寬QRS心動過速鑒別

本文格式為Word版，下載可任意編輯——寬QRS心動過速鑒別寬QRS心動過速的鑒別診斷

阜外心血管病醫(yī)院心律失常診治中心唐閩

寬QRS心動過速的鑒別診斷是急診科和心內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)常面臨的臨床問題，盡管有多種鑒別方法可供選擇，但是由于這些方法大多繁雜，難記，大量醫(yī)師反應這些方法實用性不強，本文著重介紹一下筆者對于寬QRS心動過速鑒別診斷的粗淺體會。

一、寬QRS心動過速的定義和分類

寬QRS心動過速指QRS寬度>120ms，頻率>100bpm的一類心動過速。主要包括室上性心動過速（室上速）伴差異性傳導（差傳）或束支傳導阻滯，室上速伴旁道前傳，室性心動過速（室速）。（圖1）二、具有特別診斷價值的心電圖表現(xiàn)

寬QRS心動過速鑒別診斷的方法好多，但面對一份心電圖一條一條地核對，或從一開始就“硬套〞各種鑒別的流程圖，這樣往往會事倍功半，沒有必要。牢記一些具有高度提醒作用的心電圖表現(xiàn)，然后迅速加以識別則往往具有事半功倍的效果。這些特征性的心電圖表現(xiàn)可以概括為以下幾個方面：㈠猛烈提醒室速的心電圖表現(xiàn)

60％以上的室速可以見到室房分開、心室奪獲、室性融合波，V1~V6導聯(lián)同向波形等一些猛烈支持室速的表現(xiàn)，但是假使不細心觀測，細心識別往往簡單疏忽。

⒈注意在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1導聯(lián)細心尋覓室房分開的證據(jù)。由于心電向量投影的原因，P波振幅在這些導聯(lián)較為高大，簡單識別，特別應當強調(diào)的是有時ST－T波形態(tài)的不規(guī)整往往是由于室房分開造成。（圖2）

⒉細心捕獲室性融合波的證據(jù)。室性融合波是指竇性下傳的心室沖動和室性異位沖動相遇，QRS波群的形態(tài)介于竇性沖動和室性異位沖動之間。室速時室性融合波往往存在，但是形態(tài)差異較大，有時表現(xiàn)很不明顯，這時應當對于每個波形逐個分析，不能“一掃而過〞。（圖3）

⒊電軸極度右偏，這種狀況幾乎僅見于室速。（圖4）

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⒋胸前導聯(lián)QRS波群呈同向性，高度提醒室速。假使是負向同向性，一般可以確定為室速（圖5）。假使是正向同向性，絕大多數(shù)為室速，少部分為室上速伴旁路前傳，但這部分患者竇性心律時往往可以見到預激的表現(xiàn)。㈡猛烈提醒室上速的心電圖表現(xiàn)

⒈心動過速的節(jié)律紊亂。這種狀況往往見于房顫伴旁道前傳。這時心動過速的頻率很快往往大于220次/分，QRS波寬度往往>140ms。⒉竇性心律時QRS波群增寬，形態(tài)與心動過速時接近。

㈢需要重點注意的胸前導聯(lián)—V1和V6導聯(lián)6個胸前導聯(lián)中，V1和V6導聯(lián)對于寬QRS心動過速的鑒別有重要意義而且易于記憶。

V1導聯(lián)：左束支阻滯型r波>30ms，S波降至頓挫和RS時限>70ms符合任何

一條均提醒室速（圖6）。

右束支阻滯型單相R波或R波為主的雙相波形均提醒室速。

V6導聯(lián)：任何寬QRS型心動過速假使出現(xiàn)q波，Q波或QS型波均提醒室速

（前壁心肌阻塞時例外）。

三、可供參考的的臨床因素

在寬QRS心動過速的鑒別過程中，有一些因素具有一定的參考價值，但是假使過分強調(diào)簡單導致誤診。㈠血滾動力學因素

寬QRS心動過速患者的血滾動力學是否穩(wěn)定對于鑒別診斷的價值有限。心動過速對于血滾動力學的影響主要決定于患者的基礎心功能和心動過速的頻率，室速患者的血滾動力學在相當長的時間內(nèi)可以十分穩(wěn)定。心功能不全或心動過速的頻率過快時，室上速的患者也可以在很短的時間內(nèi)出現(xiàn)急性左心衰或血壓下降的現(xiàn)象。

㈡QRS波群的寬度

一般來講，QRS越寬，室速的可能性越大。研究說明右束支阻滯型的寬QRS心動過速，QRS寬度>140ms或左束支阻滯型的寬QRS心動過速，QRS寬度>160ms，這些狀況下85％為室速。但是也應當注意到室上速伴左側(cè)旁道前傳，心室肥厚或擴大，心肌嚴重纖維化，心肌阻塞后，急性心肌缺血時或心功能不全使用

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抗心律失常藥物后以后，室上速發(fā)作時也可以出現(xiàn)QRS波群明顯增寬的現(xiàn)象。

