醫(yī)療質(zhì)量課件

醫(yī)療質(zhì)量的概念

醫(yī)療質(zhì)量是指在醫(yī)療服務(wù)過程中，診療技術(shù)效果及生活服務(wù)符合標準及規(guī)定，滿足患者需求的程度。

第一頁，共71頁。醫(yī)療行為越逼近這種規(guī)定與需求，它的質(zhì)量就越高，醫(yī)療行為離這種規(guī)定與需求越遠，它的質(zhì)量就越差。第二頁，共71頁。醫(yī)療質(zhì)量的屬性醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，診療技術(shù)提高社會變革與發(fā)展，患者需求提高結(jié)果：醫(yī)療質(zhì)量必然是持續(xù)改進第三頁，共71頁。醫(yī)療質(zhì)量的表現(xiàn)形式醫(yī)療質(zhì)量考評體系與方法第四頁，共71頁。目前，全世界還沒有一部終極醫(yī)療質(zhì)量標準，滿足臨床需求各國醫(yī)院管理者正在努力探索第五頁，共71頁。要求：

頂層設(shè)計

智者智慧

不斷創(chuàng)新

不斷改進第六頁，共71頁。國際上較為流行的醫(yī)療質(zhì)量評價體系與方法

第七頁，共71頁。（1）美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部JCI質(zhì)量評價體系

JCI醫(yī)院評審標準分為兩部分：（1）以患者為中心的相關(guān)標準；（2）以醫(yī)療機構(gòu)管理的相關(guān)標準。JCI醫(yī)院評審標準的特色體現(xiàn)在：(1)以國際公認的標準作為評審的基礎(chǔ)；(2)標準的基本理念是基于質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進的原則；(3)把要求每一接受評審的醫(yī)療機構(gòu)必須達到的標準列為“核心”標準；(4)評審過程的設(shè)計考慮到要適應(yīng)各國的法律、宗教、和文化等國情；(5)評審強調(diào)真實、可靠和客觀。該標準的絕大部分只是提供了行動的框架和方向，沒有規(guī)定必須達到的質(zhì)量標準，而是把建立質(zhì)量目標和指標的工作留給了醫(yī)院。第八頁，共71頁。

JCI標準作為國際統(tǒng)一標準，是國外應(yīng)用最多的醫(yī)院評審體系，較符合全面質(zhì)量管理的要求，但使用時需要考慮特定國家的國情。醫(yī)院要達到什么樣的質(zhì)量水準，應(yīng)當從自身實際情況出發(fā)設(shè)定指標，并結(jié)合具體工作實踐，探索適合自身的發(fā)展道路。但是由于JCI本身存在的一些問題，如職責過于廣泛，集咨詢、教育和管理于一身，造成成本居高不下，評審指標過于煩瑣和細致，操作性較差等，使其在國內(nèi)的推廣也受到了限制。目前國內(nèi)已有十余家醫(yī)院通過JCI認證。第九頁，共71頁。（2）國際標準化組織(ISO)認證體系ISO9000族標準是國際標準化組織制定的關(guān)于質(zhì)量管理方面的一系列標準，是一種科學(xué)、先進和系統(tǒng)的管理方法。目前實施的ISO9001：2000質(zhì)量管理體系要求是其核心標準之一，已為我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)采用，并被應(yīng)用為“醫(yī)院質(zhì)量管理與安全管理”的標準。標準規(guī)定了對質(zhì)量管理體系(QMS)的要求，供醫(yī)院需要證實其具有穩(wěn)定地提供滿足患者要求和適用法律法規(guī)要求的醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)用。標準采用了以“過程”為基礎(chǔ)的QMS模式結(jié)構(gòu)，其特點是對醫(yī)院諸多“過程”之間的聯(lián)系與組合進行連續(xù)實施控制，以達到質(zhì)量目標及QMS的持續(xù)改進。目前，我國已有多家醫(yī)院建立了ISO9000質(zhì)量管理體系并通過了認證，在提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平方面帶來了一定實效。第十頁，共71頁。

