急性化膿性腹膜炎3

急性化膿性腹膜炎

AcuteSuppurativePeritonitis哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室

李福軍現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三本章所需掌握內(nèi)容急性化膿性腹膜炎的病因***急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)***急性彌漫性腹膜炎治療方法的選擇***膈下膿腫的臨床表現(xiàn)和治療**腹腔間隔室綜合征的定義**腹腔間隔室綜合征的病理生理**現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三解剖概要壁腹膜：體神經(jīng)；腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜：植物神經(jīng)

內(nèi)臟表面——漿膜層網(wǎng)膜、腸系膜、

韌帶：固定內(nèi)臟器官現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三解剖概要——腹膜腔男性：密閉女性：與體外相通現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三解剖概要——腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜孔（winslow）相通現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三生理作用潤(rùn)滑作用滲出作用吸收作用75-100ml澄清液體炎性細(xì)胞、纖維蛋白雙向半透膜透析現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三急性彌漫性腹膜炎現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三概念腹膜炎：腹腔臟腹膜和壁腹膜的炎癥，由細(xì)菌感染、化學(xué)性或物理性損傷等引起。急性彌漫性腹膜炎：炎癥累及整個(gè)腹腔現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三分類病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性臨床經(jīng)過(guò)：急性、亞急性、慢性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性范圍：彌漫性、局限性現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三繼發(fā)性腹膜炎最常見(jiàn)空腔臟器穿孔、外傷大腸桿菌最為多見(jiàn)；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三繼發(fā)性腹膜炎原因空腔臟器穿孔胃十二指腸膽囊空腔臟器破裂腹腔炎癥擴(kuò)散手術(shù)后并發(fā)癥腸管膀胱等闌尾炎胰腺炎術(shù)中污染吻合口漏現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三Commoncausesofperitonitis2現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三12現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎：又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)性病灶。致病菌：多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三原發(fā)性腹膜炎——途徑*血行播散：呼吸道、泌尿系→入血→腹膜炎上行性感染：女性生殖道→輸卵管→腹腔直接擴(kuò)散：泌尿系感染→腹腔透壁性感染：肝硬化腹水、腎病等現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三病理生理細(xì)菌充血消化道內(nèi)容物腹膜水腫異物分泌大量滲出液吞噬細(xì)胞纖維蛋白大網(wǎng)膜膿液局限吸收膿腫粘連腸麻痹水、電紊亂中毒、休克心肺功能障礙死亡現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三結(jié)局和轉(zhuǎn)歸全身狀況腹膜的防御能力依據(jù)：