需要強調(diào)的是，臨床上處理寬QRS心動過速時往往比較緊急，這時更需要經(jīng)診醫(yī)師鎮(zhèn)靜，細心，細心。盡可能描記較長的心電圖，這往往可以提供重要的幫助，由于室房分開，心室奪獲，室性融合波這些有重要診斷價值的心電現(xiàn)象雖然并不少見，但往往“一閃即逝〞，而且部分室速的室房逆?zhèn)麟m然開始時可能為1：1的關系，但隨后可以逐漸蛻變?yōu)槭曳糠珠_或文氏狀態(tài)，因此長條描記心電圖有助于發(fā)現(xiàn)這些心電現(xiàn)象。另外對于部分當時診斷不明確的患者，注意隨訪，觀測預后，特別是假使患者最終接受了心內(nèi)電生理檢查或射頻消融，將手術結果進行反證對于我們提高寬QRS心動過速的診斷水平將會有極大的幫助。最終需要指出的是80％的接受心內(nèi)電生理檢查的寬QRS心動過速的患者為室速，而臨床上處理的90％的寬QRS心動過速的患者為室速，因此對于寬QRS心動過速的患者假使診斷不明確，依照室速的治療原則進行處理是比較適合的。

以上是筆者在臨床工作中，對于寬QRS心動過速鑒別診斷的粗淺體會，并不全面，由于寬QRS心動過速鑒別診斷的具體方法和流程大量文獻和工具書中均有詳細表達，本文就不再贅述。

圖1

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圖2AB兩圖中Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)中ST－T明顯不規(guī)整，為室房分開，P’波干擾所致。

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圖3室速。粗箭頭所示為心室奪獲，細箭頭所示為室性融合波

（假使不注意觀測，簡單漏診）

圖4室速。電軸極度右偏。圖5室速。V1~V6導聯(lián)QRS波呈負向同向。

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關于寬QRS心動過速的診斷及鑒別診斷的問題

我也對此進行提問文發(fā)布者：來源：尋醫(yī)問藥網(wǎng)

關于寬QRS心動過速的診斷及鑒別診斷的原因,關于寬QRS心動過速的診斷及鑒別診斷的相關知識。B1609-6614(2023)02-0116-03

寬QRS波群心動過速(wideQRSwavetachycardia)，是指QRS時間≥0.12s，頻率>100次/min的心動過速，首次常規(guī)心電圖(ECG)難以確認起源部位，可分為單形、多形和雙向性，臨床以單形最為常見，為一臨床常見心血管急癥。除室性心動過速(簡稱室速)外，多種室上性快速性心律失常在心電圖上也可表現(xiàn)為寬QRS波群，更為繁雜的還可有室上性心動過速(簡稱室上速)與室性心動過速并存。有學者報道

[2]

[3][1]

:

寬QRS波群心動過速80%為室速，20%為室上速合并室內(nèi)差異性傳導和預激，無充分的依據(jù)，不應將寬QRS波群心動過速診斷為室上速合并室內(nèi)差異性傳導，更不應濫用維拉帕米等藥物。在臨床實踐中，寬QRS波群心動過速的診斷及鑒別診斷是一個較為繁雜、但又十分重要的過程，因其治療原則和預后不同，故鑒別診斷至關重要。本文探討寬QRS波群心動過速的診斷及鑒別診斷。

1寬QRS心動過速的分類

1.1室性心動過速室性心動過速是指發(fā)生于希氏束分叉以下的束支、浦肯野纖維、心室肌的快速性心律失常，頻率>100次/min，自發(fā)的至少連續(xù)3個以上，心電程序刺激至少連續(xù)6個以上室性搏動。目前室速的分類仍不統(tǒng)一，臨床醫(yī)師和ECG工對室速的分類與分型各有所側(cè)重，臨床醫(yī)師重視臨床，而ECG工則側(cè)重波形特征。

1.2室上性心動過速多種室上性快速性心律失常在ECG上也可表現(xiàn)為寬QRS波群心動過速，包括有:①竇性心動過速;②竇房結周邊折返性心動過速;③非陣發(fā)性房性心動過速;④房內(nèi)折返性心動過速;⑤心房撲動;⑥心房哆嗦;⑦非陣發(fā)性房室結性心動過速;⑧房室結內(nèi)折返性心動過速;⑨房室折返性心動過速。上列室上性心動過速出現(xiàn)寬QRS波的機制為:①室上速伴有室內(nèi)差異性傳導;②室上速伴束支傳導阻滯;③室上速伴非分支型室內(nèi)阻滯;④室上速伴預激旁路前傳。

2鑒別診斷依據(jù)

2.1以下ECG特征支持室速

2.1.1房室分開室速發(fā)作時，室上性沖動與室性沖動在房室交界區(qū)發(fā)生絕對干擾，形成房室分開，室率>房率，P波與QRS波無關。故心動過速時存在房室分開是診斷室性心動過速的有力佐證，但特異性強而敏感性差，文獻報道僅50%左右的室速存在房室分開現(xiàn)象，而體表ECG可識別者僅是其中之一半(25%)

