急診飽胃病人的麻醉處理

急診飽胃病人的麻醉處理第1頁/共23頁內(nèi)容飽胃的概念常見的飽胃病人及判斷飽胃病人急診麻醉的隱患飽胃病人的麻醉處理神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全身麻醉2第2頁/共23頁一、飽胃的概念及原因飽胃的概念胃內(nèi)殘余有食物、消化液導(dǎo)致飽胃的原因術(shù)前沒有充分的禁食、或消化道排空困難；排空延遲或梗阻；患者病情嚴(yán)重或高齡胃腸道蠕動(dòng)減慢或不蠕動(dòng)，如麻痹性腸梗阻；胃腸道機(jī)械性腸梗阻；胃的位置發(fā)生改變?nèi)纾菏车腊┦中g(shù)后、妊娠后期3第3頁/共23頁二、常見的飽胃病人及判斷常見飽胃病人孕產(chǎn)婦急診外傷患者醉酒患者腦血管意外、急性顱腦損傷、胃腸道疾病患者等判斷依據(jù)患者進(jìn)食進(jìn)飲時(shí)間受傷或發(fā)病時(shí)間疾病特點(diǎn)：例如腸梗阻及腦血管意外患者等4第4頁/共23頁三、飽胃病人急診麻醉的隱患嘔吐誤吸發(fā)生在麻醉的任何階段：麻醉前準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)期、插管及其他操作期、術(shù)中、麻醉恢復(fù)期病人的災(zāi)難：急性呼吸道梗阻、支氣管痙攣、吸入性肺不張、吸入性肺炎、Mendelson綜合征醫(yī)生的災(zāi)難：處理麻煩；效果不佳5第5頁/共23頁四、飽胃病人的急診麻醉處理神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)點(diǎn)：患者意識(shí)清醒，自主的咽喉部反射存在，避免嘔吐物的誤吸缺點(diǎn)：患者往往為外傷入院，情緒激動(dòng)；疼痛等原因不能配合麻醉體位；醉酒的可能；麻醉效果不佳導(dǎo)致不良后果處理原則：適當(dāng)鎮(zhèn)靜后進(jìn)行麻醉；術(shù)中避免鎮(zhèn)靜過深，保證呼之即醒；保證麻醉效果；做好清理呼吸道準(zhǔn)備6第6頁/共23頁椎管內(nèi)麻醉病人特點(diǎn)：下肢外傷、急性闌尾炎、孕產(chǎn)婦等，容易誘發(fā)嘔吐（血容量不足、急性胃腸道反應(yīng)、孕產(chǎn)婦的生理變化特點(diǎn)等）麻醉隱患：椎管內(nèi)麻醉更容易誘發(fā)惡心嘔吐，增加誤吸的危險(xiǎn)7第7頁/共23頁椎管內(nèi)麻醉誘發(fā)惡心嘔吐的原因患者本身因素：容量不足；情緒激動(dòng)、緊張；產(chǎn)婦體位性低血壓；本身飲酒、飽胃或胃腸道急性炎癥；妊高癥麻醉因素：麻醉平面過高導(dǎo)致交感抑制；麻醉引起的低血壓，腦供氧不足手術(shù)因素：腹膜，子宮，腸管及腸系膜，因手術(shù)牽拉刺激內(nèi)臟器官時(shí)，興奮迷走神經(jīng)發(fā)生惡心嘔吐；術(shù)中出血過多，引起容量不足，低血壓8第8頁/共23頁飽胃病人椎管內(nèi)麻醉的處理麻醉前充分心理疏導(dǎo)，消除患者的緊張、焦慮情緒麻醉藥物劑量控制適當(dāng)，避免阻滯平面過高密切監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征，避免血壓過低，必要時(shí)給予麻黃素等血管活性藥合適的液體治療，避免容量不足術(shù)中適當(dāng)鎮(zhèn)靜，深度控制合適手術(shù)操作牽拉反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，溝通外科醫(yī)生，暫停手術(shù)或減緩操作如果發(fā)生嘔吐及時(shí)清理呼吸道，備好全麻9第9頁/共23頁全身麻醉優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中基本沒有誤吸危險(xiǎn)；較好控制血壓、心率等生命體征；麻醉效果完善，消除疼痛刺激、情緒及手術(shù)牽拉等因素影響缺點(diǎn)：麻醉前及誘導(dǎo)期屬于嘔吐誤吸的高風(fēng)險(xiǎn)期；全麻恢復(fù)期也有嘔吐誤吸的風(fēng)險(xiǎn)常見處理方法：麻醉前胃腸減壓；表面麻醉清醒氣管插管；快速順利誘導(dǎo)（RSII）肌松條件下氣管插管；全麻恢復(fù)期管理10第10頁/