基本藥物在特殊人群中的合理使用

基本藥物在特殊人群中的合理使用第1頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四2國家基本藥物

在特殊人群中的合理使用中山市人民醫(yī)院藥學(xué)部盧榮枝主任藥師第2頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容提綱

12012版國家基本藥物概述

2特殊人群生理特點(diǎn)及用藥注意事項(xiàng)

3抗菌藥物簡介及治療策略第3頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四第一部分

12012版基本藥物概述第4頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四2012版國家基本藥物制定的特點(diǎn)一、增加了品種數(shù)量，能夠更好地服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，推動各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面配備、優(yōu)先使用基本藥物。二、優(yōu)化了結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充抗腫瘤和血液病用藥等類別，注重與常見病、多發(fā)病特別是重大疾病以及婦女、兒童用藥的銜接。三、規(guī)范了劑型、規(guī)格，初步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。520種藥品（其中，化學(xué)藥品和生物制品317種，中成藥203種

）涉及劑型850余個(gè)、規(guī)格1400余個(gè)。第5頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四2012版國家基本藥物兒童用藥的特點(diǎn)增加專用藥品、劑型和規(guī)格。包括所有兒童用的國家免疫規(guī)劃疫苗。目錄中可用于兒童的藥品近200種，其中，兒童專用劑型、規(guī)格70余個(gè)，涵蓋顆粒劑、口服溶液劑、混懸液、干混懸劑等適宜劑型。中成藥增加8個(gè)。突出并確保兒童白血病基藥供應(yīng)安全和質(zhì)量安全。第6頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四2013年版廣東省基本藥物兒童用藥的特點(diǎn)增加了13種兒童專用品規(guī)，分布在解熱鎮(zhèn)痛/抗炎/抗風(fēng)濕藥、祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥、瀉藥與止瀉藥、肝病輔助治療藥，維生素和礦物質(zhì)類藥。第7頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四一、抗微生物藥分類品種劑型品規(guī)數(shù)（一）青霉素類阿莫西林Amoxicillin顆粒劑、干混懸劑：0.125g，0.25g4阿莫西林克拉維酸鉀AmoxicillinandClavulanatePotassium顆粒劑：125mg:31.25mg（4:1）阿莫西林:克拉維酸，200mg:28.5mg（7:1）阿莫西林:克拉維酸干混懸劑：250mg:62.5mg（4:1）阿莫西林:克拉維酸，200mg:28.5mg（7:1）阿莫西林:克拉維酸4（二）頭孢菌素類頭孢氨芐Cefalexin顆粒劑：0.05g，0.125g2（五）大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素Azithromycin顆粒劑：0.1g（10萬單位）1地紅霉素Dirithromycin顆粒劑：0.125g，0.25g2（六）其他抗生素磷霉素Fosfomycinyaopinnet（氨丁三醇）散劑：3.0g1合計(jì)6品種共計(jì)14品規(guī)14品規(guī)第8頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四九、消化系統(tǒng)用藥分類品種劑型品規(guī)數(shù)（一）抗酸藥及抗?jié)儾∷庤蹤此徙G鉀BismuthPotassiumCitrate顆粒劑：每袋含0.11g鉍1（四）瀉藥及止瀉藥開塞露（含甘油、山梨醇）GlycerineEnemaorSorbitolEnema灌腸劑1蒙脫石Smectite散劑：3g1聚乙二醇Macrogol散劑1（五）肝病輔助治療藥聯(lián)苯雙酯Bifendate滴丸劑：1.5mg1（六）微生態(tài)制劑地衣芽孢桿菌活菌LiveBacillusLicheniformis顆粒劑：0.5g1合計(jì)6品種共計(jì)6品規(guī)6品規(guī)第9頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四其他分類品種劑型品規(guī)數(shù)四、解熱鎮(zhèn)痛藥（二）解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕藥對乙酰氨基酚Paracetamol顆粒劑：0.1g；口服溶液劑：100ml：2.4g；干混懸劑、混懸液4布洛芬Ibuprofen顆粒劑：0.1g，0.2g混懸液：60ml：1.2g，100ml：2g4六、治療精神障礙（一）抗精神病藥阿立哌唑Aripiprazole口腔崩解片：5mg，10mg2八、呼吸系統(tǒng)用藥（一）祛痰藥氨溴索Ambroxol口服溶液劑：100ml：0.3g1復(fù)方甘草CompoundLiquorice口服溶液劑1十四、免疫系統(tǒng)用藥環(huán)孢素Ciclosporin口服溶液劑1合計(jì)6品種共計(jì)13品規(guī)13品規(guī)第10頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四其他分類品種劑型品規(guī)數(shù)十六、維生素、礦物質(zhì)類藥（三）腸外營養(yǎng)復(fù)方氨基酸18AACompoundAminoAcid18AA小兒復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅰ）：20ml:1.348g(總氨基酸)1十七、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥（一）水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)藥口服補(bǔ)液鹽OralRehydrationSalts散劑（Ⅰ），散劑（Ⅱ），散劑（Ⅲ）3氯化鉀PotassiumChloride顆粒劑1二十、診斷用藥（造影劑）硫酸鋇BariumSulfate干混懸劑（Ⅰ型），干混懸劑（Ⅱ型）2合計(jì)4品種共計(jì)7品規(guī)7品規(guī)第11頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四第二部分

