心血管麻醉的學習課件

心血管麻醉的學習課件第1頁/共61頁

第十七章

心血管病人手術(shù)的麻醉

Chapter17Anesthesiaforcardiovascularsurgery第2頁/共61頁概述

1、發(fā)病率隨年齡的增長而增高，而冠心病(Coronaryarterydisease,ischaemicheartdisease)發(fā)病率上升最明顯。

2、心臟與大血管病分先天性(congenital)與后天性(acquired)兩大類。

3、這類疾病的手術(shù)分心血管手術(shù)與心臟病人非心血管手術(shù)。

4、心血管病人麻醉和手術(shù)的危險性取決于以下因素：

①心血管病的性質(zhì)（房缺或F4等）、嚴重程度、受累臟器功能、全身情況、非心血管病對全身特別是對循環(huán)的影響。

②手術(shù)創(chuàng)傷的大?。ù笮褪中g(shù)循環(huán)干擾大）、術(shù)者及麻醉者的水平、監(jiān)測條件。

第3頁/共61頁第一節(jié)麻醉前評估與準備一、麻醉前評估(一)心功能分級，以運動量耐受程度劃分。

對運動量的耐受屏氣試驗對麻醉耐受Ⅰ級耐受日常體力活動后無心悸、氣＞30S良好促Ⅱ級對日常體力活動有一定不適感，20—30S較好(處理正確)

自限運動量Ⅲ級活動受限，只能勝任輕微體力活10—20S差動，活動后心悸氣促明顯Ⅳ級完全不能耐受日常體力活動，甚＜10S極差至靜息時有心悸氣促或端坐呼吸第4頁/共61頁(二)危險因素評分（Goldman）估計非心臟手術(shù)危險性9因素計分法：1．術(shù)前有充血性心衰體征 11分（如奔馬律、頸靜脈壓↑）2．6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死 10分3．室性早搏＞5次/分 7分4．非竇性心律或房性早博 7分5．年齡大于70歲 5分6．急診手術(shù) 4分7．主動脈瓣顯著狹窄 3分8．胸腹腔或主動脈手術(shù) 3分9．全身情況差 3分合計： 53分第5頁/共61頁Goldman評分根據(jù)計分多少分為4級：Ⅰ級良好0—5分 Ⅱ級較好6—12分

Ⅲ級差13—25分

Ⅳ級極差＞26分(死亡病人半數(shù)在此級)

第6頁/共61頁(三)常規(guī)和特殊檢查

1、心電圖是常用的常規(guī)檢查.如室早＞5次/分或多源性“RonT”→室顫。完全性房室傳導阻滯,HR＜40次/分或因梗死后出現(xiàn)：應裝起博器。

2、心胸比值＞0.7屬于高危征象。

3、leftventricularejectionfraction（EF）＜0.4,leftventricularend-diastolicpressure

＞18mmHg(2.4kPa),dyskineticwallmotionandcardiacindex＜2.2L/m2,indicatethepoorfunctionofleftventricular.第7頁/共61頁(四)心臟病的病情特征

1、先天性心臟?。╟ongenitalheartdiseases)

紫紺型（cyanotic)比非紫紺型的危險性大。左向右分流量(lefttorightshunts)大小不同。如分流小,風險不大，分流大+嚴重肺高壓(pulmonaryhypertension)可致心衰(CHF)。有右室流出道梗阻者，如F4可因恐懼、缺氧后致漏斗部痙攣→心停。

第8頁/共61頁2、瓣膜性心臟病（valvulardisease)

與性質(zhì)、嚴重程度、心肌損害程度、有無心衰、肺A受累情況有關(guān)，如重度二尖瓣狹窄:

心肌肥厚、左心衰、肺A高壓,危險大。重度主動脈病變可引起猝死。

3、冠心病(coronaryarterydisease)