OFFENSIVE

DEFENSIVE轉(zhuǎn)歸：局限性腹膜炎、局限性膿腫、粘連性腸梗阻、

炎癥消散、痊愈細(xì)菌的性質(zhì)數(shù)量毒力時(shí)間現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)腹痛惡心嘔吐體溫脈搏感染中毒現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)——標(biāo)志性體征*壓痛腹肌緊張反跳痛現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三輔助檢查X線：腸脹氣、液氣平、膈下游離氣體B超：腹腔液體的部位和量，引導(dǎo)腹腔穿刺或灌洗穿刺液化驗(yàn)CT：實(shí)質(zhì)性臟器病變?nèi)缂毙砸认傺?、肝脾腎損傷等實(shí)驗(yàn)室：WBC、N升高或有中毒顆?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三診斷性腹腔穿刺術(shù)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三X線表現(xiàn)現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三CT掃描游離氣體腫大闌尾炎性滲出現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三診斷InquiryofcasehistoryPhysicalexaminationRoutinetestSpecificexamination(eg:X-rag)Pain!現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三非手術(shù)治療指征原發(fā)性腹膜炎、盆腔感染病情輕、病程超過(guò)24h不能耐受手術(shù)病因不明、癥狀減輕現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三非手術(shù)治療——措施體位：半臥位禁食水、胃腸減壓補(bǔ)液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定抗菌藥物營(yíng)養(yǎng)支持密切觀察現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三體位現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三手術(shù)治療指征非手術(shù)治療不緩解腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重病因不明，炎癥未局限腹腔內(nèi)炎癥重現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三手術(shù)治療——措施處理原發(fā)病清潔腹腔充分引流術(shù)后支持治療現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三腹腔引流指征壞死病灶未能（無(wú)法）徹底清除預(yù)防術(shù)后滲漏術(shù)區(qū)滲液、滲血腹腔膿腫現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三腹腔膿腫現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三分類膈下膿腫Subphrenicabscess盆腔膿腫Pelvicabscess腸間膿腫Interloopabscess腹腔膿腫Abdominalabscess現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三腹腔膿腫好發(fā)部位現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三膈下膿腫——定義膈肌以下橫結(jié)腸及其系膜以上的區(qū)域形成的膿腫肝左后下間隙——網(wǎng)膜囊現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三膈下膿腫——病因、病理膿液積聚經(jīng)門(mén)靜脈/淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下吸收影響胸腔影響腹腔現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三膈下膿腫——臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、中毒癥狀局部癥狀：腹痛、咳嗽、胸痛并發(fā)癥：穿破膈肌引起膿胸、支氣管胸膜瘺、嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三膈下膿腫——輔助檢查血常規(guī)：WBC、中性粒比例升高X-ray：患側(cè)膈肌抬高超聲、CT：意義大現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三膈下膿腫——治療抗炎、支持經(jīng)皮穿刺置管引流切開(kāi)引流現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三盆腔膿腫——特點(diǎn)位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三盆腔膿腫——癥狀全身癥狀輕、局部癥狀明顯盆腔手術(shù)或腹膜炎后體溫又上升下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重、便頻量少、粘液便膀胱刺激征：尿頻、尿急、排尿困難現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三盆腔膿腫——體征腹部無(wú)特殊陽(yáng)性體征直腸指檢：肛門(mén)括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動(dòng)感陰道檢查：適于已婚女性現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三盆腔膿腫——輔助檢查血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞比例增加B超和CT：顯示膿腫大小和部位經(jīng)直腸或陰道后穹隆穿刺現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三盆腔膿腫——穿刺術(shù)經(jīng)后穹窿穿刺經(jīng)直腸穿刺現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三盆腔膿腫——非手術(shù)治療中小膿腫，大多經(jīng)治療后消退吸收選用合適抗生素?zé)崴?、溫?zé)崴嗄c局部理療現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三盆腔膿腫——手術(shù)治療膿腫較大者需手術(shù)引流經(jīng)直腸，已婚女性經(jīng)陰道后穹隆穿刺置管引流現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三腸間膿腫癥狀：腹痛、發(fā)熱、不全腸梗阻輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、X線、B超、CT等治療：非手術(shù)治療為主，無(wú)效或完全梗阻時(shí)考慮手術(shù)現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三腹腔間隔室綜合征現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三幾個(gè)概念*IAP(intra-abdominalpressure)IAH(intra-abdominalhypertension)ACS

(abdominalcompartmentsyndrome)APP(abdominalperfusionpressure)現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三腹腔間隔室綜合征WSACS診斷標(biāo)準(zhǔn)：IAH為持續(xù)的或反復(fù)的病理性IAP≥12mmHgACS為IAP持續(xù)>20mmHg伴隨進(jìn)行性器官功能障礙/衰竭APP指平均動(dòng)脈壓（MAP）與IAP之差現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三ACS——分級(jí)分級(jí)：Ⅰ：12-15mmHgⅡ：15-20mmHgⅢ：21-25mmHgⅣ：>25mmHg現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三ACS——病理生理心：回心血量、CO降低肺：膈肌抬高、肺循環(huán)阻力加大，肺功不全腦：腦靜脈回流受影響腸：腸缺血、細(xì)菌移位腎：腎血流減少、腎功能不全現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三ACS——診斷病史：嚴(yán)重腹腔疾病臨床表現(xiàn)：腹部、CVP、PCWP、HR、BP、PaO2、尿量IAP測(cè)定現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三ACS——非手術(shù)治療增加腹壁順應(yīng)性排空胃腸道內(nèi)容清除腹腔內(nèi)占位損害優(yōu)化液體復(fù)蘇：膠體、CRRT現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三ACS——手術(shù)治