2特殊人群生理特點(diǎn)及用藥注意事項(xiàng)第12頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四第二部分

兒童用藥注意事項(xiàng)2.1第13頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四兒童用藥現(xiàn)況兒童ADR發(fā)生率高。兒童用藥不能滿足兒童患者需求。藥品說明書兒童用藥不明確。第14頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四兒童不合理用藥處方統(tǒng)計(jì)楊建萍，曾銀霞.我院門診兒童不合理用藥情況分析[J].中國藥事,2009,23(5):505-506.第15頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四兒童各期發(fā)育特點(diǎn)分期年齡發(fā)育特點(diǎn)新生兒臍帶結(jié)扎-28日適應(yīng)環(huán)境階段，各項(xiàng)生理功能還不完善和協(xié)調(diào)嬰兒1月～1歲前體格生長迅速，腦發(fā)育很快，各系統(tǒng)器官的生長發(fā)育但還不夠成熟完善，表達(dá)能力差。身體抵抗能力差。幼兒1～3歲生長速度稍減慢，智能發(fā)育迅速，消化系統(tǒng)功能仍不完善，易出現(xiàn)供能紊亂。學(xué)齡前3～6/7歲生長速度較慢，智能發(fā)育更迅速，神經(jīng)心理發(fā)育更趨完善，對水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力差。學(xué)齡期6/7～12歲體格生長速度穩(wěn)定，生理功能基本成熟，除生殖器官外，其他器官發(fā)育基本接近成人水平青春期12～18歲兒童到成人的過渡階段，體格生長速率出現(xiàn)了第二高峰，生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。與地區(qū)、氣候、種族及性別有關(guān)，如女孩的青春期始和結(jié)束均比男孩早2年。第16頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四兒童上呼吸道感染用藥誤區(qū)1.病毒性感冒使用抗生素。其中，大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類、青霉素類在兒科領(lǐng)域占主導(dǎo)地位。2.兒童上呼吸道感染，濫用含有相同成份的復(fù)方感冒制劑，造成重復(fù)用藥。3.在沒有明確細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果情況下，僅憑發(fā)燒體征，使用抗菌藥物。4.盲目經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，使用高檔、貴重抗菌藥物。第17頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四兒童上呼吸道感染用藥誤區(qū)5.發(fā)熱患兒隨意使用糖皮質(zhì)激素類，如：地塞米松等。6.過度使用解熱鎮(zhèn)痛藥退熱。解熱鎮(zhèn)痛藥多數(shù)有肝毒性，不宜長時(shí)間、超劑量使用。新生兒、低齡患兒應(yīng)選擇物理手段降溫為宜。7.中西藥合并使用。如：β內(nèi)酰胺類+抗病毒中藥注射劑。中藥注射劑成份復(fù)雜，制劑純度不易保證，靜脈注射易造成發(fā)熱、過敏、過敏性休克。8.無指證使用輸液。第18頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四兒童消化系統(tǒng)疾病用藥誤區(qū)1.兒童消化不良腹瀉使用抗菌藥物。如：慶大霉素等氨基糖苷類，毒性大。2.抗菌藥物+活菌制劑同時(shí)使用，或蒙脫石散+活菌制劑同時(shí)使用，后者效力減低。第19頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四兒童生長發(fā)育用藥誤區(qū)濫用所謂“營養(yǎng)藥”：維生素、微量元素制劑、中藥進(jìn)補(bǔ)、各種調(diào)節(jié)免疫功能的制劑。增高與益智類藥。第20頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四小兒用藥注意事項(xiàng)1.明確診斷，根據(jù)病情決定用藥。不盲目用貴重藥。2.選藥時(shí)有明確的指證。新藥的毒、副作用需要長期的臨床調(diào)查研究。盡量少用新藥。3.掌握影響藥物的因素。如藥物劑型、給藥途徑、藥物聯(lián)用的相互影響。用藥宜少而精。4.避免濫用某些調(diào)節(jié)免疫和維生素類藥品。5.用藥時(shí)，要嚴(yán)密觀察小兒的病情變化及治療中的藥物反應(yīng)。第21頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四第二部分

