醫(yī)院臨床路徑管理

胃十二指腸潰瘍臨床路徑（2009年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25-K27）行胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)(ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：慢性、節(jié)律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良癥狀。2.體征：上腹局限性輕壓痛。3.輔助檢查：HP檢測(cè)試驗(yàn)陽(yáng)性，上消化道X線鋇餐檢查和/或內(nèi)鏡檢查明確。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)適應(yīng)證：1.嚴(yán)格內(nèi)科治療（包括根治HP措施）無(wú)效的頑固性潰瘍，表現(xiàn)為潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)。2.胃潰瘍巨大（直徑＞2.5cm）或高位潰瘍。3.胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。4.潰瘍不能除外惡變者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25-K27胃十二指腸潰瘍疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-6天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃鏡（可門(mén)診完成）、腹部超聲、上消化道鋇劑造影（必要時(shí)門(mén)診完成）；（4）心電圖、胸部正位片。2.根據(jù)患者病情選擇：肺功能測(cè)定、超聲心動(dòng)圖等。（七）選擇用藥。1.口服制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。2.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為1天。（八）手術(shù)日為入院第3-7天（門(mén)診已完成胃鏡和/或X線鋇餐檢查）。1.麻醉方式：氣管插管全麻或硬膜外麻醉。2.手術(shù)內(nèi)固定物：無(wú)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。4.輸血：視術(shù)中情況定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-11天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）出院1個(gè)月后門(mén)診復(fù)診；（3）出院3個(gè)月后復(fù)查胃鏡。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選用藥物，用藥時(shí)間1天。3.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.無(wú)發(fā)熱，恢復(fù)肛門(mén)排氣排便，可進(jìn)半流食。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液）。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)前需確定手術(shù)方式（迷走神經(jīng)切斷+胃引流術(shù)，胃大部切除術(shù)），視術(shù)中情況定胃腸道重建方式。3.胃潰瘍病人術(shù)中活檢提示胃癌，則按胃癌處理，進(jìn)入相應(yīng)路徑。4.有并發(fā)癥（穿孔、瘢痕性幽門(mén)梗阻、出血、惡變等）的胃十二指腸潰瘍患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10:K25-K27）行胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)(ICD-9-CM-3:43.6-43.8，44.39)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-18天時(shí)間住院第1天住院第2-6天（術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第3-7天（手術(shù)日）主要診療工作詢問(wèn)病史，體格檢查，完善病歷開(kāi)檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)生查房與手術(shù)前評(píng)估上級(jí)醫(yī)生查房并確定有手術(shù)指征，確定手術(shù)方案疑難病例需要全科討論改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診完成病歷書(shū)寫(xiě)向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署各種醫(yī)療文書(shū)手術(shù)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)確定有無(wú)麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食：按病情制酸劑口服臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查胃鏡、腹部超聲、上消化道鋇劑造影心電圖、胸部正位片肺功能測(cè)定和超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前至術(shù)前全停臨時(shí)醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)下達(dá)擬明日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除術(shù)◎迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)◎胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)今日流食，術(shù)前禁食水明晨留置胃管幽門(mén)梗阻者術(shù)前三天留置胃管溫鹽水洗胃明晨留置尿管常規(guī)皮膚準(zhǔn)備術(shù)前麻醉輔助藥預(yù)防性抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：今日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除術(shù)◎迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)◎胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食、水記24小時(shí)出入量留置胃管、胃腸減壓、記量腹腔引流記量、尿管接袋記量靜脈予以H2受體阻斷劑或PPI抑制劑臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)后急查肝腎功能、血常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧抗菌藥物、補(bǔ)液其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作環(huán)境介紹、護(hù)理評(píng)估制定護(hù)理計(jì)劃靜脈取血（明晨取血）指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查飲食、心理、生活指導(dǎo)服藥指導(dǎo)飲食、心理指導(dǎo)靜脈抽血術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、腸道準(zhǔn)備等告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備清潔腸道、保留胃管、尿管術(shù)后密切觀察患者情況術(shù)后心理、生活護(hù)理疼痛護(hù)理及鎮(zhèn)痛泵使用留置管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-8天（術(shù)后第1日）住院第5-9天（術(shù)后第2日）住院第6-10天（術(shù)后第3日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房注意觀察生命體征觀察胃管、腹腔引流量及性狀觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況評(píng)估輔助檢查結(jié)果完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房注意胃管、腹腔引流量及性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)注意病情變化、引流量注意觀察體溫、血壓等根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食、水記24小時(shí)出入量留置胃管、胃腸減壓、胃管護(hù)理記量腹腔引流記量及護(hù)理尿管接袋記量會(huì)陰擦洗心電監(jiān)護(hù)、吸氧補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食、水記24小時(shí)出入量留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除）腹腔引流記量尿