有無心絞痛、嚴重程度、是否有過心梗、有無并發(fā)癥、目前心功，一般認為心梗6個月之內(nèi)不宜擇期手術(shù)，6個月后手術(shù)再梗率降低。

4、高血壓（hypertention)

有無重要器官受損及嚴重程度,如心、腦腎等。第9頁/共61頁二、麻醉前準備(一)總的要求：盡可能改善病人的心臟功能和全身情況，對合并癥予以治療和控制，注意精神方面的準備.(二)調(diào)整心血管治療用藥(chronicdrugtherapyofcardiacdisease)第10頁/共61頁

1、洋地黃類藥物(digitalisglycosides)，主張術(shù)前

24—48h或當日停用，低血K+毒性致心律失常原因術(shù)中留有余地

2、β-受體阻滯藥（-adrenergicreceptorblockingagents)和鈣通道阻滯藥(calciumchannelblockers)，不主張術(shù)前停藥，可調(diào)整用藥。

3、抗高血壓藥(antihypertensivedrugs)，一般不主張在術(shù)前停藥。

4、利尿藥(diuretics)，一般主張術(shù)前停用利尿劑2—3

天或調(diào)整，注意補鉀。

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PREIOPERATIVEPOTENTIALDRUGSADVANTAGESDISADVANTAGESDigitalisglycosidesInotropiceffectArrhythmiasControlofventricularresponseExacerbationofhypokalemiatorapidatrialrates-AdrenergicLesstachycardia,dysrhythmiasBronchospasm,lessresponsetoreceptorblockersandhypertention-stimulantsCalciumchannelControldysrhythmiasReducedresponsetoinotropesblockersPreventcoronaryarteryspasmandvasopressorsReducehypertentionAtrioventricularconductionblockPeripheralvasodilationafterCPBAntihypertensionLesshypertensionDruginteractionsdrugsPeripheralvasodilationafterCPBDiureticsProbablynoneHypokalemia,hypovolemiaAntiarrhythmicSuppressionofdysrhythmiaEnhancedtoxicitywithchangesdrugsinPHandelectrolytesAspirinReducedriskofthrombosisIncreasedriskofexcessivebleeding第12頁/共61頁(三)麻醉前用藥1、消除焦慮緊張，又要避免呼吸、循環(huán)抑制。2、針對心血管病特點的用藥。

第13頁/共61頁

第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則一、基本要求麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，通氣適度，保持心肌的氧供需平衡，麻醉深淺適度，既達良好鎮(zhèn)痛又不抑制循環(huán)，能將應激反應控制在適當水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉。二、根據(jù)病情、全身情況、精神狀態(tài)、手術(shù)范圍、麻醉水平和條件進行麻醉選擇。

1、處理得當，全麻并不比非全麻危險性大。

2、非全麻的選用或與淺全麻復合→有利之處。①骶麻對循環(huán)影響?、诩毙宰笮乃?、用硬外麻↓前后負荷第14頁/共61頁

3、全麻藥肌松藥的選擇和應用首先取決于病人心功能。吸入麻醉藥對心肌有不同程度的抑制，異氟醚抑制較輕，氧化亞氮可增加肺血管阻力。靜脈麻醉藥中芬太尼等影響較小，目前多主張用小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼10—20ug·kg-1）為主的靜吸復合麻醉。肌松藥中有維庫溴胺及阿曲庫胺對心率無影響。第15頁/共61頁(三)全麻誘導中應盡量減輕氣管內(nèi)插管所致心血管反應。除常用方法外，加適量芬太尼、氟哌利多、硫酸鎂、短效的鈣通道和受體阻滯藥。操作熟練與輕巧。(四)各種全麻藥對血流動力學的影響與劑量有關(guān)。(五)維持呼吸道通暢，合理通氣，避免缺氧與二氧化碳蓄積。低PaCO2(＜4kPa)可使冠脈收縮與痙攣。第16頁/共61頁(六)輸血輸液適當，糾正酸堿失衡，合理使用血管活性藥物。(七)避免和及時處理心律失常。(八)不同手術(shù)應根據(jù)其特點，在麻醉中按其血流動力學要求處理。二尖瓣狹窄應避免心動過速，二尖瓣關(guān)閉不全則輕度增快心率。(九)加強監(jiān)測、及時處理。