隨著其在醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用，一些局限性也暴露出來：以管理企業(yè)為基礎(chǔ)而誕生，缺少對醫(yī)院的針對性，其原標準在醫(yī)院管理范圍內(nèi)的等同理解尚待進一步深入，醫(yī)療服務(wù)的特殊性也決定了不能照搬企業(yè)標準。因此，醫(yī)院開展IS09000質(zhì)量體系認證的經(jīng)驗仍不成熟，尚需不斷總結(jié)。從PubMed收錄的文獻看，國外應(yīng)用ISO9000族標準的醫(yī)療機構(gòu)/部門主要有放射科、醫(yī)學(xué)實驗室、急診科、血庫、透析科、外科、麻醉科、眼科、牙科等，而且大多不是完全照搬ISO9000簇標準，而是在此基礎(chǔ)上結(jié)合實際情況制定管理體系。第十一頁，共71頁。（3）國際醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系(IQIP)

IQIP的前身為1985年美國馬里蘭醫(yī)院協(xié)會首先使用的醫(yī)療質(zhì)量指標體系（QIP），后不斷得到修改完善，目前世界上已逾2000家醫(yī)療機構(gòu)在使用IQIP體系。IQIP體系采用科學(xué)的檢測方法及國際廣泛應(yīng)用的指標來評價醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)效率，醫(yī)療機構(gòu)可將其作為自身質(zhì)量評價與改進的工具，同時又可以與國際上其他醫(yī)療機構(gòu)進行橫向?qū)Ρ?。第十二頁，?1頁。

IQIP體系共有25類285項評價指標，分布在4個臨床范疇：急性病治療、慢性病治療、精神病康復(fù)治療、家庭保健。不同醫(yī)療機構(gòu)的使用者可根據(jù)自己的需要選用指標，并將其作為自身質(zhì)量評價與改進的工具。使用者還可以通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)經(jīng)驗、資料共享，將自身的質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果與國際上其他同類醫(yī)療機構(gòu)進行橫向?qū)Ρ?。IQIP體系正是目前世界上應(yīng)用最廣泛的一個醫(yī)療結(jié)果性監(jiān)控指標系統(tǒng)。衛(wèi)生部《三級醫(yī)院評審標準(2011版)》中就借鑒了該體系。第十三頁，共71頁。

由于IQIP具有易操作、科學(xué)性強、廣泛適用的特點，是管理者日常工作中可使用的管理工具，各評級認證系統(tǒng)已逐漸把IQIP納入到其評級認證系統(tǒng)中，作為其指標系統(tǒng)。但IQIP僅僅是一個指標系統(tǒng)，相對于一套為醫(yī)院管理者專設(shè)的完整的評價體系而言，它只是其中最重要的組成部分，即評價的指標。第十四頁，共71頁。

戴明循環(huán)（PDCA）戴明循環(huán)(Demingcycle)又稱PDCA循環(huán)，是一個質(zhì)量持續(xù)改進模型，最早由美國Shewhart博士所提出，稱為Shewhart循環(huán)，二戰(zhàn)后美國統(tǒng)計學(xué)家威廉·愛德華茲·戴明（WilliamEdwardsDeming）將此理論帶到日本，在1950年代，日本人將其改稱為戴明循環(huán)(Demingcycle)，包括計劃-執(zhí)行-檢查-處理（Plan-Do-Check-Act）四個循環(huán)反復(fù)的步驟。第十五頁，共71頁。P（Plan）--計劃，確定方針和目標，確定活動計劃；

D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；

C/S（Check/Study）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；

A（Action）--行動，對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，以免重現(xiàn)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。該循環(huán)是一個循環(huán)上升的過程，不斷循環(huán)，不斷提升質(zhì)量。第十六頁，共71頁。品管圈（QualityControlCircle,QCC）