管接袋記量（視情況早期拔除）心電監(jiān)護(hù)、吸氧補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：視情況早期拔除胃管、尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一～二級(jí)護(hù)理禁食、水停引流記量停尿管接袋記量停胃腸減壓、胃管記量測(cè)BP、P補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)拔除胃管、尿管（酌情）主要護(hù)理工作體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位密切觀察患者病情變化觀察胃腸功能恢復(fù)情況留置管道護(hù)理及指導(dǎo)生活、心理護(hù)理記錄24小時(shí)出入量疼痛護(hù)理指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位密切觀察患者病情變化觀察胃腸功能恢復(fù)情況留置管道護(hù)理及指導(dǎo)生活、心理護(hù)理記錄24小時(shí)出入量疼痛護(hù)理指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理活動(dòng)：斜坡臥位，協(xié)助下地活動(dòng)密切觀察患者病情變化，靜脈取血心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理按醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn)痛泵管營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-12天（術(shù)后第4-5日）住院第9-13天（術(shù)后第6日）住院第10-18天（術(shù)后第7-11日，出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)腸功能恢復(fù)情況，逐步恢復(fù)到流質(zhì)飲食、減少補(bǔ)液注意觀察體溫、血壓等上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完成日常病程紀(jì)錄上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院通知患者及其家屬出院向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理清流半量補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理=2\*ROMAN二級(jí)護(hù)理半流臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病人全身狀況決定檢查項(xiàng)目拆線、換藥出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者病情變化心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理留置深靜脈導(dǎo)管護(hù)理指導(dǎo)半流質(zhì)飲食觀察患者生命體征、傷口敷料、腹部體征協(xié)助生活護(hù)理按醫(yī)囑拔除深靜脈導(dǎo)管靜脈取血按二級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及日常保健指導(dǎo)按時(shí)服藥指導(dǎo)作息、飲食及活動(dòng)指導(dǎo)復(fù)診時(shí)間指導(dǎo)辦理出院手續(xù)、結(jié)賬等事項(xiàng)進(jìn)行出院宣教病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性乳腺炎臨床路徑（2009年版）一、急性乳腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61）行乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)（ICD-9-CM-3：85.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；多為哺乳期女性，常發(fā)生在產(chǎn)后3-4周；也可為非哺乳期女性。2.體征：患側(cè)乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，常伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛等，隨炎癥發(fā)展常伴有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現(xiàn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。4.影像學(xué)檢查：超聲提示有炎性浸潤(rùn)，單個(gè)或多個(gè)膿腔形成。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.早期未形成膿腫前，應(yīng)用抗菌藥物可獲得良好效果。2.中醫(yī)中藥治療，可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。3.膿腫形成后，及時(shí)行膿腫切開(kāi)引流。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院期間為≤11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：O91,N61急性乳腺炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）乳房彩超（膿腫形成者需行術(shù)前定位）。2.根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、超聲心動(dòng)圖等。（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。2.入院后即開(kāi)始使用抗菌藥物，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素類藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1.麻醉方式：全麻或局麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.術(shù)后?。ㄑ仔裕┠[物或膿腔壁組織送病理檢查，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，調(diào)整抗菌藥物種類。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-7天。1.復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)，必要時(shí)行乳房超聲檢查。2.術(shù)后抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，抗菌藥物用至體溫正常后3天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常3天，引流管通暢或已拔除。2.常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的其他疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。3.未形成膿腫患者，不進(jìn)入本路徑。

急性乳腺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61）行乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)（ICD-9-CM-3:85.0）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)完善檢查上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署手術(shù)知情同意書(shū)簽署自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)（必要時(shí)）向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、凝血功能、血型、感染性疾病篩查胸片、心電圖乳房超聲及膿腫定位肺功能、超聲心動(dòng)圖（視情況而定）青霉素試敏長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥術(shù)前醫(yī)囑：擬明日◎局麻◎全麻下行乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)術(shù)前6小時(shí)禁食水備皮使用抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后6小時(shí)后普食（全麻）/普食（局麻）一級(jí)護(hù)理（全麻）/二級(jí)護(hù)理（局麻）使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估執(zhí)行入院后醫(yī)囑指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等晨起靜脈取血衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教囑患者禁食、水時(shí)間藥敏試驗(yàn)備皮術(shù)前更衣觀察術(shù)后病情變化觀察創(chuàng)口出血及引流情況保持各種管路通暢給予術(shù)后飲食指導(dǎo)指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5天（術(shù)后第1日）住院第6-7天（術(shù)后第2-3日）住院第7-11天（術(shù)后第3-7天，出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意引流量和引流液性狀注意觀察體溫、血壓等根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī)上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：換藥出院醫(yī)囑：換藥復(fù)查患乳彩超拔除引流或定期門(mén)診換藥主要護(hù)理工作觀察病情變化觀察創(chuàng)口出血情況觀察進(jìn)食情況并給予指導(dǎo)心理與生活護(hù)理術(shù)后患肢功能鍛煉觀察病情變化及飲食情況心理與生活護(hù)理術(shù)后患肢功能鍛煉指導(dǎo)辦理出院手續(xù)指導(dǎo)復(fù)查時(shí)間和注意事項(xiàng)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2..