第17頁/共61頁第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合征臨床上高血壓分為二類：原發(fā)性高血壓（essentialhypertension),

又稱高血壓病繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension),

癥狀性高血壓

血壓水平的定義和分類見表：第18頁/共61頁血壓水平的定義和分類（WHO/LSH)

類別收縮壓（sbp)(mmHg)舒張壓（DBP）（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130-13985-891級高血壓（“輕度”）140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（“中度”）160-179100-1093級高血壓（“重度”）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140-149＜90第19頁/共61頁

根據(jù)高血壓病人的特點，強調(diào)以下幾個方面

1.詳細評估病人的病情至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值,應連續(xù)三次的平均值,（rangeoftheBPthroughtheday)，應排除“白大衣綜合征”

(whitecoathypertension)，了解器官受累的程度。

2.認真進行麻醉前準備

對于需藥物治療的病人應將血壓降至適當水平

WHO的降壓目標為：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。

對于有并存癥或靶器官損害者應適當予以處理

3.術(shù)前應充分鎮(zhèn)靜，同時避免心動過緩

麻醉選擇應選對循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血壓病人。氯胺酮可使血壓顯著升高，心率增快，一般不宜用于高血壓的病人第20頁/共61頁4.麻醉管理比麻醉選擇更為重要麻醉期間血壓下降不宜超過原來的20%預防全麻藥，椎管內(nèi)麻醉，低血容量和體位改變引起的低血壓避免麻醉偏淺的刺激或藥物引起的血壓過高及時處理全麻誘導及術(shù)中血壓過高在使用影響血壓的藥物時，應采用滴定（titration)的方法。5.注意輸血輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定6.嗜鉻細胞瘤之類繼發(fā)性高血壓在另章討論第21頁/共61頁第四節(jié)非直視心臟及大血管手術(shù)(Closedheartoperations)的麻醉一、慢性縮窄性心包炎(chronicconstrictivepericarditis)手術(shù)的麻醉(一)病理生理由于結(jié)核等炎癥所致，心包的纖維化，使心臟的正常舒張和充盈嚴重受限，心肌在早期呈廢用性萎縮→晚期纖維化，收縮力明顯減退，循環(huán)時間普遍延長，總循環(huán)血容量增加，血流淤滯于各臟器。（只能依靠增快心率來提高心輸出量。）第22頁/共61頁(二)麻醉處理

1、術(shù)前應盡可能改善全身情況

2、麻醉中應使心肌受到最輕的抑制，氯胺酮或泮庫溴胺有利。靜脈給藥應警惕循環(huán)時間長的特點。以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主，慎用吸入麻醉，防止低血壓和心動過緩。

3、術(shù)中注意：①避免心包過份繃緊、心臟移位；②心包逐步顯露和切除；③宜頭高位，并預防心包大部分切除后心臟急性擴大與衰竭。如解除下腔V部位縮窄前

15'用洋地黃，心肌情況差的病人勿過分剝離。

4、適當控制輸液量，一般不必輸血，應根據(jù)CVP輸液。

5、防治局部刺激引起的心律失常（室性）應ECG監(jiān)測。

6、注意術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理，血氣監(jiān)測。

第23頁/共61頁二、急性心包填塞(Acutecardiactamponade)手術(shù)的麻醉

類似縮窄性心包炎，發(fā)作急驟，進行性加重，情況危急。

心包內(nèi)壓力增高是影響心室充盈的主要因素，機體的主要代償機制為交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮。

麻醉處理原則

1、保持或加強原已存在的代償機制。

2、對心肌缺血需待心包填塞解除，循環(huán)穩(wěn)定后處理。

3、緊急處理（心包腔減壓、輸血、輸液、給氧、正性肌力藥物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量肌松藥，其他麻醉藥減量。