[6]

[5]

[4]

。

2.1.2心室奪獲室速發(fā)作時，室上性沖動仍可下傳到心室，使心室除極產(chǎn)生一個室上性QRS波，其前有相關P波，且P-R間期>0.12s。

2.1.3室性融合波室速發(fā)作時，室上性沖動下傳到達心室時，室性異位沖動已發(fā)生，兩者在心室內(nèi)發(fā)

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生干擾形成融合波群，其形態(tài)介于室上性與室性之間，融合波的P-R間期正?；蚵远?，其出現(xiàn)率僅5%左右。

2.1.4QRS波①Q(mào)RS電軸位于-90°～-180°之間;②V1-V6都出現(xiàn)正向或負向QRS波;③RBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬>0.14s;b.V1導聯(lián)呈單向或雙峰波，伴R>R’或電軸左偏及V6R/S0.16s;b.V1導聯(lián)R波>0.03s;c.V6導聯(lián)出現(xiàn)任何Q波;d.QRS波起點至S波尖低部>0.06s;e.V1或V2導聯(lián)S波下降支出現(xiàn)切跡;f.電軸右偏。

2.1.5QRS波形態(tài)與竇律時室性期前收縮一致R-R間期基本規(guī)則，差異0.04s。

2.2.2原已確診的室上性期前收縮伴差傳、束支阻滯或預激，其QRS波形與心動過速發(fā)作時QRS波一致。

2.2.3心動過速時伴有房室傳導阻滯室上性沖動頻率>200次/min以上，其周期短于房室結有效不應期，導致部分室上性沖動落入房室結不應期而發(fā)生干擾性傳導中斷。

2.2.4RBBB圖形①伴以下表現(xiàn)a.V1呈rsR’型;b.起始向量與竇律時一致;c.V6導聯(lián)有小q波;d.QRS波寬≤0.12s。②LBBB圖形伴QRS≤0.14s。

2.2.5刺激迷走神經(jīng)頸動脈竇按摩、Valsalva動作、誘導惡心等方法可使心動過速終止或減慢。國外學者總結出以下幾種寬QRS波心動過速的判別標準:Wenllens等

[7、8]

對85例室上性心動過速和100例

室性心動過速，進行回想性分析，經(jīng)希氏束電圖證明，提出鑒別診斷標準，正確率達90%。室速:QRS時間>0.14s，電軸左偏超過-300，房室分開與室性奪獲，V1呈RS或RSr’，V6呈qR或QS型，R/Sr，6呈R型無Q波，V6呈RS型(包括Q波S，avF呈QS形。心動過速時ECG圖形符合Griffith定義的束支阻滯圖形即診斷為室上速，反之診斷為室速。

Brugada總結554例寬QRS波群心動過速(室速384例，室上速伴心室內(nèi)差異性傳導170例)的電生理研究結果，并結合近年來各種鑒別標準，提出4步鑒別法，其敏感性和特異性達98.7%和96.5%。

第1步所有胸導聯(lián)是否無RS波形室速←是↑否

第2步任一胸導聯(lián)出現(xiàn)RS型，且R-S間期>100ms室速←是↑否

第3步是否有室房分開(QRS波群多于P波)室速←是↑否

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第4步V1、V6是否有符合室速的圖形(呈右束支阻滯型:V1呈R型、左突耳征、QR或RS型，V6呈QS、QR或RS型，R/S30ms、R-S間期>60ms，V6有Q波，如qR或QS型。)室速←是↑否室上速伴心室內(nèi)差異性傳導

李景東等選擇34例

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，其中室上速25例，室速9例ECG表現(xiàn)為寬QRS心動過速者，應用Griffith

法和Brugada法診斷QRS波室上速，經(jīng)心臟電生理檢查證明。結果發(fā)現(xiàn)Griffith法和Brugada法或二者合用對室上速合并原有束支阻滯或室內(nèi)差異傳導有較高的診斷價值，而對預激旁路前傳的室上速診斷價值低。

3鑒別診斷步驟與技巧

3.1心電圖是鑒別寬QRS波心動過速的主要依據(jù)，為最簡單、便利、迅速的可靠方法。心動過速發(fā)作時應即刻描記12導聯(lián)ECG，必要時描記長Ⅱ?qū)?lián)或V便于尋覓P波，以確認P波與QRS波的關系。1導聯(lián)，有的學者提出

[13]

:加作S5導聯(lián)、A導聯(lián)(劍突下E點及胸骨右緣第3肋間A點)及食管導聯(lián)以明確P波，

這是診斷的關鍵和重要步驟。分析QRS波形特征，對鑒別診斷也具有重要價值，Wellens等提出，據(jù)QRS波形鑒別寬QRS心動過速，診斷正確率達85%，其診斷價值僅次于心內(nèi)電生理檢查。

3.2病史尋常，既往有冠心病、心肌病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病，電解質(zhì)紊亂，藥物中毒，右心室發(fā)育不良，長