2.2孕產(chǎn)婦用藥注意事項(xiàng)第22頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期婦女用藥現(xiàn)況尚未知懷孕時(shí)忽略性用藥.避孕失敗意外妊娠。孕期患病用藥，藥物選擇不合理。孕期患病不肯用藥或劑量療程不足致病情加重。第23頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期婦女用藥的特殊性妊娠期用藥直接關(guān)系到下一代的身心健康。妊娠期婦女的生理、藥理特殊性,以及胎兒在整個(gè)孕期對藥物的敏感性,使得妊娠期用藥安全性問題成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。妊娠是一個(gè)特殊階段，在對孕婦用藥時(shí)要從母嬰兩方面考慮，權(quán)衡利弊，以防用藥不當(dāng)，確保母嬰安全。第24頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四藥物對胎兒的不良影響受精后胚胎生長發(fā)育藥物影響1周內(nèi)受精卵未種植于內(nèi)膜一般不受影響6-14日 受精卵剛種植，胚層尚未分化藥物的影響除可致流產(chǎn)外，并不致畸形3-8周胚胎器官發(fā)生的重要階段，各器官的萌芽都在這階段內(nèi)分化發(fā)育最易受藥物和外界環(huán)境影響而產(chǎn)生形態(tài)上的異常，稱為“致畸高度敏感期”9-27周胎兒器官已經(jīng)分化并繼續(xù)發(fā)育藥物的毒性作用主要是引起發(fā)育異常28周至分娩胎兒器官逐漸發(fā)育成熟，功能進(jìn)一步完善藥物對胎兒有毒性作用，某些藥物與膽紅素競爭血漿蛋白的結(jié)合點(diǎn)，導(dǎo)致新生兒黃疸甚至核黃疸第25頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期藥代動力學(xué)特點(diǎn)過程生理變化對藥動學(xué)的影響血漿濃度吸收胃酸分泌減少,胃排空時(shí)間延長,腸蠕動減慢(Cmax,Tmax)吸收/生物利用度降低或增加降低或增加分布脂肪組織增加,體液總量平均增加約8000ml,游離型藥物比例增加表觀分布容積增加降低白蛋白減少，球蛋白(糖蛋白)增加蛋白結(jié)合率降低游離濃度增加代謝高雌激素水平,使膽汁郁積;肝臟代謝增強(qiáng)生物轉(zhuǎn)化增加減少排泄腎血流量增加，腎小球?yàn)V過率增加約50%,腎清除率增加排泄增加降低第26頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期用藥分級(FDA)A類：已證實(shí)此類藥物對胎兒無不良影響。B類：動物及人體均未證實(shí)對胎兒有危害。C類：對動物及人體無充分研究，或?qū)游锾河胁涣加绊懀珜θ梭w尚無報(bào)道。D類：可能對胎兒有危害，但治療孕婦疾病的必要性超過其危害。X類：證實(shí)對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。第27頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四可致畸的藥物藥物致畸表現(xiàn)酒精異常面容，肢體、心臟畸形反應(yīng)停海豹肢畸形甲氨蝶呤腦積水，無腦兒，腭裂維生素A泌尿道畸形，骨骼異常已烯雌酚性別異化，男性睪丸發(fā)育不全，女性青春期陰道癌甲基睪丸素女胎男性化，半陰陽人抗甲狀腺藥甲狀腺功能低下癥苯妥英鈉唇裂及腭裂放射性碘先天性甲狀腺腫大，甲狀腺功能低下可的松腭裂金剛烷胺單心室，肺不張，骨骼肌異常四環(huán)素早期：手指畸形，先天性白內(nèi)障，骨發(fā)育不良后期：黃齒，琺瑯質(zhì)形成不全卡那霉素聽力喪失氯霉素再障，灰嬰綜合征第28頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四可致畸的藥物藥物致畸表現(xiàn)氯丙嗪腦發(fā)育不全，視網(wǎng)膜病變鋰鹽中樞神經(jīng)系統(tǒng)，心血管發(fā)育不全非那西丁腎、骨畸形乙酰水楊酸腎畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害丙戊酸鈉脊柱裂氟哌啶醇胎兒宮內(nèi)生長停滯，卷曲趾可待因顎裂，唇裂，骨化延緩苯環(huán)利定異常面孔，髖骨脫位，腦癱尼古丁胎兒小，顎裂，骨骼異常雙香豆素顱內(nèi)出血，軟骨發(fā)育不良華法林小腦畸形，先天性失明鏈霉素、慶大霉素先天性耳聾，腎損害磺胺類、呋喃類G-6-PD缺乏者溶血性貧血、核黃疸碘苷眼球突出，棒節(jié)樣足第29頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期用藥注意事項(xiàng)生育年齡準(zhǔn)備懷孕的婦女用藥要慎重.有急慢性疾病的患者應(yīng)在孕前治療.孕期患病應(yīng)及時(shí)治療.孕期非必需藥物盡量少用，尤其在3個(gè)月內(nèi).早孕期用過明顯致畸藥物應(yīng)考慮終止妊娠.選用結(jié)論較肯定的藥物，盡量少使用新藥.單藥有效的避免聯(lián)合用藥.小劑量有效的避免用大劑量.及時(shí)停藥，最短有效療程。第30頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四用藥與哺乳給哺乳母親用藥，必須考慮該藥物對乳兒的影響。一般認(rèn)為可以直接給嬰兒用的藥物也可給母親用。而給母親用的藥，嬰兒往往不用。第31頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四對乳嬰有明顯影響的藥物藥物對乳嬰的影響水合氯醛乳嬰昏睡地西泮對乳嬰有鎮(zhèn)靜作用，肌張力減退鋰鹽惡心、嘔吐，肢體震顫苯巴比妥乏力、嗜睡乙醇大劑量使乳嬰產(chǎn)生酩酊狀態(tài)放射性碘抑制乳嬰甲狀腺抗甲狀腺藥甲狀腺功能低下四環(huán)素乳嬰牙齒及骨發(fā)育畸形氯霉素骨髓抑制茶堿激動不安第32頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四對乳嬰有輕度影響的藥物藥物對乳嬰的影響氨芐西林可致腹瀉或過敏呋喃類溶血性貧血甲硝唑厭食、嘔吐利福平嗜睡，腹瀉異煙肼引起維生素B6缺乏口服避孕藥抑制乳汁分泌，乳嬰饑餓嗎啡抑制呼吸中樞溴化物藥疹，嗜睡第33頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四第二部分

