支氣管擴(kuò)張伴感染護(hù)理查房

病歷報告患者

林己九姑26床

女性89歲診斷∶支氣管擴(kuò)張伴感染、痰窒息、右側(cè)腹股溝疝。于2014-10-2118：50平車送入院。入院時T37攝氏度，心率96次/分，呼吸24次/分，血壓103/60mmHg，血氧飽和度96%。神志朦朧，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，口唇及四肢末梢紫紺，呼吸困難，可聞及痰鳴音。

第一頁，共18頁。病歷報告家屬代訴：患者入院前五年無明顯誘因開始反復(fù)出現(xiàn)咳痰，單聲非刺激性，不劇烈，咳痰，為白色粘稠痰，量中等，能咳出，晨起明顯,氣促，活動后加劇，易在春冬季節(jié)發(fā)作，未正規(guī)診治，癥狀嚴(yán)重時在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，診斷“慢性支氣管炎”，予藥物治療后好轉(zhuǎn)，具體藥物不詳，平時生活能自理.2023/4/7第二頁，共18頁。2023/4/721日下午17時患者被家屬發(fā)現(xiàn)在家臥床不起，呼之不應(yīng)，喉中痰鳴，呼吸困難，痰液無法咳出，伴口唇及面色紫紺，無發(fā)熱、盜汗，無畏冷寒戰(zhàn)，無咳鐵銹色痰及粉紅色泡沫痰，無大小便失禁。呼我院“120”出診接回，在急診科行胸部+顱腦CT檢查后擬“肺部感染”收住我科。入科后予一級護(hù)理，暫禁食，氧療及吸痰護(hù)理，吸出黃色粘稠痰約20毫升，并予留置導(dǎo)尿，記24小時尿量，予抗感染、平喘、止咳化痰治療。查：患者右側(cè)腹股溝區(qū)見一約4×5CM大小包塊?；颊哂?0月21號19:10神志轉(zhuǎn)清楚，氣促好轉(zhuǎn)，口唇、四肢末梢紫紺消失。第三頁，共18頁。病歷報告10月23號13:00患者有訴頭痛，遵醫(yī)囑予顱痛定60mg口服后頭痛緩解。10月25號03:00患者呼吸23次/分，血氧飽和度66%，遵醫(yī)囑予面罩給氧后血氧上升至正常范圍。10月23號10:00體溫37.5攝氏度，10月25號06:00體溫37.9攝氏度。此外心率波動在80-104次/分，血壓90-139/46-66mmhg,呼吸20-23次/分，血氧飽和度89%-99%。2023/4/7第四頁，共18頁。輔助檢查血細(xì)胞分析：WBC8.47×109/L，NE90.7%,HGB109g/L,PLT89×109/L.生化40項：ALB29.4g/L,ALT46U/L,AST77.3U/L,GIU12.79mmol/l,余項正常。BNP:638.76ng/l.肌鈣蛋白0.4ng/ml.血凝六項：PT14.2s,FDP163.1g/L,D-D3.15mg/l.血氣分析：PH7.37，Pco246mmHg,PO2197mmHg.。第五頁，共18頁。輔助檢查胸部+顱腦CT平掃：右肺上中下葉、左肺上下葉支氣管擴(kuò)張伴右肺中下葉炎癥、雙側(cè)少量胸腔積液、雙側(cè)胸膜肥厚粘連、心影增大、主動脈及冠狀動脈硬化。頸動脈血管彩超：雙側(cè)頸動脈及椎動脈硬化伴多發(fā)斑塊形成。心臟彩超：右房右室增大、三尖瓣反流、肺動脈高壓、輕度主動脈瓣反流。心電圖：T波改變。2023/4/7第六頁，共18頁。2023/4/710月25號12:00患者神志清楚，氣促好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，無痰，無畏冷寒戰(zhàn)，患者要求出院予辦理自動出院。

根據(jù)以上病情介紹提出下面九個護(hù)理診斷：第七頁，共18頁。

一、清理呼吸道無效

與支氣管感染導(dǎo)致痰液粘稠不易咳出有關(guān)目標(biāo)：患者在住院期間保持呼吸道通暢，能有效咳出痰液，不再發(fā)生痰窒息。措施：1、備好吸引器，予吸痰，操作中嚴(yán)格無菌操作，吸痰時間不超過15秒，動作輕柔避免損傷呼吸道粘膜。2、觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，遵醫(yī)囑留取痰標(biāo)本送檢。3、遵醫(yī)囑予化痰止咳、抗感染藥物，觀察藥物療效和藥物副作用。