護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑（2009年版）一、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）》（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1.癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.體征：病人站立時(shí)，可見(jiàn)腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3.鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）》（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1.非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術(shù)治療：（1）疝囊高位結(jié)扎。（2）疝修補(bǔ)術(shù)。（3）疝成形術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股溝疝疾病代碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：肺功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊和腹股溝B超及CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為手術(shù)前0.5小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合監(jiān)測(cè)麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。2.手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補(bǔ)網(wǎng)片。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無(wú)需輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-4天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者癥狀體征而定。2.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口對(duì)合好，無(wú)紅腫、滲液、裂開(kāi)及大面積皮下淤血情況。2.沒(méi)有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，須急診手術(shù)治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。2.合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾病，或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病，退出本路徑。3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。腹股溝疝臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作病史詢問(wèn)與體格檢查完成病歷上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案伴隨疾病會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術(shù)前病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定手術(shù)方案完成術(shù)前準(zhǔn)備簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)/貴重用品協(xié)議書(shū)向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)確定有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查心電圖及正位胸片必要時(shí)行肺功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊/腹股溝B超或CT檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)術(shù)前禁食水常規(guī)皮膚準(zhǔn)備青霉素及普魯卡因皮試預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：今日在硬膜外或局麻+監(jiān)測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)/二級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)病情臨時(shí)醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）切口處沙袋加壓觀察傷口情況其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估護(hù)理計(jì)劃指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查靜脈取血（當(dāng)天或此日晨）宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前心理護(hù)理手術(shù)前物品準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食、水觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5-7天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下一步治療方案對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院通知患者及其家屬今天出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期將出院小結(jié)及出院證明書(shū)交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)/=2\*ROMAN二級(jí)護(hù)理普食（流食/半流食）臨時(shí)醫(yī)囑：止痛傷口換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者病情變化手術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)夜間巡視指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名下肢靜脈曲張臨床路徑（2009年版）一、下肢靜脈曲張臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：38.59)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。2.典型體征：靜脈迂曲擴(kuò)張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。3.排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。4.血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.手術(shù)：大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝/腔內(nèi)激光燒灼術(shù)。2.手術(shù)方式：根據(jù)小腿靜脈曲張的范圍和程度以及患者意愿選擇曲張靜脈切除/環(huán)形縫扎/透光刨吸/電凝/激光閉鎖等不同手術(shù)方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I83下肢靜脈曲張疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-3天。