多根肋骨骨折的病例報告

多根肋骨骨折病例報告

麻醉科

王陶然現(xiàn)在是1頁\一共有27頁\編輯于星期四病例報告男，40歲，主因“左側(cè)血氣胸，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折”入院，擬全麻下行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)現(xiàn)病史：

患者2016-1-14日16時車禍外傷，傷后短暫黑曚，伴頭暈惡心，左側(cè)胸痛胸悶，伴呼吸困難，頭面部腹部皮膚挫裂傷，15日晨收入我院急診。

胸部CT：左側(cè)第3-9肋骨多發(fā)骨折，伴左胸壁，左背部軟組織腫脹及皮下氣腫；左側(cè)氣胸及胸腔積血，雙側(cè)肺挫傷；

顱腦CT：額骨，右眼眶，右上頜骨，硬腭，鼻區(qū)骨折，右側(cè)額部，顳部頭皮腫脹，腦實質(zhì)未見明確改變；

眼眶CT:眼球挫裂傷。

現(xiàn)在是2頁\一共有27頁\編輯于星期四化驗檢查

查體：BP110/70mmHg，HR98bpm，訴胸悶憋氣，頭痛

血Rt：WBC:19.76*109/L；NE83.5%；HB107g/L；

生化：AST94U/L，電解質(zhì)大致正常，

血氣：7.39/34.5/83.5/20.6/-3.2/95.8%，Lac2.9mmol/L；

處理：

腹穿無活動性出血，眼瞼頭皮外傷縫合，血氣指標(biāo)有惡化，當(dāng)日下午轉(zhuǎn)入ICU

現(xiàn)在是3頁\一共有27頁\編輯于星期四ICU治療查體化驗面罩吸氧氧流量L/min氧濃度%P/F鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗生素維持水電解質(zhì)出入量1-1514:30反常呼吸，血色素緩慢下降540180√√√基本平衡±500ml1-16反常呼吸，胸片氣胸?zé)o加重，肺膨脹不全，肺挫傷及胸腔積液540187.5√√√1-17540√√√1-18手術(shù)左側(cè)胸腔清理，4,5肋內(nèi)固定帶管回，IPPV，Vt400，f16，PEEP9，F(xiàn)iO240%，200√√√1-19胸管引流少，無活動氣體PS10PEEP5，測Vt500，f19310√√√1-20拔管回普通病房現(xiàn)在是4頁\一共有27頁\編輯于星期四帶有表格的兩欄內(nèi)容版式1-1510:501-16

07:001-1707:001-1816:541-1906:071-2006:05WBC14.2315.0114.2916.9518.51Hb10290868384纖維蛋白原（0-5）1.7825.444.947.48D二聚體（0-0.55）6.755.846.47現(xiàn)在是5頁\一共有27頁\編輯于星期四1-1507:2910:251-1514:2815:541-1605:0914:561-1705:041-1805:5611:3015:301-1905:501-2008:54急診ICU手術(shù)中手術(shù)后ICUPH7.397.397.427.407.427.437.477.437.377.397.457.43PCO234.538.838404442414754463847PO28381.77268887514312817480124136HCO3-20.623.124.624.828.527.931.131.231.227.826.429.7BE-3.2-1.20.20.03.53.35.66.15.22.42.36.1Hb11.110.39.58.811.68.88.19.58.19.19.1So2c%95.895.8959397959999100969995FiO2%40401004040現(xiàn)在是6頁\一共有27頁\編輯于星期四麻醉過程

ICU接病人，途中面罩吸氧，入室心電監(jiān)護(hù)，有創(chuàng)動脈測壓，靜脈快速誘導(dǎo)，插入37#左雙腔管術(shù)中全靜脈異丙酚加瑞芬維持，單肺通氣手術(shù)行開胸胸腔探查，4-5肋骨內(nèi)固定，術(shù)畢放置胸腔引流術(shù)畢換單腔管返ICU，手術(shù)近3小時術(shù)中入量共1000ml，出血700ml，尿150ml93現(xiàn)在是7頁\一共有27頁\編輯于星期四病情分析討論術(shù)前明確診斷外科治療原則麻醉圍術(shù)期管理現(xiàn)在是8頁\一共有27頁\編輯于星期四術(shù)前診斷左側(cè)多發(fā)肋骨骨折左側(cè)血氣胸肺挫傷低氧血癥中度貧血顱腦頜面部清創(chuàng)縫合術(shù)后腹部清創(chuàng)縫合術(shù)后眼球挫裂傷連枷胸血氣胸反常呼吸低氧血癥創(chuàng)傷性濕肺肺換氣功能障礙ARDS急性肺水腫現(xiàn)在是9頁\一共有27頁\編輯于星期四肋骨骨折病生理肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷最常見的形式常見原因：車禍>墜落傷>胸廓擠壓死亡率：9.3%-70%不等，合并癥者，老年人發(fā)生率高現(xiàn)在是10頁\一共有27頁\編輯于星期四多根多段肋骨骨折病生理好發(fā)部位：1肋骨骨折：其中第4～7肋最常見;第1～3肋骨折常伴有大血管損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷，第11～12肋骨折多存在腹腔臟器損傷。導(dǎo)致肋間血管，胸膜，肺刺破，造成血氣胸，當(dāng)多根多段骨折時，形成浮動胸壁，稱連枷胸。2胸骨骨折：好發(fā)于胸骨柄，體交界處，死亡率高，可造成支氣管破裂，心肌挫傷，主動脈破裂等，由于多根肋骨失去支撐，易形成連枷胸狀態(tài)。3肋軟骨骨折，脫位現(xiàn)在是11頁\一共有27頁\編輯于星期四連枷胸分類按部位1前方連枷胸：直接暴力所致，常合并心臟和胸內(nèi)臟器損傷2側(cè)方連枷胸：直接暴力作用于側(cè)前胸所致，大多數(shù)在腋中線有一排肋