第八頁，共18頁。2023/4/74、指導(dǎo)病人恰當(dāng)?shù)目人约记?，如拍背、有效的咳嗽。拍背時要由下向上，由外向內(nèi)?？人詴r盡量坐直，先緩慢深呼吸后屏住呼吸3-5秒，然后慢慢的由口將氣體呼出，做第二次深呼吸，屏住氣，然后用力的咳出肺深部的痰。5、在心臟能耐受的范圍內(nèi)鼓勵多飲水。6、必要時給以霧化吸入或體位引流。第九頁，共18頁。2023/4/7二、急性意識障礙

與痰窒息導(dǎo)致缺氧有關(guān)目標(biāo)：患者神志轉(zhuǎn)清楚，或意識障礙無進(jìn)一步加重。措施：1、密切觀察神志、瞳孔及生命佂的變化，

予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生并記錄。2、加強(qiáng)巡視，做好交接班。3、保護(hù)病人，防止可能的損傷，病床安裝床欄。4、要求家屬24小時看護(hù)。第十頁，共18頁。2023/4/7三、氣體交換受損

與支氣管擴(kuò)張伴感染有關(guān)目標(biāo)：患者呼吸平順，動脈血氣分析值正常。措施：1、氧氣吸入8l/min，或者面罩給氧。2、密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度。3、監(jiān)測動脈血氣值。4、觀察口唇、四肢、皮膚顏色有無異常。5、給病人取有利呼吸的體位，如：半臥位。第十一頁，共18頁。2023/4/7四、活動無耐力

與疾病導(dǎo)致身體虛弱有關(guān)。目標(biāo)：患者耐力增加，表現(xiàn)為活動時生命佂正常，無氣促、虛弱。措施：1、鼓勵臥床休息，家屬陪護(hù)。2、根據(jù)病人的需要把呼叫鈴、常用的生活用品放在病人易拿到的位置。3、協(xié)助日常生活活動，以減少能量消耗，如：洗漱、更衣、進(jìn)食等。4、在身體虛弱的時候，指導(dǎo)病人床上排便。5、鼓勵病人在身體耐受的范圍內(nèi)要進(jìn)行活動。6、加強(qiáng)巡視。第十二頁，共18頁。2023/4/7五、疼痛

頭痛

與椎基底動脈供血不足有關(guān)。目標(biāo)：患者疼痛減輕或消失。措施：1、觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間。2、遵醫(yī)囑予顱痛定60mg口服，評估止痛效果及觀察可能出現(xiàn)的副作用。3、給病人提供充足的休息時間。4、可以教會病人分散注意力，如與同室病友聊天。第十三頁，共18頁。2023/4/7六、體溫過高

與支氣管擴(kuò)張伴感染有關(guān)。目標(biāo)：患者體溫保持正常。措施：1、密切監(jiān)測體溫，體溫在37.5攝氏度以上，每日測量體溫4次，體溫在38.5攝氏度以上，每四小時測量一次，如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時，應(yīng)重復(fù)測量。2、觀察熱型及伴隨癥狀，以協(xié)助診斷。3、遵醫(yī)囑給以抗生素，觀察藥物療效及副作用。4、保持室內(nèi)空氣新鮮，并注意保暖。第十四頁，共18頁。2023/4/7七、營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量

與進(jìn)食少有關(guān)目標(biāo)：患者體重增加，不低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10%.措施：1、提供干凈的進(jìn)餐環(huán)境，患者進(jìn)餐時不進(jìn)行治療活動，如鋪床。2、鼓勵家屬從家里給病人帶喜歡的食物。3、三餐定時定量。4、遵醫(yī)囑予氨基酸250ml靜滴。第十五頁，共18頁。2023/4/7八、有引流管失效的危險。目標(biāo)：患者住院期間引流管有效引流，未發(fā)生脫落。措施:1、妥善固定，避免受壓、反折、。2、告知患者與家屬不可自行拔出尿管。3、翻身時避免引流管受壓、脫落。4、觀察引流液的量、顏色及性狀。保證有效引流。第十六頁，共18頁。九、知識缺乏

缺乏