4、心臟破孔修補后血壓不宜維持過高。

第24頁/共61頁三、動脈導管未閉（Patentductusarteriosus,PDA)手術(shù)的麻醉(一)病理生理肺動脈水平左向右分流肺血流量增加左室代償性作功

↓左室容量負荷增加肺動脈高壓↓(動力性→器質(zhì)性)左室肥厚、擴大↓

↓右室后負荷增加左心衰

↓右室肥厚、擴大

↓雙向或右右心衰向左分流第25頁/共61頁(二)麻醉處理

1、非直視下手術(shù)一般均未發(fā)展至重度肺動脈高壓或心衰，故與一般胸內(nèi)手術(shù)基本相同，無差異。

2、注意在必要時降低血管內(nèi)壓力，控制性降壓（采用ATP、硝酸甘油、硝普鈉），建立好快速靜脈通道避免動脈導管的破裂、出血。

3、PDA病人血容量高于正常人，應注意防治導管結(jié)扎后的高血壓。

4、對年齡大、重度肺動脈高壓患者，或并發(fā)假性動脈瘤，感染性心內(nèi)膜炎及合并心內(nèi)畸形者，宜在體外循環(huán)下施行手術(shù)。

第26頁/共61頁四、冠狀動脈旁路移植術(shù)（Coronaryarterybypassgrafting,CABG）的麻醉

過去均在中度低溫體外循環(huán)下進行,現(xiàn)可在不停跳非體外循環(huán)下進行。

(一)術(shù)前病情估計

主要在心肌的氧供氧耗的平衡和心臟泵血功能兩方面。

1、心絞痛（anginapectoris)

穩(wěn)定勞力型(stableangina)相對風險較小不穩(wěn)定型（包括臥位心絞痛及惡化勞力型）(unstableangina)有ECG改變變異型（冠狀痙攣）(variantangina)劇烈活動不發(fā)作，休息反之

2、心臟功能分級情況、有無心肌梗死(myocardialinfarction)3、心電圖24小時動態(tài)監(jiān)測可提高心肌缺血檢出率，心梗6小時內(nèi)手術(shù),否則應延緩手術(shù)。第27頁/共61頁

4、左室功能：

EF（＜0.4為心功能Ⅲ級，<0.25為心功能IV級)、

LVEDP＞18mmHg，左心功能差。超聲心動圖、放射性核素檢查等。

5、冠狀動脈造影多發(fā)病變特別是主干或主要分支病變在臨床上最危險。

竇房結(jié)動脈→竇房結(jié)梗死→房性失常

右冠A→后壁梗死,房室結(jié)缺血→Ⅲ°阻滯

6、周圍血管疾病冠心病伴頸A狹窄術(shù)后易致神經(jīng)系統(tǒng)損害。左室功能差用主動脈球囊反搏，血管是否病變。了解腎血管和腎功能情況。

第28頁/共61頁(二)術(shù)前藥物治療原則是增加冠狀動脈血流與減少心肌氧耗，而以后者為主。如β受體阻滯藥，鈣通道阻滯藥，可減少氧耗，增加氧供。硝酸甘油一類藥目前仍是心絞痛對癥治療的傳統(tǒng)用藥，另外強心甙類藥物也常用，目前有用非強心甙類強心藥。使用正性肌力類藥應注意時機，使用不當可加重心肌缺氧。第29頁/共61頁(三)麻醉處理

1、原則：精神方面的準備+盡可能保持心肌氧供需之間的平衡。注意調(diào)控影響冠狀動脈血流量和動脈血氧含量的因素，

(HR↑、LVEDV↑、冠脈灌注壓↓)(Hb、PaO2等有關(guān))

