能耐受阿司匹林，不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)；皮疹；出血時(shí)間延長(zhǎng)；嚴(yán)重，中性粒細(xì)胞減少，用藥初期2個(gè)月內(nèi)應(yīng)每?jī)芍苓M(jìn)行1次血常規(guī)檢查。39精選課件抗血小板聚集藥——氯吡格雷

機(jī)制：化學(xué)結(jié)構(gòu)同噻氯匹啶類似，可抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚合作用。療效：對(duì)于預(yù)防各種血栓事件，可能比阿司匹林有效性和安全性更高。應(yīng)用阿司匹林無(wú)效或不能耐受的患者，可考慮選用氯吡格雷。

40精選課件TIA抗血小板藥物治療建議*大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～300mg/d。也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2次/d。有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d。如果使用噻氯匹定，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī)。頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。41精選課件TIA抗凝治療

減少TIA發(fā)作頻率，防止腦卒中發(fā)生藥物肝素鈉華法林低分子肝素新抗凝雙香豆素42精選課件TIA抗凝藥物應(yīng)用建議?？鼓委煵蛔鳛槌Ｒ?guī)治療。對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。43精選課件TIA降纖藥物?？煽紤]選用巴曲酶或降纖酶治療:存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高頻繁發(fā)作

44精選課件TIA改善血循環(huán)

原理：一部分TIA發(fā)作可能和腦血管痙攣有關(guān)

藥物：鈣通道阻滯劑：腦益嗪(Cinnarizine)、氟桂嗪(Flunarizine)、尼卡地平(Nicardipine)、尼莫地平(Nimodipine)

己酮可可堿(Pentoxifylline)氫化麥角堿(Dihydroergoxine)45精選課件病例JS，男，55歲，于昨日突感右臂麻木，伴言語(yǔ)不清，癥狀持續(xù)約15分鐘，迅速緩解。無(wú)眩暈、惡心、嘔吐等癥。高血壓病史15年。吸煙每日兩盒。血壓165/100mmHg。聽(tīng)診左頸動(dòng)脈有雜音，其余一般內(nèi)科檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb16.5g/dL，Hct51%，血漿總膽固醇濃度275mg/dL。多普勒檢查見(jiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化。有哪些證據(jù)支持TIA的診斷；應(yīng)當(dāng)采取的治療措施；可以采用的抗血小板藥物。46精選課件腦梗死CerebralInfarction

定義：由于腦供血障礙使腦組織缺血、缺氧引起的腦軟化。分類：腦血栓形成腦栓塞47精選課件指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓，使血管管腔狹窄，至完全閉塞，引起其供血范圍內(nèi)的腦組織缺血壞死，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

病因：腦動(dòng)脈粥樣硬化，高脂血癥，糖尿病，高血壓腦血栓形成＃

(CerebralThrombosis)48精選課件腦血栓形成49精選課件因栓子經(jīng)血循環(huán)流入而致腦動(dòng)脈栓塞，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙。栓子來(lái)源：風(fēng)濕性心臟病左心房壁血栓脫落；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎贅生物脫落；動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落。腦栓塞CerebralEmbolism50精選課件腦栓塞51精選課件腦缺血的病理生理概述缺血半暗區(qū)及早溶栓可挽救半暗區(qū)缺血再灌流溶栓有治療窗，超過(guò)治療窗可能弊大于利興奮性氨基酸毒性自由基損傷細(xì)胞內(nèi)鈣超載壞死區(qū)半暗區(qū)52精選課件缺血半暗區(qū)

IschemicPenumbra

Areaofdeadtissue

53精選課件腦梗死的臨床表現(xiàn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。54精選課件腦梗死的輔助檢查血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。影像學(xué)檢查：腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度。55精選課件腦梗死的治療原則＃越早越好分期或動(dòng)態(tài)實(shí)施個(gè)體化56精選課件腦梗死的治療措施＃一般支持治療：保持水電解質(zhì)平衡，血壓控制，血糖控制改善腦循環(huán)治療神經(jīng)保護(hù)抗腦水腫降顱壓護(hù)理康復(fù)57精選課件卒中單元卒中單元（strokeunit）是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。卒中單元的核心工作人員包括臨床醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語(yǔ)言訓(xùn)練師和社會(huì)工作者。到目前為止，卒中單元是治療卒中的最佳方法。它的效果優(yōu)于目前所有的治療方法，包括溶栓、抗凝、抗血小板等。58精選課件急性腦梗死病人的血壓控制*急性腦梗死病人血壓往往升高血壓升高的生理意義：保證足夠的腦灌流需要控制血壓的情況血壓過(guò)高引起心腎功能不全收縮壓>200mmHg舒張壓>120mmHg溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，則應(yīng)及時(shí)降血壓治療59精選課件急性腦梗死病人的血壓控制*靜脈給藥的β-阻滯劑或硝普鈉維持治療可口服鈣拮抗劑或ACEI類降血壓宜緩慢進(jìn)行，因?yàn)榇祟惢颊叩难獕鹤詣?dòng)調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血60精選課件改善腦循環(huán)治療溶栓治療——rtPA和尿激酶降纖治療——纖維蛋白溶解藥抗凝藥物抗血小板聚集藥物血液稀釋療法61精選課件