共23頁飽胃病人全麻前胃腸減壓粗胃管吸引胃內(nèi)容物（適當(dāng)表麻、潤(rùn)滑，動(dòng)作輕柔，避免不良刺激誘發(fā)嘔吐）完善氣道保護(hù)情況下催吐（吸引器，患者意識(shí)清醒、配合，咳嗽反射等健全）11第11頁/共23頁傳統(tǒng)清醒氣管插管會(huì)厭部、咽喉部充分表面麻醉環(huán)甲膜穿刺適當(dāng)鎮(zhèn)靜：傳統(tǒng)藥物（阿片類、氟哌利多、咪唑安定等）；最近藥物（阿片類復(fù)合右美托咪定）優(yōu)點(diǎn)保留患者自主呼吸、意識(shí)發(fā)生嘔吐時(shí)能及時(shí)清理呼吸道，有效避免誤吸缺點(diǎn)操作難度大，表麻欠佳時(shí)更容易引起嘔吐，患者痛苦患者意識(shí)清醒，容易引發(fā)糾紛醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題12第12頁/共23頁快速順序誘導(dǎo)（RSII）肌松條件下氣管插管快速順序誘導(dǎo)，合理肌松給藥，盡量減少面罩正壓給氧誘導(dǎo)與插管間隔期間氣道失去保護(hù)，時(shí)間越短越好患者失去自主呼吸與氣管插管之間時(shí)間間隔越短越好優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)時(shí)間短，面罩正壓通氣時(shí)間短或無正壓通氣，避免增加胃內(nèi)壓肌松條件下插管，減小操作難度及操作時(shí)間麻醉深度足夠，減少刺激，降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)患者無意識(shí)，保護(hù)患者及醫(yī)護(hù)人員13第13頁/共23頁要點(diǎn)誘導(dǎo)藥物的給藥劑量及時(shí)機(jī)把握非常關(guān)鍵，必須有有足夠經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作給藥原則1：先給予一個(gè)睡眠劑量，然后快速給予預(yù)先設(shè)定的劑量給藥原則2：判斷各種藥物起效時(shí)間，不僅給藥要快，藥物銜接也要合理迅速插管操作盡量一次成功，縮短操作時(shí)間常用藥物：丙泊酚；阿片類藥物（舒芬太尼、芬太尼）；羅庫溴銨或琥珀膽堿；咪唑安定14第14頁/共23頁RSII中肌松藥的合理使用去極化肌松藥：琥珀膽堿（司可林）非去極化肌松藥：羅庫溴銨（愛可松）；阿曲庫銨、泮庫溴銨等司可林快速起效的去極化肌松藥RSII推薦劑量：1.5mg/kg副作用：肌肉震顫解決方法：預(yù)先給予1/10ED95劑量的非去極化肌松藥15第15頁/共23頁非去極化肌松藥預(yù)先給量法時(shí)限法預(yù)先給量法最佳預(yù)給劑量：1/10ED95，隨后給予預(yù)先設(shè)定的剩余劑量必須考慮的問題：最佳的預(yù)給肌松藥物；最佳的預(yù)給時(shí)間間隔；最佳的插管劑量以及最佳插管時(shí)機(jī)16第16頁/共23頁限時(shí)法使用單次大劑量非去極化肌松藥的時(shí)間必須在應(yīng)用誘導(dǎo)藥物起效之后（上瞼下垂和手臂軟弱）羅庫溴銨推薦劑量：1.5mg/kg（相當(dāng)于5倍ED50），給藥后60秒插管注意點(diǎn)如無特殊情況，盡量避免面罩正壓通氣（PPV），因肌松藥物給藥與氣管插管之間間隔時(shí)間較短特殊患者如肥胖、小兒、妊娠及心血管疾病患者，專家強(qiáng)烈推薦使用PPV，但是壓力可以控制在15cmH2O以下，不會(huì)引起胃液反流17第17頁/共23頁壓迫環(huán)狀軟骨（CP）Sellick于1961年提出對(duì)環(huán)狀軟骨施加向頸椎的壓力，可以使食管上端閉合，阻止返流液進(jìn)入咽部使用正確的壓力至關(guān)重要，對(duì)于清醒病人，早期推薦使用壓力為4.45kg，后更改為1kg；對(duì)于意識(shí)消失者，壓力增至3kg手法分為單手法，雙手法存在爭(zhēng)議：反對(duì)者認(rèn)為CP會(huì)降低食管下段壓力，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)18第18頁/共23頁19第19頁/共23頁20第20頁/共23頁全麻蘇醒期全麻恢復(fù)期