老年人用藥注意事項(xiàng)2.3第34頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四機(jī)體老化對藥代動力學(xué)的影響藥代動力學(xué)參數(shù)老化的生理性改變臨床意義吸收胃pH增高；小腸表面積縮小老化對吸收變化影響很少（無臨床意義）分布全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加體液內(nèi)藥物濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長血清白蛋白減少與蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加α1-酸性糖蛋白增加與α1-酸性糖蛋白結(jié)合的基礎(chǔ)藥游離部分稍減少肝內(nèi)代謝肝實(shí)質(zhì)組織減少；肝血流量減少首次通過肝代謝者常減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換率減低經(jīng)肝代謝的藥物在體內(nèi)存留時(shí)間延長；個(gè)體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異腎清除腎血漿流量減少；腎小球?yàn)V過率減少腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個(gè)體之間的差別第35頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四老年人用藥現(xiàn)況美國一項(xiàng)大范圍的調(diào)查顯示，65歲以上人群中有66%的人使用處方和非處方藥，只有約不到13%的人不服用任何藥物。婦女比男性服藥更多，這是因?yàn)樗齻兤骄鶋勖饶行蚤L，她們使用更多的精神活性藥和治療關(guān)節(jié)炎的藥。在任何時(shí)候，老年人每年平均服用4.5種處方藥和2.1種非處方藥,總計(jì)有12至17次的處方。中國大致是相同狀況。第36頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四老年人用藥特點(diǎn)老年人患有許多慢性疾病，他們比任何其他年歲的人使用更多的藥物。與年齡相關(guān)的藥效學(xué)的變化，與年齡相關(guān)的藥代動力學(xué)的改變需要作劑量調(diào)整。對藥物不良反應(yīng)耐受較差。她們使用更多的精神活性藥和治療關(guān)節(jié)炎的藥。第37頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四藥物-疾病互相作用疾病或障礙藥物不良反應(yīng)心臟傳導(dǎo)障礙β-阻滯劑、地高辛地爾硫卓、維拉帕米、三環(huán)類抗抑郁藥心臟阻滯慢性阻塞性肺病β-阻滯劑、阿片類藥支氣管收縮、呼吸抑制慢性腎功能不全NSAIDs、放射造影劑、氨基糖甙類急性腎功能衰竭心力衰竭β-阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米、雙異丙吡胺心力衰竭加重癡呆癥金剛烷胺、抗癲癇藥、左旋多巴、精神活性藥、抗膽堿能藥神志迷糊和譫妄加重青光眼皮質(zhì)類固醇、利尿劑高血糖糖尿病抗膽堿能藥青光眼發(fā)作第38頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四藥物-疾病互相作用疾病或障礙藥物不良反應(yīng)抑郁癥酒精、苯二氮卓類、β-阻滯劑、作用于中樞的抗高血壓藥、皮質(zhì)類固醇誘發(fā)或加重抑郁癥高血壓NSAIDs血壓增高低鉀血癥地高辛心臟中毒體位性低血壓抗高血壓藥、利尿劑、安定藥、三環(huán)類抗抑郁藥、左旋多巴頭昏、跌倒、暈厥骨質(zhì)減少皮質(zhì)類固醇骨折消化性潰瘍病NSAIDs、抗凝劑上消化道出血周圍血管病β-阻滯劑間歇性跛行前列腺病抗膽堿能制劑、α-激動劑尿潴留第39頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四老年住院患者不合理用藥現(xiàn)象陳鐵洋.老年住院患者不合理用藥情況分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2011,38(16):112-113.第40頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四老年人用藥注意事項(xiàng)1.臨時(shí)醫(yī)囑限于用來治療輕癥。2.選用一種藥可能治療一種以上的病癥。3.了解每種藥物禁忌和潛在的藥物互相作用。4.以小劑量開始，根據(jù)對藥物的效應(yīng)逐步調(diào)節(jié)藥物的劑量5.仔細(xì)觀察病人的藥物不良反應(yīng)，指導(dǎo)病人有關(guān)藥物治療事項(xiàng)。6.鼓勵病人服藥的依從性。7.定期地簡化治療方案。8.規(guī)定藥物治療的療程。第41頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四第二部分