由日本石川專馨博士于1962年所創(chuàng)，國內(nèi)多稱之為質(zhì)量管理小組。由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用品管七大手法（QC777手法），來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。第十七頁，共71頁。

品管圈的特點是參加人員強調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、員工三結(jié)合。現(xiàn)代的QCC管理內(nèi)容和目標突破了原有的質(zhì)量管理范圍，向著更高的技術(shù)、工藝、管理方面擴展。

第十八頁，共71頁。根本原因分析法(RootCauseAnalysis，RCA法)

于上世紀70年代末起源于美國海軍核部門。經(jīng)過三十多年的發(fā)展，RCA分析法已廣泛應(yīng)用各種行業(yè)，被證明是非常實用有效的事故分析方法。國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（JCAHO）直到上世紀90年代末期才將此法引入醫(yī)療領(lǐng)域，隨后成為提升病人安全的重要方法之一。JCI機構(gòu)在對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)認證標準中，也明確提出了應(yīng)采用此類方法找出潛在的系統(tǒng)原因，及時糾正，避免類似事件再次發(fā)生。第十九頁，共71頁。

RCA法是一項結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化的問題處理法，其目的不只著眼于引發(fā)事故的直接原因，而是通過分析調(diào)查，逐步探尋可能再次引發(fā)類似事故發(fā)生的潛在原因，采取有效的糾正和預(yù)防的手段，從而達到徹底解決問題的目的，變“處理事故+處罰責任人”為“主動性維護和預(yù)防”。它提倡建立“持續(xù)改進”的組織文化，有效促進了組織內(nèi)部對話與團隊協(xié)作，無論對于突發(fā)的重大事故還是潛在的異常狀態(tài)，都具有較好的處理效果。第二十頁，共71頁。第二十一頁，共71頁。全面質(zhì)量管理（TotalQualityManagement，TQM）是對一個組織以產(chǎn)品質(zhì)量為核心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過讓顧客滿意和本組織所有者及社會等相關(guān)方受益而建立起一套科學(xué)嚴密高效的質(zhì)量體系，從而提供滿足用戶需要的產(chǎn)品的全部活動，達到長期成功的管理途徑。是改善企業(yè)運營效率的一種重要方法。第二十二頁，共71頁。“四大支柱”:早期指PDCA循環(huán)、標準化、質(zhì)量教育、QC小組（QualityControlCircle)活動，現(xiàn)指卓越領(lǐng)導(dǎo)、顧客導(dǎo)向、全員參與、持續(xù)改進“五大基礎(chǔ)”：工作標準化、計量、質(zhì)量信息、質(zhì)量責任制、質(zhì)量教育培訓(xùn)“新七種工具”:系統(tǒng)圖（樹圖）、關(guān)聯(lián)圖、矩陣圖、親和圖（KJ法）、箭條圖、過程決策程序圖（PDPC法）、矩陣數(shù)據(jù)分析法第二十三頁，共71頁。5W1H分析法

1932年，美國政治學(xué)家拉斯維爾提出“5W 分析法”，后經(jīng)過人們的不斷運用和總結(jié)，逐步形成了一套成熟的“5W+IH”模式。

5W+1H：是對選定的項目、工序或操作，都要從原因（何因Why）、對象（何事What）、地點（何地Where）、時間（何時When）、人員（何人Who）、方法（何法How）等六個方面提出問題進行思考。第二十四頁，共71頁。目的

對工作進行科學(xué)地分析，對某一工作在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，就其工作內(nèi)容（What）、責任者（Who）、工作崗位（Where）、工作時間（When）、怎樣操作（How）以及為何這樣做（Why），進行書面描述，并按此描述進行操作，達到完成職務(wù)任務(wù)的目標。第二十五頁，共71頁。用途