適當減少心室壁張力、心率和心肌收縮力。

2、麻醉時的監(jiān)測

(1)ECG監(jiān)測：特別注意ST段的改變。

(2)血流動力學監(jiān)測：除常規(guī)監(jiān)測外、對左心功能欠佳者可置飄浮導管,以獲得心排血量、肺毛細血管楔壓等血流動力學數(shù)據(jù)。

(3)心肌耗氧情況監(jiān)測：一般用心率收縮壓乘積（RPP），正常＜12000。

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3、麻醉注意事項

(1)麻醉藥物的選擇：無一藥物有明顯優(yōu)越，在于使用中根據(jù)病人的具體情況、藥理。目前最常用全麻（以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈全麻）。合并使用胸段硬膜外有優(yōu)越性。

(2)安置好必要的監(jiān)測后才開始誘導。

(3)維持循環(huán)穩(wěn)定，有利于減少術(shù)后心梗的發(fā)生率。

(4)應避免過度通氣或CPB時PaCO2過低。（致冠脈痙攣）

(5)切皮及鋸胸骨是刺激最強烈的手術(shù)步驟。（加深麻醉）

(6)加強監(jiān)測，及時處理各種異常。

(7)注意CPB中病人情況的變化，采取相應措施。（BP↑可用硝普鈉）

第31頁/共61頁五、大血管手術(shù)(aorticsurgery)的麻醉（包括主A、頸A、腎動脈等）

（主要討論主動脈瘤(Thoracicaorticaneurysms)手術(shù)的麻醉）

(一)麻醉前評估

1、瘤體直徑越大、破裂的可能性越大，一般直徑＞5cm即應手術(shù)。

2、常發(fā)生在老年人，多有合并癥，特別是冠心病。第32頁/共61頁(二)麻醉選擇

1、腹主動脈瘤病人情況可：連硬，兩部位（T9-10，L2-3）。病人情況差：全身麻醉，吸靜復合。手術(shù)難度大，心肺功能差：可考慮連硬+淺全麻。無論采用何種方法，應盡量縮短阻斷血運時間，減少脊髓缺血時間。

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2、胸主動脈瘤，可用全麻、低溫、血管旁路分流術(shù)。

3、根部、升部和弓部主動脈瘤，宜在全麻、體外循環(huán)、常用深低溫，體外循環(huán)有多種方法（如股-股轉(zhuǎn)流）等、較復雜的其他部位主動脈瘤均可考慮在體外循環(huán)下進行。深低溫停循環(huán)＜1小時。第34頁/共61頁(三)手術(shù)期間血流動力學變化

阻斷部位近端——血流量驟增、導致外周阻力↑，左室后負荷增加、CO↓、LVEDV↑、LVEDP增加。阻斷部位遠端——血流量驟銳減，靜脈回心血量減少（心功能差者很難耐受）開放后，原缺血部位反應性充血，回心血量減少心排減少，血壓下降。措施：阻斷前降壓，血管旁路分流，開放后增加容量負荷。

第35頁/共61頁(四)麻醉處理

1、選擇麻醉方法時應考慮手術(shù)的難易，組織能耐受缺血的限度，滿足阻斷循環(huán)后無血區(qū)以外臟器和組織所需血流灌注。

2、監(jiān)測與心臟手術(shù)病人基本相同，注意心肌和腦保護。

3、注意血流動力學變化和血容量的補充與調(diào)整，出血是術(shù)中最主要最嚴重的并發(fā)癥。

4、保護腎功能要注意維持適當?shù)哪蛄俊?/p>

5、警惕“腸系膜牽拉綜合征”。為前列腺素釋放所致面部潮紅心動過速血壓下降第36頁/共61頁第五節(jié)直視心內(nèi)及大血管手術(shù)(Openheartoperations)的麻醉一、先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉(一)病理生理

1、充血性先天性心血管畸形

☆左右心腔間有缺損存在或在主、肺A間有通道存在，左向右分流如房缺(Atrialseptaldefect)、室缺(Ventricularseptaldefect)、PDA。