肝腎功能不全人群用藥注意事項(xiàng)2.4第42頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四肝功能不全者藥代動力學(xué)特點(diǎn)藥動學(xué)生理性改變臨床意義吸收“肝首過效應(yīng)”減小藥物經(jīng)過體循環(huán)前的降解或失活減少，多數(shù)口服藥物生物利用度增加分布低蛋白血癥、高膽紅素血癥高蛋白結(jié)合率的藥物，游離藥物濃度顯著升高；肝病時(shí)游離膽紅素升高，與藥物競爭結(jié)合白蛋白，使血液中游離藥物濃度↑代謝有效肝細(xì)胞數(shù)量↓;肝血流量↓;門脈血液分流;肝藥酶CYP450含量↓、活力↓；膽汁分泌與排泄障礙藥物的攝取及代謝能力↓；肝首過清除↓；與肝藥酶（CYP450）相關(guān)的藥物代謝減慢，藥物消除延遲；經(jīng)膽汁排泄的藥物消除延遲排泄膽汁排泄↓經(jīng)膽道排泄的藥物體內(nèi)蓄積第43頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四肝功能不全時(shí)的用藥原則1.盡量選擇不經(jīng)肝臟代謝又對肝臟無毒性的藥物，避免肝臟的進(jìn)一步損害。例如，抗菌藥物：異煙肼、利福霉素、磺胺類、損傷肝臟，尤其禁用于膽汁淤積患者。2.精簡用藥種類，減少或停用無特異性治療作用的藥物。不宜使用療效不確定的“保肝藥”，而加重肝臟消除負(fù)擔(dān)，應(yīng)停止用藥。第44頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四肝功能不全時(shí)的用藥原則