溶栓適應(yīng)證*年齡18～75歲；發(fā)病在6h以內(nèi)；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。62精選課件溶栓禁忌證＃

有出血傾向者嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg妊娠63精選課件溶栓方法靜脈動(dòng)脈溶栓藥物使用原則有選擇及時(shí)適度64精選課件溶栓中的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間12~15秒INR0.8~1.5部分活化凝血活酶時(shí)間26~32秒血小板計(jì)數(shù)100~300×109/L65精選課件組織型纖溶酶原激活物制劑天然：組織中提取人工：基因重組技術(shù)——重組人組織型纖溶酶原激活劑適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生3小時(shí)之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血用法：癥狀發(fā)生后盡快給予，最大量90mg。先將10%靜推，剩余1小時(shí)內(nèi)靜滴。66精選課件尿激酶制劑：人腎組織及新鮮尿液中提取適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生6小時(shí)之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血用法：100萬(wàn)IU~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。67精選課件鏈激酶制劑：?－溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取。療效：不肯定，死亡率高，不推薦使用。68精選課件溶栓治療*對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無(wú)條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代。發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位,可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。69精選課件降解纖維蛋白藥物巴曲酶：東菱克栓酶降纖酶：蝮蛇克栓酶蚓激酶70精選課件東菱克栓酶由蛇毒中分離、精制，主要成分為酪氨酸蛋白酶作用：分解纖維蛋白原、抑制血栓形成監(jiān)護(hù)：給藥前測(cè)血纖維蛋白原濃度，達(dá)400mg/dL以上時(shí)使用用法：首次10BU，以后隔日5BU，共3次，加入100ml生理鹽水靜滴1小時(shí)71精選課件降纖治療＃腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。72精選課件抗凝治療＃一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。73精選課件抗凝治療＃進(jìn)展性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷不斷惡化可考慮抗凝治療；排除腦出血；不適用于大面積缺血性腦梗死。74精選課件抗血小板治療IST研究CAST研究近2萬(wàn)例中國(guó)人群發(fā)病48小時(shí)內(nèi)發(fā)病48小時(shí)實(shí)驗(yàn)組：阿司匹林300mg/d對(duì)照組：不服用阿司匹林實(shí)驗(yàn)組：阿司匹林160mg/d對(duì)照組：安慰劑持續(xù)2周4周阿司匹林組患者缺血性卒中復(fù)發(fā)率顯著低于未服阿司匹林組阿司匹林組患者缺血性卒中復(fù)發(fā)和死亡的危險(xiǎn)顯著低于安慰劑組腦梗死后早期使用阿司匹林可預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和死亡75精選課件抗血小板治療*多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑。推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量。76精選課件

血液稀釋療法稀釋液：血漿，白蛋白，低分子右旋糖酐，羥乙基淀粉作用：可使血粘度降低，腦血流增多，并促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)禁忌癥：心衰、心梗；嚴(yán)重高血壓；腎衰；正進(jìn)行抗凝治療對(duì)一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無(wú)充分的隨機(jī)臨床對(duì)照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后，77精選課件抗腦水腫治療＃腦水腫是急重癥腦缺血不可避免的后果；腦水腫又可加重腦缺血藥物治療：滲透性脫水治療：甘露醇、甘油果糖利尿治療：速尿、利尿酸78精選課件滲透性脫水治療——甘露醇藥理作用：滲透性脫水劑，靜注后，由于血漿滲透壓增高，使組織內(nèi)水分向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而減少腦脊液，降低顱內(nèi)壓；抗自由基作用。

作用快，20分鐘起效，維持6－8小時(shí)。用法：20％250ml，45～60分鐘滴完，每6~8小時(shí)一次。應(yīng)用時(shí)機(jī)：一般在腦梗死發(fā)生后2-3天，腦水腫高峰期開(kāi)始使用；重癥應(yīng)及早使用。79精選課件滲透性脫水治療——甘油果糖

