談?wù)勚委熉阅I臟疾病一點(diǎn)臨床體會

慢性腎臟疾病是臨床常見疾病，患病率大約在150.9／10萬，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。隨著社會的進(jìn)步、生活環(huán)境的改善，該病呈上升趨勢，尤其是糖尿病腎病、高血壓腎病等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病的治療，主要有對癥治療、激素與免疫抑制劑治療和替代治療等。第一頁，共19頁。中醫(yī)學(xué)很早以前即有關(guān)于各種慢性腎臟疾病的記載，包括病名、病因、病機(jī)，及辨證論治等，都有詳細(xì)的論述。幾千年來，在眾多醫(yī)家的共同努力下，又積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)完整地繼承這些理論和經(jīng)驗(yàn)，并在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境及條件下，科學(xué)地發(fā)展這些理論與經(jīng)驗(yàn)，有效地服務(wù)于臨床，是我們中醫(yī)藥界同仁的光榮使命。第二頁，共19頁。從病名上講，慢性腎臟疾病多與中醫(yī)學(xué)“水腫”、“淋證”、“癃閉”、“消渴”、“腰痛”、“腎風(fēng)”、“關(guān)格”、“溺毒”、“腎癆”，以及近年來中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)界命名的“慢腎風(fēng)”、“消渴腎病”、“腎衰病”等有關(guān)。病因病機(jī)上，外感風(fēng)、寒、濕邪，內(nèi)傷脾、腎，以及久病血瘀等，無疑是該病的主要因素，故健脾補(bǔ)腎活血法，也就成為慢性腎臟疾病辨證論治的基本大法。第三頁，共19頁。關(guān)于各種慢性腎臟疾病中醫(yī)辨證論治的方案、方法，各種醫(yī)書中都有詳細(xì)的論述。國家中醫(yī)藥管理局也制定了系統(tǒng)完整的臨床路徑方案，基本上大同小異，在此只想介紹一點(diǎn)個(gè)人的臨床體會。第四頁，共19頁?！芭R床療效是任何一門醫(yī)學(xué)的根本宗旨與歸宿，離開療效，醫(yī)學(xué)就失去了它存在的價(jià)值”。這一點(diǎn)中醫(yī)與西醫(yī)是一樣的，但中醫(yī)學(xué)有它自己的特點(diǎn)，即：言之有據(jù)，行之有果——上等；言之有據(jù)，行之無果——存疑待考；言之無據(jù)，行之有果——?jiǎng)?chuàng)新與發(fā)展；言之無據(jù)，行之無果——淘汰。第五頁，共19頁。講兩個(gè)問題：

一、談幾個(gè)藥物：

二、談幾個(gè)病癥黃芪升麻大黃川芎蛋白尿血尿尿毒癥第六頁，共19頁。一談幾個(gè)藥物

黃芪:《本經(jīng)》

甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)。健脾補(bǔ)中、升陽舉陷、益氣固表、利尿、托毒生肌。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主治癰疽，……補(bǔ)虛”。后世提出補(bǔ)脾氣、補(bǔ)肺氣的概念，如補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、玉屏風(fēng)散等，但在清以后使用上，實(shí)則已突破“脾、肺”的概念，如《醫(yī)林改錯(cuò)》的補(bǔ)陽還五湯；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的升陷湯，已含有“補(bǔ)真氣、補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)腎氣”的概念。第七頁，共19頁。近年來，本藥及以黃芪為主的方劑，以及黃芪的各種現(xiàn)代制劑大量地用于各種腎臟疾病的治療，早已說明了這點(diǎn)，由“補(bǔ)虛”到“補(bǔ)脾肺氣”到“補(bǔ)腎氣”，也可以說明中藥學(xué)的發(fā)展，也可以說屬于“言之無據(jù)，行之有果”的范疇。第八頁，共19頁。川芎：《本經(jīng)》辛、溫，歸肝、心經(jīng)?；钛袣?，祛風(fēng)止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“主中風(fēng)入腦頭痛……婦人血閉無子”。至明代著名醫(yī)家倪純宇的《本草匯言》則發(fā)展為“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥……味辛性陽，氣善走竄而無陰凝粘滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”。中醫(yī)學(xué)言“行氣活血”，川芎一藥，氣血均行，確為活血之要藥。慢性腎臟疾病“氣虛血瘀”“日久血瘀”，故“行血中之氣”的川芎，實(shí)為臨床常用的藥物。第九頁，共19頁。升麻：《本經(jīng)》辛，微寒，歸肺、脾經(jīng)。解表透疹、清熱解毒、升舉陽氣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“主解百毒，辟溫疾、障邪”，后世本草多宗此義。至金元時(shí)期李東垣始正式提出“升提、升陽”的概念?！稏|垣試效方》中普濟(jì)消毒飲，治療風(fēng)熱疫毒上攻之大頭瘟，即以升麻與芩、連、板藍(lán)根等清熱解毒藥物配伍，解毒之外還有“升提藥性”之意。臨床行之有效的補(bǔ)中益氣湯，以參、芪伍升麻，一則善引清陽之氣上升，二則加強(qiáng)參芪補(bǔ)氣之力，后世民國張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之升陷湯，亦以黃芪佐升麻，均取此意。第十頁，共19頁。大黃：《本經(jīng)》苦、寒，歸脾、大腸、肝、心包經(jīng)。瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》有“大黃下瘀血，血閉寒熱，破徵瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”的論述，基本上概括了大黃的功效，說明兩千多年前，人們對大黃的認(rèn)識，基本上與當(dāng)今相同。近些年來尿毒癥的病癥治療中，根據(jù)“邪毒上攻”的病機(jī)，廣泛使用大黃以“降濁排毒”，已經(jīng)得到中西醫(yī)界的共識，但我們在臨床中，以大黃與大黃炭同用，既有口服，又有灌腸，取得較好的效果。第十一頁，共19頁。二、談幾個(gè)病癥1、蛋白尿?yàn)橹鞯鞍啄蛟谥嗅t(yī)學(xué)中被列為“腎精流失”，已為醫(yī)界所公認(rèn)，“腎藏精”，腎虛則“精關(guān)不固”、“腎精外泄”等，已成公論，故“補(bǔ)腎固澀”治法也成為中醫(yī)臨床常用的治法。第十二頁，共19頁。體會：補(bǔ)氣（腎、脾）+活血+固澀+升陽↓↓↓↓大劑量中劑量中小劑量小中劑量↓↓↓↓黃芪川芎芡實(shí)、金櫻子升麻第十三頁，共19頁。2血尿?yàn)橹餮虬ㄈ庋垩蚝顽R下血尿，后者是中醫(yī)傳統(tǒng)辨證的延伸，肝腎母子、乙癸同源、精血互化，慢性、非濕熱、非結(jié)石性血尿，同樣屬于“腎虛”的范疇，某種程度上，與“蛋白尿”有其一定的相似性。第十四頁，共19頁。體會：補(bǔ)氣（腎、脾）+活血+止血+升陽↓↓↓↓大中劑量小劑量大中劑量小中劑量↓↓↓↓黃芪川芎、丹參三七、仙鶴草升麻第十五頁，共19頁。3、尿毒癥尿毒癥為各種慢性腎臟疾病終末期的共同表現(xiàn)，是一種慢性、進(jìn)行性的腎實(shí)質(zhì)損害。“補(bǔ)腎健脾、活血化瘀、降濁排毒”已為當(dāng)今學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治法。第十六頁，共19頁。體會補(bǔ)氣（腎、脾）+活血+升清降濁+特異性用藥↓↓↓大劑量大劑量降濁—大劑量

升清—中劑量↓↓↓