3.避免選用經(jīng)肝臟代謝活化的前體藥，直接選用活性母藥。使用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)選用潑尼松龍和氫化可的松，避免使用潑尼松和可的松，潑尼松和可的松必須在肝臟代謝為潑尼松龍和氫化可的松才能起效。4.評估肝功能受損程度，結(jié)合藥物經(jīng)肝臟清除的程度和肝毒性，選擇用藥。例如，抗結(jié)核藥物利福平、異煙肼都有肝損害，應(yīng)定期檢查肝臟功能（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等）。必須使用經(jīng)肝臟代謝的藥物時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。第45頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四肝功能不全時(shí)的用藥原則5.正確解讀血藥濃度監(jiān)測結(jié)果：考慮蛋白結(jié)合率、活性代謝物的影響。某藥的正常蛋白結(jié)合率99%，某肝硬化患者TDM測得全血濃度為A，則推測的游離藥物濃度為1%A。而該患者實(shí)際蛋白結(jié)合率98%，實(shí)際游離藥物濃度為2%A，比預(yù)計(jì)值增加一倍。6.充分考慮肝功能障礙時(shí)機(jī)體對藥物敏感性的變化。避免使用易誘發(fā)肝昏迷的藥物：中樞抑制藥（鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥）、強(qiáng)效利尿劑等；避免使用ACEI、NSAID,以免誘發(fā)急性腎衰竭。第46頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四腎功能不全者藥代動力學(xué)特點(diǎn)藥動學(xué)生理性改變臨床意義吸收體液中尿素氮增加、胃PH升高；肌肉、組織水腫影響口服藥物吸收；肌注藥物吸收延遲分布白蛋白丟失、攝入減少；血漿白蛋白下降活性的游離藥物濃度增高代謝腎性貧血導(dǎo)致組織供氧減少代謝產(chǎn)物排泄受阻，影響藥物氧化反應(yīng)、代謝排泄經(jīng)腎排泄的藥物量減少從體內(nèi)清除的速率降低，加重腎臟負(fù)擔(dān)，增加腎臟毒性第47頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四腎功能不全時(shí)給藥方案的調(diào)整1.根據(jù)腎功試驗(yàn)調(diào)整如：根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量和給藥間隔2.根據(jù)血藥濃度結(jié)果制定個(gè)體化給藥方案。第48頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四腎功能不全時(shí)給藥方案的調(diào)整1.根據(jù)腎功試驗(yàn)調(diào)整如：根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量和給藥間隔。第49頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四腎功能不全時(shí)給藥方案的調(diào)整2.根據(jù)血藥濃度結(jié)果制定個(gè)體化給藥方案。對毒性大的藥物，調(diào)整給藥劑量和給藥間隔最理想的方法就是通過血藥濃度測定設(shè)計(jì)個(gè)體化的給藥方案。例如：氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素等。第50頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四腎功能不全-抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用氨芐西林阿莫西林哌拉西林苯唑西林阿莫西林/克拉維酸頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦紅霉素阿奇霉素等利福平克林霉素多西環(huán)素氯霉素異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素頭孢唑啉頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢唑肟頭孢吡肟氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素阿米卡星鏈霉素伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*呋喃妥因特比萘芬不宜選用*需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計(jì)算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。第51頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四第三部分