ASD→右室容量負荷不同程度加重→肺動脈高壓和右心衰。左室作功增加

VSD（分流量大者）肺血灌注量過大右室負荷過重肺順應性下降→呼吸功能↓→肺動脈高壓→右向左分流、紫紺、右心衰。第37頁/共61頁2、紫紺性(Cyanotic)先天性心血管畸形①肺血流不足，如法四、肺動脈瓣狹窄。②體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)摻雜后進入主動脈，如完全性肺靜脈畸形引流，完全性房室通道，單心室、大動脈共干。③體靜脈血不經(jīng)肺臟而直接流入主動脈。如大A轉(zhuǎn)位第38頁/共61頁(二)麻醉處理

1、主要為小兒，術(shù)前禁食禁飲等按小兒麻醉原則處理麻醉前用藥：肌注:嗎啡0.05—0.2mg·kg-1、東莨菪堿0.01mg·kg-1

或阿托品0.02mg·kg-1，苯巴比妥鈉1mg·kg-1。

口服：咪唑安定0.5mg·kg-1，氯胺酮10—12mg·kg-1，紫紺性缺氧危象時可用艾司洛爾和美托洛爾緩解。第39頁/共61頁2、對心功能不佳或血流動力不穩(wěn)定者，一般采用以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈麻醉，必要時輔以吸入麻醉，氯胺酮對紫紺性先心病可增加體循環(huán)阻力，減少右向左分流有利。3、左向右分流者，肺血流量增多，可加快吸入麻醉的誘導，而靜脈麻醉因藥物在肺內(nèi)的再循環(huán)而減慢，相反，肺血流減少，吸入減慢，右向左分流的靜脈麻醉加快。

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4、注意維持循環(huán)穩(wěn)定，小兒不能耐受心率減慢；體循環(huán)阻力↑，可增加左向右分流；體循環(huán)阻力↓，則增加右向左分流，肺血減少。5、合理進行通氣，提高PaO2和適當降低PaCO2，有助于降低肺血管阻力。對肺血流過高或肺充血者，宜提高通氣壓改善肺順應性。6、避免氣泡進入循環(huán)。7、注意監(jiān)測，ECG、CVP、IBP、ACT等，注意體外循環(huán)過程中及其后的麻醉管理。第41頁/共61頁二、心臟瓣膜手術(shù)的麻醉(一)二尖瓣狹窄（MS）（Mitralstenosis）

1、病理生理：MSisrheumaticinoriginandusuallyfollowsaprolongedcourseofdevelopment.

正常成人二尖瓣口面積（MVA）為4—6cm2

輕度狹窄：MVA為2.6—1.5cm2

中度狹窄：1.5—1.1cm2

重度狹窄：＜1cm2(1)血液流經(jīng)二尖瓣口的流率與瓣口面積及跨瓣壓差有關(guān)。當MS時，左室舒張期負荷不足，其代償機制為升高左房壓，即升高跨瓣壓差來維持心輸出量，多數(shù)病人左室功能正常。第42頁/共61頁

(2)心率增快時將嚴重減少左室充盈，其代償機制為相應增加跨瓣壓差（LAP-LVEDP），左房壓的急劇增高可導致急性肺水腫。(3)慢性的LAP增高→肺靜脈壓上升、肺血量上升、肺血管水份滲漏增多→肺順應性下降、呼吸功增加和呼吸困難。第43頁/共61頁

肺靜脈壓高壓→肺毛細血管平均壓和肺動脈病情進展升高肺血管出現(xiàn)器質(zhì)性改變，肺動脈高壓進行性加重→右心負荷加重→右心擴大、肥厚，右心功能不全或衰竭，亦可出現(xiàn)功能性三尖瓣關(guān)閉不全。(4)難適應體循環(huán)阻力的波動，難耐受過多的液體負荷，約半數(shù)以上有心功能不全、陣發(fā)或持續(xù)房顫。