骨骨折，最常見3后側(cè)方連枷胸：多見于墜落傷，直接暴力作用于兩側(cè)胸后壁，常合并肋骨頭脫位，但因有肩甲肌和背闊肌保護(hù)，少見反常呼吸現(xiàn)在是12頁\一共有27頁\編輯于星期四

連枷胸的臨床特征

1胸廓畸形2反常呼吸吸氣時盡管胸內(nèi)負(fù)壓增大，但整個胸廓擴(kuò)張，正常的肋骨上舉，而浮動胸壁因失去前后支持反而向內(nèi)凹陷。呼氣時正相反，胸廓縮小，正常肋骨下降，隨著胸內(nèi)壓增大，游離的胸壁反而浮動凸出。形成與健康的胸壁呈方向相反的運動。反常呼吸運動形成后，可因兩側(cè)胸腔壓力不平衡，致使縱隔隨呼吸而來回擺動，即“縱隔擺動”。由于影響回心血量而造成循環(huán)功能紊亂，導(dǎo)致或加深休克發(fā)生，進(jìn)而引起呼吸功能障礙，肺活量及功能殘氣量（FRC）減少，可導(dǎo)致低氧血癥和ARDS發(fā)生?，F(xiàn)在是13頁\一共有27頁\編輯于星期四3循環(huán)障礙：血胸致低血容量休克；由于反常呼吸改變胸腔負(fù)壓，縱膈擺動影響回心血量，引起低心排。4低氧血癥限制性通氣功能障礙：縱隔擺動，肺的擴(kuò)張也隨之受到限制，形成了限制性通氣障礙，出現(xiàn)了肺活量、深吸氣量和肺總氣量減少，呼吸頻率加快等典型的肺功能障礙。阻塞性通氣障礙：上呼吸道原因多見于分泌物、血塊或異物阻塞；合并肺挫傷、濕肺等時，由于小氣管、細(xì)支氣管斷裂或痙攣以致閉合形成下呼吸道阻塞性通氣障礙?，F(xiàn)在是14頁\一共有27頁\編輯于星期四氧和二氧化碳在肺泡和肺毛細(xì)血管血液之間進(jìn)行的氣體交換稱為肺的換氣功能。嚴(yán)重連枷胸時，由于通氣障礙，肺內(nèi)的血流和氣體分布改變、氧氣通過肺包膜彌散能力下降等，致使肺的換氣功能障礙。單純的連枷胸一般對肺的換氣功能影響不明顯，當(dāng)合并嚴(yán)重的肺挫裂傷時，由于肺泡內(nèi)及肺泡周圍的組織少，加上肺循環(huán)的壓力低，毛細(xì)血管內(nèi)壓與血漿滲透壓經(jīng)常不平衡，容易引起肺實質(zhì)及肺泡內(nèi)的血液滲出和間質(zhì)性水腫?，F(xiàn)在是15頁\一共有27頁\編輯于星期四連枷胸的臨床分型一、