為人們提供了科學(xué)的工作分析方法，常常被運用到制定計劃草案上和對工作的分析與規(guī)劃中，并能使我們工作有效地執(zhí)行，從而提高效率。廣泛應(yīng)用于企業(yè)管理、生產(chǎn)生活、教學(xué)科研等方面，這種思維方法極大的方便了人們的工作、生活。第二十六頁，共71頁。分析技巧——ECRS分析原則

取消（Eliminate）：

看現(xiàn)場能不能排除某道工序，如果可以就取消這道工序。

合并（Combine）：

看能不能合并幾道工序，尤其在流水線生產(chǎn)上合并的技巧能立竿見影地改善并提高效率。第二十七頁，共71頁。分析技巧——ECRS分析原則重排（Rearrange）

如上所述，改變一下順序，改變一下工藝就能提高效率。使其能有最佳的順序、除去重復(fù)、辦事有序。

簡化（Simplify）將復(fù)雜的工藝變得簡單一點，采用最簡單的方法及設(shè)備，以節(jié)省人力、時間及費用，也能提高效率。第二十八頁，共71頁。我國醫(yī)療質(zhì)量管理歷程

第二十九頁，共71頁。第三十頁，共71頁。89年等級醫(yī)院評審：

只注重規(guī)模，不注重過程和質(zhì)量2005-2007，醫(yī)院管理年（醫(yī)院管理評價指南）

基于美國JCI，急診與社會服務(wù)2011年，三級醫(yī)院評審指標

指標體系的借用PDCA方法及考評第三十一頁，共71頁。三級醫(yī)院評審（優(yōu)質(zhì)醫(yī)院）基礎(chǔ)醫(yī)療數(shù)據(jù)（HQMS）

現(xiàn)場評價

社會評價第三十二頁，共71頁。我國醫(yī)療質(zhì)量管理歷程

第三十三頁，共71頁。第三十四頁，共71頁。89年等級醫(yī)院評審：

只注重規(guī)模，不注重過程和質(zhì)量2005-2007，醫(yī)院管理年（醫(yī)院管理評價指南）

基于美國JCI，急診與社會服務(wù)2011年，三級醫(yī)院評審指標

指標體系的借用PDCA方法及考評第三十五頁，共71頁。三級醫(yī)院評審（優(yōu)質(zhì)醫(yī)院）基礎(chǔ)醫(yī)療數(shù)據(jù)（HQMS）

現(xiàn)場評價

社會評價第三十六頁，共71頁。我院醫(yī)療質(zhì)量管理實踐第三十七頁，共71頁。第三十八頁，共71頁。第三十九頁，共71頁。質(zhì)量管理部醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)療技術(shù)專家委員會醫(yī)療缺陷管理專家委員會社會評價辦公室第四十頁，共71頁。臨床、醫(yī)技行政、后勤社會評價“大質(zhì)量”觀的概念第四十一頁，共71頁。急診醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量院前急救院內(nèi)急診門診病區(qū)醫(yī)療護理院感疫情手術(shù)患者權(quán)益與服務(wù)患者安全目標統(tǒng)計病歷質(zhì)量第四十二頁，共71頁。社會評價

門診

住院綜合

住院護理

員工第四十三頁，共71頁。第四十四頁，共71頁。第四十五頁，共71頁。清單革命

醫(yī)療安全核查體系的構(gòu)建與應(yīng)用

輸血安全核查表

第四十六頁，共71頁。第四十七頁，共71頁。第四十八頁，共71頁。第四十九頁，共71頁。臨床科室醫(yī)療質(zhì)量流程控制規(guī)范化管理

科室管理門診醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理護理質(zhì)量規(guī)范化管理患者服務(wù)于持續(xù)化改進患者安全目標與持續(xù)改進院感防控規(guī)范化管理圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進第五十頁，共71頁。

醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量流程控制規(guī)范化管理

診斷與治療性性科室規(guī)范化管理：診斷技術(shù)患者安全特殊專業(yè)質(zhì)量標準型科室規(guī)范化管理：室內(nèi)質(zhì)控室間質(zhì)控生物安全