1.必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。2.根據(jù)患者病情選擇：下肢靜脈造影、超聲心動(dòng)圖和肺功能檢查。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，可選用革蘭氏陽(yáng)性菌敏感的抗菌藥物，預(yù)防性用藥時(shí)間為1-2天。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉或腰麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者具體情況而定。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽(yáng)性菌敏感的抗菌藥物，用藥時(shí)間1-2天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者體溫正常，傷口無(wú)感染跡象，能正常下床活動(dòng)。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病可能對(duì)手術(shù)造成影響者，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。2.術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時(shí)，住院恢復(fù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。下肢靜脈曲張臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時(shí)間住院第1天住院第2-3天主要診療工作詢問(wèn)病史、體格檢查病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)具化驗(yàn)和檢查單上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等書(shū)寫(xiě)根據(jù)體檢以及輔助檢查結(jié)果討論制訂手術(shù)方案必要的相關(guān)科室會(huì)診簽署手術(shù)同意書(shū)、自費(fèi)用品同意書(shū)、輸血同意書(shū)等文件向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查胸片、心電圖、下肢血管彩超，必要時(shí)下肢靜脈造影、超聲心動(dòng)圖、肺功能檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：必要的會(huì)診意見(jiàn)及處理明日準(zhǔn)備于硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療術(shù)前禁食水備皮術(shù)前用藥（魯米那，阿托品）預(yù)防用藥抗菌藥物一次性導(dǎo)尿包（必要時(shí)）主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境及設(shè)施告知手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)告知醫(yī)院規(guī)章制度入院護(hù)理評(píng)估宣傳教育及心理護(hù)理執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑心理護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天（手術(shù)日）住院第4-6天（術(shù)后第1天）主要診療工作手術(shù)完成手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)術(shù)后病程記錄書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄書(shū)寫(xiě)查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:今日在硬膜外麻醉/腰硬聯(lián)合麻醉下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療下肢靜脈曲張術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理6小時(shí)后普食抬高患肢30度口服腸溶阿司匹林觀察患肢血運(yùn)臨時(shí)醫(yī)囑:吸氧補(bǔ)液（視情況而定）抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑:普食二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑:止嘔、止痛藥物根據(jù)情況決定是否補(bǔ)液主要護(hù)理工作觀察生命體征、胃腸道反應(yīng)及麻醉副作用觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-7天（術(shù)后第2天）住院第6-8天（術(shù)后第3天）住院第7—10天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄書(shū)寫(xiě)查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄書(shū)寫(xiě)查看患肢情況及傷口觀察生命體征變化上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行傷口評(píng)估，決定是否可以出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明等文件交代出院后注意事項(xiàng)如復(fù)查時(shí)間、出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)意外情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普通飲食臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：二/三級(jí)護(hù)理無(wú)特殊臨時(shí)醫(yī)囑：視具體情況而定臨時(shí)醫(yī)囑：拆線、換藥出院帶藥主要護(hù)理工作指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患肢情況傷口滲出情況心理和生活護(hù)理指導(dǎo)辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名血栓性外痔臨床路徑（2009年版）一、血栓性外痔臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為血栓性外痔（ICD-10：I84.3）行血栓性外痔切除術(shù)(ICD-9-CM-3：49.47)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：肛門(mén)不適、潮濕不潔；發(fā)生血栓時(shí)，肛門(mén)局部劇痛，起病突然。2.體格檢查：肛門(mén)直腸指檢，必要時(shí)行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.一般治療：包括增加水份攝入及膳食纖維，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，溫?zé)嶙?，保持?huì)陰清潔等。2.手術(shù)治療：血栓性外痔通常伴有明顯的疼痛，應(yīng)急診手術(shù)減壓、去除血栓。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I84.3血栓性外痔疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、X線胸片。2.必要時(shí)行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1.麻醉方式：局麻、連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。2.急診手術(shù)行血栓性外痔切除術(shù)。3.術(shù)后標(biāo)本送病理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2天。1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時(shí)后可下床活動(dòng)、進(jìn)食。2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者術(shù)后去枕平臥、禁食水6小時(shí)，補(bǔ)液治療；術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，可進(jìn)流食。3.每天切口換藥1-2次，創(chuàng)面較深時(shí)，放置紗條引流并保持引流通暢。4.術(shù)后用藥：局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥、物理治療等。5.術(shù)后異常反應(yīng)處理：（1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、患者自控鎮(zhèn)痛泵等。（2）術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸、局部封閉、導(dǎo)尿等。（3）傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫，使用止血?jiǎng)＃?）