藥理作用：滲透性脫水劑，果糖可促進(jìn)腦代謝的改善。用法：靜滴，每次250～500ml，每日1～2次，連續(xù)用藥1～2周。應(yīng)用時(shí)機(jī)：一般在病情平穩(wěn)后使用80精選課件神經(jīng)保護(hù)劑鈣離子通道阻滯劑興奮性氨基酸受體拮抗劑神經(jīng)介質(zhì)及其受體改善腦代謝的藥物抗自由基藥物81精選課件鈣通道阻滯劑在腦梗死中

的應(yīng)用基礎(chǔ)鈣離子在急性腦缺血病理生理中的作用缺血鈣離子內(nèi)流細(xì)胞鈣超載平滑肌內(nèi)皮細(xì)胞收縮，神經(jīng)元死亡鈣超載后果：蛋白質(zhì)代謝紊亂；脂質(zhì)代謝紊亂；能量代謝紊亂；血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，血腦屏障開(kāi)放，腦水腫鈣通道阻滯劑的作用：阻止鈣離子內(nèi)流，阻斷上述病理過(guò)程82精選課件鈣通道阻滯劑在腦梗死中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)作用機(jī)制：直接作用于腦組織，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷；改善腦循環(huán)，增加缺血區(qū)血流，不引起盜血使用時(shí)機(jī)：多數(shù)研究認(rèn)為——越早越好，不要長(zhǎng)期使用＃83精選課件神經(jīng)介質(zhì)及其受體:納洛酮藥理：?jiǎn)岱仁荏w拮抗劑作用：提高腦灌注壓，逆轉(zhuǎn)內(nèi)源性嗎啡的損害；催醒用法：0.01~0.02mg/kg靜注、肌注、靜滴高血壓，心功能不全慎用

84精選課件改善腦代謝的藥物腦蛋白水解提取物胞二磷膽堿腦復(fù)康阿米三嗪其它：二磷酸果糖（FDP）、ATP、細(xì)胞色素C、輔酶A、腦復(fù)新

85精選課件改善腦代謝藥物應(yīng)用原則＃目的：促醒；促進(jìn)半暗帶細(xì)胞恢復(fù)；防止遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞壞死潛在危險(xiǎn)：增加耗氧，加重腦水腫原則：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不可濫用時(shí)機(jī)：根據(jù)目的而定86精選課件腦血管擴(kuò)張藥“腦內(nèi)盜血”目前觀點(diǎn)：急性期不用，因?yàn)榭杉又啬X水腫?？捎糜谧渲谢謴?fù)期及腦動(dòng)脈硬化、慢性腦供血不足＃。87精選課件外科和介入治療血管造影證實(shí)頸部大動(dòng)脈有明顯狹窄或閉塞病變（70－99％），藥物療效差，患者一般情況允許者。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)氣囊擴(kuò)張術(shù)支架放置術(shù)88精選課件腦梗死治療小結(jié)第一階段發(fā)病后1-48小時(shí)3~6小時(shí)積極進(jìn)行溶栓治療溶栓后24小時(shí)后開(kāi)始應(yīng)用抗血小板聚集藥可酌情應(yīng)用抗凝、降纖治療有顱壓升高表現(xiàn)者脫水降顱壓調(diào)整血壓，改善微循環(huán)用鈣拮抗劑阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞可用自由基清除劑可用興奮性氨基酸受體拮抗劑最好不要用高滲葡萄糖補(bǔ)液89精選課件腦梗死治療小結(jié)第二階段發(fā)病后3~14天及早脫水、降顱壓，減輕腦水腫繼續(xù)應(yīng)用鈣拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、改善微循環(huán)等治療可應(yīng)用改善腦細(xì)胞代謝藥物早期康復(fù)治療：語(yǔ)言、肢體被動(dòng)活動(dòng)其它：活血化瘀的中藥、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物90精選課件腦梗死治療小結(jié)第三階段3~12周階段治療抗血小板聚集藥改為預(yù)防劑量繼續(xù)應(yīng)用改善組織代謝，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物繼續(xù)康復(fù)治療91精選課件病例PC，男，65歲，1小時(shí)前突然跌倒在地，有短暫的意識(shí)喪失，并出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，言語(yǔ)不能，但可理解指令。查體：BP175/105mmHg，粗測(cè)視野右側(cè)偏盲，右側(cè)上下肢肌力2級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查在正常范圍內(nèi)。請(qǐng)給出初步診斷和入院48小時(shí)內(nèi)的治療方案92精選課件腦血管病并發(fā)癥顱內(nèi)高壓綜合征血壓改變肺炎及肺水腫

血糖改變

吞咽困難

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