第五十一頁，共71頁。

臨床醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程控制規(guī)范化管理第五十二頁，共71頁。學(xué)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的基本保證學(xué)科主任既是學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人，也是科室管理的責任人學(xué)科主任的“在狀態(tài)”至關(guān)重要“在狀態(tài)”是指永遠站在學(xué)術(shù)的制高點、管理的制高點，謀事、做事第五十三頁，共71頁。科室管理是一切醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵臨床科室、醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療質(zhì)量的執(zhí)行主體醫(yī)療安全的主動權(quán)始終掌握在臨床科室、醫(yī)務(wù)人員手中第五十四頁，共71頁?？剖医⒘己玫尼t(yī)療行為習(xí)慣是確?？剖野l(fā)展和醫(yī)療安全的關(guān)鍵所在良好的醫(yī)療行為習(xí)慣是建立在規(guī)范的醫(yī)療規(guī)則之上科室內(nèi)的每位醫(yī)務(wù)人員必須是在良好的醫(yī)療行為習(xí)慣中工作第五十五頁，共71頁?，F(xiàn)階段各項醫(yī)療規(guī)則均能滿足臨床一切醫(yī)療需求只要按照醫(yī)療規(guī)則進行各項醫(yī)療行為，醫(yī)療安全是有絕對的保障醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生歸根到底最根本的原因是由于我們沒有遵守醫(yī)療規(guī)則第五十六頁，共71頁。三級醫(yī)院必須具備適合本醫(yī)院醫(yī)療行為規(guī)則的醫(yī)療質(zhì)量體系該體系是在醫(yī)院計劃-實行-檢查-總結(jié)的PDCA循環(huán)之中第五十七頁，共71頁。我國上百年的臨床實踐創(chuàng)造出了適合我國醫(yī)療實踐的模式——核心制度的落實，至今發(fā)揮著不可替代的作用。第五十八頁，共71頁。

核心制度的到位與落實，仍然是衡量醫(yī)院是否按照醫(yī)療質(zhì)量要求運作的最關(guān)鍵點科室應(yīng)該把核心制度作為一種始終堅持的常態(tài)工作來抓：疑難病例討論記錄、危重病人搶救記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、交接班記錄、查對制度、會診制度等13項核心制度第五十九頁，共71頁。

三級醫(yī)師負責制是病人享受醫(yī)療質(zhì)量的基本保證基礎(chǔ)醫(yī)療仍然是當今醫(yī)療質(zhì)量的基石應(yīng)該具備的：病歷記錄是否反映基礎(chǔ)醫(yī)療的關(guān)鍵點、是否有真正的三級醫(yī)師查房記錄第六十頁，共71頁?？浦魅?、護士長、具備資質(zhì)的質(zhì)控人員定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量問題進行評估、總結(jié)，提出整改意見（PDCA循環(huán)）大多數(shù)臨床科主任不夠重視應(yīng)該具備的：原始記錄本第六十一頁，共71頁。病歷是醫(yī)療行為的載體，病歷記錄是由醫(yī)方完成，主動權(quán)屬于醫(yī)方醫(yī)療不良事件的判定最終是要根據(jù)病歷記載的事實而確定病歷質(zhì)量是確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)嚴格執(zhí)行“運行病歷質(zhì)控點”是確保病歷質(zhì)量的關(guān)鍵第六十二頁，共71頁。手術(shù)科室嚴謹?shù)男g(shù)前討論和術(shù)前評估是規(guī)避手術(shù)風(fēng)險的關(guān)鍵所在術(shù)后病人管理的疏漏是手術(shù)安全的最大危險因素科室做好術(shù)前討論、術(shù)后病人的管理至關(guān)重要第六十三頁，共71頁。臨床科室嚴格遵守“危急值”管理