排便困難：軟化大便藥物口服，必要時(shí)誘導(dǎo)灌腸。（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥。（6）術(shù)后繼發(fā)性大出血的處理。（7）其他情況處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對(duì)癥處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，正常飲食，排便順暢，無(wú)明顯排便時(shí)肛門(mén)疼痛，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常，體溫正常。2.肛門(mén)部創(chuàng)面無(wú)異常分泌物，引流通暢，無(wú)明顯水腫、出血。（十一）變異及原因分析。1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血等并發(fā)癥時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。2.伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。血栓性外痔臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為血栓性外痔（ICD-10：I84.3）行血栓性外痔切除術(shù)(ICD-9-CM-3：49.47)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3天時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（出院日）主要診療工作病史詢問(wèn)，體格檢查，完善病歷進(jìn)行相關(guān)檢查完成病歷上級(jí)醫(yī)師查看患者，制訂治療方案醫(yī)患溝通，簽署手術(shù)知情同意書(shū)，通知手術(shù)室，急診手術(shù)手術(shù)24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果觀察術(shù)后病情：排便情況、有無(wú)便血、切口情況（分泌物、水腫等）完成術(shù)后病程記錄切口換藥觀察術(shù)后病情確定符合出院指征向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期完成病歷通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)前禁食二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：急查血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查急查心電圖、胸片必要時(shí)行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備（通便灌腸、術(shù)前鎮(zhèn)靜、備皮等）今日急診行血栓性外痔切除術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流飲食（創(chuàng)面較大或有肛周縫合切口者，應(yīng)先禁食1~2天，并限制排便）坐浴bid肛門(mén)部理療bid（紅外線治療、激光照射治療等）口服軟化大便藥、消水腫藥臨時(shí)醫(yī)囑：創(chuàng)面滲血較多時(shí)，加用止血藥出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診主要護(hù)理工作患者一般狀況資料登記，建立護(hù)理記錄術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理觀察患者一般狀況，營(yíng)養(yǎng)狀況囑患者保持肛門(mén)清潔，切忌用力排便記錄患者一般狀況，營(yíng)養(yǎng)狀況囑患者出院后繼續(xù)注意保持大便通暢，保持肛門(mén)局部清潔病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性單純性闌尾炎臨床路徑（2009版）一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診；疑似婦科疾病時(shí)，請(qǐng)婦科會(huì)診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南—外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）診斷明確者，建議手術(shù)治療；對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療；對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證；如患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，亦可進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天，所必須的檢查項(xiàng)目。血常規(guī)、尿常規(guī)；凝血功能、肝腎功能；感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；心電圖；其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前0.5至2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)；如手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，加用1次；無(wú)特殊情況，術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；術(shù)后2－3天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理；術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）?；颊咭话闱闆r良好，恢復(fù)正常飲食；體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；切口愈合良好（可在門(mén)診拆線）。（十一）有無(wú)變異及原因分析。對(duì)于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)；必要時(shí)行Ⅱ期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門(mén)脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。

急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對(duì)象：患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作詢問(wèn)病史，體格檢查書(shū)寫(xiě)病歷上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房制定治療方案完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備通知手術(shù)室，急診手術(shù)上級(jí)醫(yī)師查房匯總輔助檢查結(jié)果完成術(shù)后第1天病程記錄觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況切口換藥完成術(shù)后第2天病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅰ級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前禁食水急查凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查心電圖胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅱ級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅱ級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食臨時(shí)醫(yī)囑：主要護(hù)理工作入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理變化等術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教觀察患者病情變化囑患者下床活動(dòng)以利于腸功能恢復(fù)患者下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)，觀察患者是否排氣飲食指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-7天（術(shù)后第5-6天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)完成術(shù)后第3天病程記錄進(jìn)食情況及一般生命體征觀察切口情況，有無(wú)感染檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果檢查切口愈合情況與換藥確定患者出院時(shí)間向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期開(kāi)具出院診斷書(shū)完成出院