普通型（一般型）1、胸壁浮動的范圍較小，反常呼吸運動較輕；無呼吸困難或輕微呼吸困難表現(xiàn)；2、無合并胸內(nèi)臟器損傷和縱隔擺動征象；不影響回心血量和心排血量；3、AIS≥2;潮氣量>5ml/kg,Pao2>8.0kPa(60mmHg),SaO2>80%;4、浮動的胸壁一般不需作特殊處理，或僅作簡單局部壓迫，即可緩解反常呼吸?，F(xiàn)在是16頁\一共有27頁\編輯于星期四二、重型（合并損傷型）1、浮動胸壁范圍廣泛，反常呼吸運動很明顯，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率>35次/分；2、隨反常呼吸出現(xiàn)明顯的縱隔擺動，影響回心血量，出現(xiàn)低血壓和低心排征象；3、潮氣量<5ml/kg,PaO2<6.7kPa(50mmHg),PaCO2>6.0kPa(45mmHg),SaO2<80%;4、AIS≥3;5、合并嚴(yán)重肺挫傷或胸內(nèi)臟器損傷需剖胸處理，胸壁需作修補(bǔ)、重建，方能緩解病情?，F(xiàn)在是17頁\一共有27頁\編輯于星期四三、極重型（臨危型）1、大面積前胸壁或雙側(cè)胸壁浮動，反常呼吸非常明顯，極度呼吸困難，伴紫紺，呼吸頻率>45次/分；2、合并嚴(yán)重肺挫傷等胸內(nèi)臟器損傷，出現(xiàn)休克、低心排、心功能不全、神志不清等；3、出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，PaO2<5.3kPa(40mmHg),SaO2<60%,出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的ARDS；4、死亡率極高，AIS≥5?，F(xiàn)在是18頁\一共有27頁\編輯于星期四治療原則一、保持呼吸道通暢1、及時清除呼吸道分泌物2、適當(dāng)給予止痛劑二、固定浮動胸壁1、加壓包扎及壓迫法，臨時用2、浮動胸壁牽引或外固定法現(xiàn)在是19頁\一共有27頁\編輯于星期四外科手術(shù)3、控制性機(jī)械通氣(呼吸內(nèi)固定法)呼吸機(jī)“內(nèi)固定”：適用于伴有呼吸功能不全的病人。施行氣管插管或氣管切開術(shù)，連接呼吸機(jī)進(jìn)行持續(xù)或間歇正壓呼吸2～4周，待胸壁相對穩(wěn)定、血氣分析結(jié)果正常后逐漸停止呼吸機(jī)治療。4、手術(shù)復(fù)位固定對肋骨骨折根數(shù)較多者，選擇重點固定主要支撐軟化胸壁的肋骨，其上下保留1～2根肋骨不予處理?，F(xiàn)在是20頁\一共有27頁\編輯于星期四

麻醉要點

1、轉(zhuǎn)運病人過程中，面罩吸氧2、搬動病人輕柔，防止肋骨斷端損傷臟器3、按氣胸，肺挫傷原則麻醉

避免誘導(dǎo)時大潮氣量機(jī)械通氣

使用快速起效肌松藥，縮短誘導(dǎo)到插管時間

插管選擇雙腔氣管導(dǎo)管

術(shù)中勤吸痰，但不宜負(fù)壓過大現(xiàn)在是21頁\一共有27頁\編輯于星期四

機(jī)械通氣，小潮氣量+高頻率+PEEP

警惕肺水腫，如發(fā)生盡快利尿，強(qiáng)心

適當(dāng)補(bǔ)液抗休克，總體上限制容量4輸血5血管活性藥

現(xiàn)在是22頁\一共有27頁\編輯于星期四文獻(xiàn)肺隔離術(shù)在肺挫傷合并肋骨骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用摘要目的：探討肺隔離技術(shù)在肺挫傷合并肋骨骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用價值。方法：選擇單側(cè)肺挫傷合并多處多根肋骨骨折行內(nèi)固定手術(shù)治療的患者98例，均分為兩組，分別采用雙腔支氣管導(dǎo)管插管（D組）和氣管導(dǎo)管插管（E組）。記錄兩組患者術(shù)中SpO2及Ppeak值的變化。結(jié)果：D組SpO2較E組維持平穩(wěn)［（98．71±1．76）％vs（92．50±8．95）％，P＜0．01］，E組Ppeak值較D組偏高［（26．42±1．80）cmH2Ovs（20．52±6．54）cmH2O，P＜0．01］。結(jié)論:肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折行手術(shù)時，肋骨內(nèi)固定的最佳時機(jī)宜在受傷72h后進(jìn)行；采用雙腔支氣管導(dǎo)管插管的肺隔離術(shù)能有效地預(yù)防術(shù)中健側(cè)肺通氣不良和氣道梗阻?，F(xiàn)在是23頁\一共有27頁\編輯于星期四討論臨床工作有時注意了胸壁創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，而忽略了肺實質(zhì)創(chuàng)傷的程度。肺挫傷后會繼發(fā)兩個病理生理變化即肺實質(zhì)的滲出同時合并肺不張和胸腔的滲出，這是造成創(chuàng)傷后呼吸功能衰竭的主要原因。于洪泉等［1］根據(jù)患者肺部挫傷后不同時段胸部CT，將其病程變化分為四期：急性創(chuàng)傷期、肺滲出期、胸腔滲出期、吸收好轉(zhuǎn)期。

現(xiàn)在是24頁\一共有27頁\編輯于星期四并指出肺滲出期是發(fā)生在傷后24～72h，表現(xiàn)為疼痛，呼吸困難逐漸加重，憋氣，SpO2下降，這時胸部CT顯示肺紋理增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)不清，融合成片，部分發(fā)生肺實變。此期是創(chuàng)傷后ARDS的高峰階段，需要密切注意患者的呼吸和血氧變化情況。行肋骨內(nèi)固定的最佳時機(jī)應(yīng)該避開肺實變和胸腔內(nèi)滲出的高峰期，此段時期如果患者自