3抗菌藥物簡介及治療策略第52頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物-青霉素類藥品名稱作用特點(diǎn)藥動學(xué)特點(diǎn)用藥注意青霉素1對G+活性強(qiáng),對酶不穩(wěn)定。易透胎盤，難透血腦屏障，乳汁總含少量青霉素。主要經(jīng)腎小管分泌排泄。本品過敏者禁用。不宜鞘內(nèi)注射。大劑量給藥時(shí)，可引起高鈉血癥、高鉀血癥。氨芐西林4對G-桿菌活性增強(qiáng)，對酶不穩(wěn)定。分布廣泛，膽汁中濃度高?？赏柑ケP，難透血腦屏障。傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、淋巴細(xì)胞白血病和淋巴瘤等禁用。阿莫西林6抗菌譜同氨芐西林，但耐酸性、殺菌作用強(qiáng)。分布廣泛，可透過胎盤。傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、淋巴細(xì)胞白血病和淋巴瘤等易引發(fā)皮疹，禁用。阿莫西林克拉維酸鉀7廣譜耐酶。對MRSA、產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌、假單胞菌無效。蛋白結(jié)合率低?？赏高^胎盤屏障。食物的影響小。孕婦禁用。傳染性單核細(xì)胞增多癥、本品過敏者禁用。不宜肌注。第53頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物-頭孢菌素類藥品名稱作用特點(diǎn)藥動學(xué)特點(diǎn)用藥注意頭孢唑林8G+菌（+++），G-菌（+）對腸球菌無效。難透過血腦屏障，乳汁中含量低，在體內(nèi)幾無代謝。青霉素過敏者慎用。長期使用可引起二重感染。頭孢氨芐10G+菌（+++），G-菌（+）對銅綠假單胞菌無效?？赏高^胎盤屏障。體內(nèi)不代謝，主要經(jīng)腎排泄。6歲以下兒童慎用。對頭孢菌素過敏者禁用。有青霉素過敏性休克史者禁用。頭孢呋辛11G+菌（++），G-菌（++）脂溶性強(qiáng)。牛奶可增加AUC，兒童更顯著。大多原型經(jīng)腎排泄。對頭孢菌素過敏者、有青霉素過敏性休克史者禁用。與抗酸藥連用，減少本品吸收。頭孢曲松12G+菌（+），G-菌（+++）體內(nèi)分布廣、可透過血腦屏障。原型排泄，在尿液和膽汁中濃度很高。青少年/兒童,偶可致膽結(jié)石,停藥后可消失。對頭孢菌素過敏者、有青霉素過敏性休克史者禁用。第54頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物-氨基糖苷類/大環(huán)內(nèi)酯類/磺胺類/其他藥品名稱作用特點(diǎn)藥動學(xué)特點(diǎn)用藥注意阿米卡星14對需氧G-桿菌、G+球菌強(qiáng),對銅綠、結(jié)核桿菌有效，厭氧菌無效。耐酶。口服難吸收;可透過胎盤屏障;分布與細(xì)胞外液;可積蓄與腎皮質(zhì)和內(nèi)耳液中。兒童/孕婦/老人慎用。不可靜注。本品有耳毒性、腎毒性，有神經(jīng)-肌肉阻滯和抑制呼吸作用。慶大霉素15對需氧G-桿菌、G+球菌強(qiáng),對銅綠有效，結(jié)核桿菌、厭氧菌無效。分布廣泛，積聚于腎皮質(zhì),可通過胎盤屏障，不透過血腦屏障。體內(nèi)不代謝。同上。血藥濃度峰值>12μg/ml，谷值>2μg/ml，可出現(xiàn)毒性反應(yīng)。紅霉素17僅對分裂活躍的細(xì)菌有效，高濃度時(shí)對高敏細(xì)菌亦有殺菌作用。分布廣泛，肝、膽、脾尤其高。在肝臟代謝，膽汁排泄。孕婦禁用。本品過敏禁用。肝腎功能不全者慎用。靜脈滴注易引起靜脈炎。在酸性輸液中被破壞。阿奇霉素18抗菌譜近似紅霉素，作用較強(qiáng)。對弓形蟲、梅毒也有良好的殺滅作用。某些組織濃度為同期血漿的10-100倍。大多經(jīng)膽道排出。t1/2β35-48h。本品過敏者禁用。孕產(chǎn)婦、心/肝/腎功不全者慎用。宜在飯前1h或飯后2h口服。第55頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物-氨基糖苷類/大環(huán)內(nèi)酯類/磺胺類/其他藥品名稱作用特點(diǎn)藥動學(xué)特點(diǎn)用藥注意克林霉素21對大多G+菌和某些厭氧的G-菌有效。對G+菌效果類似紅霉素。體內(nèi)分布廣泛，可透過胎盤，不易進(jìn)入腦脊液。肝臟代謝，膽汁和尿液排泄。1月以下禁用。4歲以下、孕產(chǎn)婦慎用。治療金黃色葡萄球菌骨髓炎的首選藥。不可與紅霉素合用。復(fù)方磺胺甲噁唑23中效磺胺藥。對多數(shù)G+,G-菌有抗菌活性。分布良好。可透過血腦屏障、胎盤。2月以下、孕產(chǎn)婦、嚴(yán)重肝腎損害及巨幼紅細(xì)胞性貧血者禁用。過敏體質(zhì)者、磺胺過敏者禁用。第56頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物-喹諾酮類/硝基咪唑類/抗真菌類藥品名稱作用特點(diǎn)藥動學(xué)特點(diǎn)用藥注意諾氟沙星25對G-菌有強(qiáng)的殺菌作用。對金黃色葡萄球菌作用強(qiáng)于慶大霉素。組織濃度高，但腦、骨組織中低。尿中濃度極高。18歲以下患者禁用。孕婦、糖尿病、本品過敏者禁用。產(chǎn)婦慎用。宜空腹服用，同時(shí)多飲水。避免暴曬。左氧氟沙星26對腸桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等更優(yōu)。組織分布廣泛，某些組織濃度高于同期血藥濃度。18歲以下患者禁用。孕婦、糖尿病、本品過敏者禁用。緩慢靜脈肌注?？顾崴幰种破湮?。本品抑制茶堿代謝。甲硝唑28對大多數(shù)厭氧菌具有良好作用。強(qiáng)的殺滅滴蟲作用。組織、體液分布廣泛，能透過血腦屏障。孕產(chǎn)婦、活動性中樞疾病、血液疾病禁用。使尿液呈深紅色。用藥期間不宜飲酒。氟康唑39對隱球菌、念珠菌、癬菌、孢子菌、組織胞漿菌等有效。在尿液、皮膚中濃度很高。腦膜炎時(shí)，腦脊液濃度高。靜脈、口服的藥動學(xué)相似。咪唑類過敏者禁用。孕產(chǎn)婦慎用。定期復(fù)查肝功、腎功。