記錄通知出院處重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅱ級(jí)護(hù)理半流食臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅲ級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院主要護(hù)理工作鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（2009版）一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：頸部腫物；體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動(dòng)；實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能；輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片；鑒別診斷：必要時(shí)行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現(xiàn)；影響外觀；患者的全身狀況良好，無(wú)手術(shù)禁忌證；征得患者同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷符合ICD10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼；年齡≤70歲；需要進(jìn)行手術(shù)治療；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。對(duì)具有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌變可能等病情復(fù)雜的病例，不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-4天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3．肝功能、腎功能；4．感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5.胸部X光片與頸部X光片；6.心電圖；7．甲狀腺超聲檢查；8．聲帶功能檢查、氣管軟化試驗(yàn)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。2．無(wú)特殊情況，術(shù)后24小時(shí)停用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院第2-5天（依術(shù)前準(zhǔn)備完成情況而定）。麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻；手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)；手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流；病理:術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后石蠟切片病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤6天。術(shù)后必須復(fù)查甲狀腺功能。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。一般情況良好；無(wú)引流管或引流管拔除；可門(mén)診拆線，切口愈合良好。（十一）有無(wú)變異及原因分析。因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院；術(shù)后診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺惡性腫瘤等情況。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對(duì)象：患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤10天時(shí)間住院第1-4天住院第2-5天（手術(shù)日）主要診療工作詢問(wèn)病史、體格檢查、初步診斷完成“住院志”和首次病程記錄開(kāi)具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前評(píng)估、確定手術(shù)方案完成“術(shù)前小結(jié)”和上級(jí)醫(yī)師查房記錄術(shù)前準(zhǔn)備麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視，評(píng)估并記錄，簽署“麻醉知情同意書(shū)””下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑實(shí)施手術(shù)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄向家屬交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交班重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅱ級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能聲帶檢查、耳鼻喉科會(huì)診頸部X光片手術(shù)醫(yī)囑：在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)如用普魯卡因麻醉，應(yīng)予皮試抗菌藥物皮試必要的術(shù)前用藥必要時(shí)術(shù)前備血長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后護(hù)理常規(guī)Ⅰ級(jí)護(hù)理術(shù)后6小時(shí)半流食觀察呼吸、切口滲血、有無(wú)聲嘶臨時(shí)醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液備氣管切開(kāi)包主要護(hù)理工作入院介紹、入院評(píng)估健康宣教、心理護(hù)理指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查術(shù)前準(zhǔn)備定時(shí)巡視病房觀察病情變化術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理定時(shí)巡視病房病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-6天（術(shù)后第1日）住院第4-7天（術(shù)后第2日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口、并發(fā)癥的評(píng)估，確定是否可以拔除切口引流管完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅱ級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅱ級(jí)護(hù)理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第5-8天（術(shù)后第3日）住院第6-10天（術(shù)后第4-6日）主要診療工作醫(yī)師查房完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者出院日期完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄出院日完成“出院總結(jié)”和“病歷首頁(yè)”的填寫(xiě)切口換藥，切口評(píng)估向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅱ級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：住院日切口換藥通知出院出院日切口拆線主要護(hù)理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

乳腺癌臨床路徑（2009版）一、乳腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：體征：輔助檢查：彩超和鉬靶和/或MRI、乳管鏡等；病理：細(xì)針穿刺、Coreneedle等穿刺或活檢診斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-普通外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）活檢+改良根治術(shù)：明確乳腺癌患者；保乳手術(shù)：有保乳意愿、適宜行保乳手術(shù)的乳腺癌患者；其他術(shù)式：不適合上述術(shù)式的乳腺癌患者，如單純切除、局部擴(kuò)大切除術(shù)等；4．必要時(shí)可行前哨淋巴結(jié)活檢等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD10：C50乳腺癌疾病編碼；當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無(wú)需特殊處理也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3－5天，所必須的檢查項(xiàng)目。血（尿、便）常規(guī)、凝血功能、生化檢查（包括電解質(zhì)、肝功、腎功、血脂）、感染性疾病篩查