第44頁/共61頁2、麻醉處理(1)在血流動力學方面的要求：①從各方面避免心動過速；②控制輸液、保持合適的血容量，嚴密監(jiān)測；③避免加重肺高壓。(2)術(shù)前已有房顫者，洋地黃類藥應繼續(xù)使用至術(shù)前。(3)及時而有效地控制心率增快（入室時因焦慮緊張，給嗎啡、吸O2，洋地黃等，術(shù)中：β受體阻斷劑，術(shù)中新出現(xiàn)的房顫可用電復律等）。(4)對肺動脈高壓的加重應積極處理，如PGE1、NO、米力農(nóng)等。(5)對低血壓的處理：補充血容量+及早使用正性肌力藥物。第45頁/共61頁

(6)術(shù)前已有心衰者，瓣膜置換后易出現(xiàn)“低心輸出量”（低心排）應及時采用心肌正性肌力藥（多巴胺），增加心肌收縮力，并采用血管擴張藥（硝普鈉）減輕后負荷，然后逐漸脫離體外循環(huán)機。(7)術(shù)后根據(jù)情況采用一段時間的機械通氣支持。(8)重癥病人可進行飄浮導管，肺動脈微導管或左房壓監(jiān)測。

第46頁/共61頁(二)二尖瓣關(guān)閉不全（MI、MR）（MitralInsufficiency、MitralRegurgitation）

1、病理生理

(1)左室每搏總量的一部分通過關(guān)閉不全的二尖瓣口返流入左心房，向前射出的每搏量減少→左室收縮期容量負荷過重。

(2)無論急慢性，心肌耗氧量的增加較少。

(3)慢性MI，輕者可多年無癥狀，隨病程進展→左室擴大，代償性偏心性心肌肥厚，左房擴大，有高度順應性，多有房顫。肺血管病變輕，右室輕度負荷過重，亦可有重度肺血管病變。

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心肌收縮力呈不同程度的進行性降低，成人一旦出現(xiàn)肺充血癥狀示返流量大而心肌收縮力已受損。(4)急性MI，心率增快，心肌收縮力增強及左室擴大（代償）。左房壓明顯升高→肺靜脈壓↑、肺動脈高壓和右室負荷過重→易致肺水腫和急性右心衰。(5)每搏返流量及向前搏出量均決定于射血方向的阻力大小。如適當減少體循環(huán)壓力則向前每搏量增加，CI↑、LAP及

LVEDP↓，返流量減少。

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2、麻醉處理(1)血流動力學方面的要求：①輕度心率增快對這類病人有利，但不適用于冠心病及二尖瓣脫垂者。②維持低的體血管阻力可改善心功能，但應避免血壓過低。(2)麻醉藥與肌松藥的選擇應考慮血流動力學方面的要求，合理應用血管擴張藥，如選泮庫溴胺、依托咪脂、異氟醚等。第49頁/共61頁(3)直接動脈測壓有重要意義，左房測壓，飄浮導管監(jiān)測。(4)左室功能正常的急性MI，在瓣膜置換術(shù)后只需較低的左房壓即可維持適當?shù)男妮敵隽?。慢?/p>

MI病人，在瓣膜置換術(shù)后仍需維持較高的

LVEDV，才能維持適當?shù)男妮敵隽?，因而需要維持較高的左房壓。第50頁/共61頁(三)主動脈瓣狹窄（AorticStenosis)

1、病理生理正常成人主動脈瓣口面積（AVA）為2.6—3.5cm2，正常射血時間為0.25—0.32s，通過主A瓣口的流速為250ml·s-1；正常主動脈瓣口的跨瓣壓平均為2—4mmHg（0.27—0.53kPa）。每搏量=44.5×AVAcm2×平均跨瓣壓差×射血時間第51頁/共61頁

(1)AS的AVA減少→左室收縮期壓力負荷過重→代償性的左室壁向心性肥厚。(2)輕度及中度AS病人心肌收縮力正常，一般活動時無