第57頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物-抗結(jié)核病藥藥品名稱作用特點(diǎn)藥動學(xué)特點(diǎn)用藥注意異煙肼31對結(jié)核桿菌有良好作用，用量較小，毒性相對較低。易透過血腦屏障，24h內(nèi)經(jīng)腎排泄70%。肝功不良、精神病、癲癇者禁用。抗酸藥抑制其吸收。不宜與其他神經(jīng)毒藥物合用。利福平32細(xì)胞內(nèi)外均有殺菌作用。對金黃色葡萄球菌、衣原體等有效。有酶促作用。蛋白結(jié)合率高，可透過胎盤。經(jīng)肝代謝，膽道、腸道排泄。孕婦早期、膽道阻塞、嚴(yán)重肝功不全禁用。尿、唾液、汗液等可顯橘紅色。吡嗪酰胺33作用不及鏈霉素，毒性大，易產(chǎn)生耐藥性。與其他抗結(jié)核藥合用。主要經(jīng)肝臟代謝，腎小球?yàn)V過排泄。兒童、孕婦禁用。急性痛風(fēng)、高尿酸血癥患者禁用。乙胺丁醇34合成抑菌抗結(jié)核藥。只對生長繁殖期的分枝桿菌有效。廣泛分布，除腦脊液外。經(jīng)腎小球?yàn)V過和腎小管分泌排出。13歲以下兒童禁用。酒精中毒、糖尿病已發(fā)生眼底病變、本品過敏者禁用。第58頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物不合理用藥危害極大2.藥源性疾?。何覈鴼埣踩?000萬，聽力殘疾占1/3，其中60％～80％為鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等中毒所致。3.細(xì)菌耐藥性：如金葡菌對23種抗生素平均耐藥率已是56％～80％，耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于人類新藥的開發(fā)速度。4.菌群紊亂：如偽膜性腸炎，死亡率20％。1.藥物不良反應(yīng)：我國每年5000多萬住院病人250萬人源于ADR，其中嚴(yán)重50萬，死亡19.2萬人；每年死于濫用抗生素者約8萬人。第59頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物合理使用原則1.診斷為細(xì)菌性感染，方有指征應(yīng)用。2.盡早查清感染病原，根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選藥。3.按照抗菌藥物特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選藥。4.根據(jù)患者年齡和器官生理功能狀態(tài)選藥。5.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者生理狀況、病情、病原菌種類及本院致病菌耐藥情況及抗菌藥物特點(diǎn)制定。第60頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四品種選擇(一)必須使用抗菌藥時(shí)，要堅(jiān)持以下原則：口服－－肌內(nèi)注射－－靜脈滴注；能用一種抗菌藥能解決，不用兩種；能用非限制抗菌藥就不要高檔抗菌藥。第61頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四品種選擇(二)1.避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物：氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素等2.避免使用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物：四環(huán)素能與鈣鹽形成絡(luò)合物，影響骨質(zhì)，使生長發(fā)育受抑制。影響新生兒生長發(fā)育。8歲以下禁用?；前奉惡瓦秽?，導(dǎo)致新生兒腦性核黃疸及溶血性貧血。第62頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四品種選擇(三)3.根據(jù)患者的生理、病理情況慎重選擇：有出血傾向患者慎用：頭孢哌酮、頭孢孟多、頭孢甲肟、頭孢美唑、拉氧頭孢。黃疸及肝功受損的患者避免用頭孢哌酮。高膽紅素血癥患者不適宜使用夫地西酸鈉。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏患者，使用磺胺藥、硝基呋喃類可出現(xiàn)溶血反應(yīng)。第63頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四品種選擇(四)4.觀察特殊不良反應(yīng)：呋喃妥因可引起前額頭痛及多發(fā)性神經(jīng)炎。四環(huán)素可致顱內(nèi)壓增高、小兒囟門隆起等。氟喹諾酮類，動物實(shí)驗(yàn)，可引起幼齡動物軟骨關(guān)節(jié)病變。18歲以下兒童都不宜使用?；前?、紅霉素可引起新生兒高膽紅素血癥。5.根據(jù)感染部位選擇適合的藥物：克林霉素用于骨組織感染。大環(huán)內(nèi)酯類用于膽道感染。第64頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥治療策略根據(jù)PK/PD相關(guān)性指標(biāo)確定抗菌藥劑量與給藥方法第65頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四藥動學(xué)/藥效學(xué)關(guān)聯(lián)參數(shù)(PK/PD)T>MIC－短PAE時(shí)間依賴型MICTimeConCmax/MIC－濃度依賴型AUC24/MIC－長PAE時(shí)間依賴型或濃度依賴型第66頁，共75頁，2023年，2月20日，星期四

（1）濃度依賴性抗菌藥物：包括喹諾酮類，氨基糖苷類，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。

判定本類藥物能否達(dá)到滿意療效的指證為：

PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC≥125Peak/MIC≥10-12.5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~PK=Pharmacokinetics,藥代動力學(xué)